医学专题急诊抗感染问题及有关指南建议.pptx

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1、急诊抗感染问题 Whats the most important?有关指南建有关指南建议议首都医科大学宣武医院急诊科2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1 1急诊患者死亡病因分析呼吸呼吸/创伤创伤(外科外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1 1一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例1.唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。呼吸呼吸创伤创伤(外科外科)循环循环消化消化中毒中毒猝死猝死自杀自杀死因不祥死因不祥及其他及其他

2、绝大多数绝大多数死于感染死于感染2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2 2呼吸道感染是急诊科常见的感染类型国外学者研究表明：国外学者研究表明：7575的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎(CAP)(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗在急诊科进行初始诊断和治疗1 11.薛晓艳。中华急诊医学杂志。薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第年第12期第期第1118页页-1121页页2.唐锐先等。中国急救医学。唐锐先等。中国急救医学。2007年第年第10期第期第901页页-904页页(N=29637)(N=29637)急诊就诊患者数急诊就诊患者数(人人)一项回顾性分析一项回顾性分析200320

3、03年年1 1月月1 1日日-2006-2006年年1212月月3030日急诊科就诊资料完整的病例的研究，日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括其中包括2963729637例急诊病例及例急诊病例及507507例急诊死亡病例例急诊死亡病例2003年年2005年年2004年年2006年年我国每年因呼吸道感染到急诊科就我国每年因呼吸道感染到急诊科就我国每年因呼吸道感染到急诊科就我国每年因呼吸道感染到急诊科就诊的患者人数逐年增加诊的患者人数逐年增加诊的患者人数逐年增加诊的患者人数逐年增加2 2 2 22021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3 3感染感染-炎症炎症-脓毒症脓毒症比较普遍

4、的定义比较普遍的定义1991 1991 年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对SIRS SIRS 和和和和脓毒症等概念的定义如下脓毒症等概念的定义如下脓毒症等概念的定义如下脓毒症等概念的定义如下:1 1、全身炎症反应综合症、全身炎症反应综合症、全身炎症反应综合症、全身炎症反应综合症:符合以下符合以下符合以下符合以下2 2 个或以上条件个或以上条件个或以上条件个或以上条件,(1)(1)体温体温体温体温 38 38 或或或或 36 90 90 次次次次/min),/mi

5、n),(3)(3)呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 20 20 次次次次/min,/min,或或或或PaCO2 4.3kPa,PaCO2 12 10 12 109 9/L,/L,或或或或4 1010%10%。2 2、脓毒症、脓毒症、脓毒症、脓毒症:感染所致的感染所致的感染所致的感染所致的SIRS SIRS。3 3、严重脓毒症、严重脓毒症、严重脓毒症、严重脓毒症:脓毒症并伴有器官低灌注。脓毒症并伴有器官低灌注。脓毒症并伴有器官低灌注。脓毒症并伴有器官低灌注。4 4、感染性休克、感染性休克、感染性休克、感染性休克:严重脓毒症并伴有低血压严重脓毒症并伴有低血压严重脓毒症并伴有低血压严重脓毒症并伴有低

6、血压(收缩压收缩压收缩压收缩压 90mmHg)90mmHg)或比基础值降低或比基础值降低或比基础值降低或比基础值降低40mmHg40mmHg。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4 42008严重脓毒症和感染性休克治疗指南严重脓毒症和感染性休克治疗指南有关概念和定义l l脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症定义为感染和感染引起的全身炎症反应定义为感染和感染引起的全身炎症反应定义为感染和感染引起的全身炎症反应定义为感染和感染引起的全身炎症反应l l严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症定义为合并器官功能不全和组织低灌定义为合并器官功能不全和组织低灌定义为合并器官功能不全和组织低灌定义为合并

7、器官功能不全和组织低灌注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能不全的界定有所不同。不全的界定有所不同。不全的界定有所不同。不全的界定有所不同。l l脓毒症所致的低血压脓毒症所致的低血压脓毒症所致的低血压脓毒症所致的低血压定义为除外其他原因所致的定义为除外其他原因所致的定义为除外其他原因所致的定义为除外其他原因所致的血压下降时，收缩压（血压下降时，收缩压（血压下降时，收缩压（血压下降时，收缩压（SBPSBP）90mmHg90mmHg或平均或平均或平均或平均动脉压（动脉压

8、（动脉压（动脉压（MAPMAP）70mmHg70mmHg或或或或SBPSBP下降下降下降下降40mmHg40mmHg或比正常值下降或比正常值下降或比正常值下降或比正常值下降2 2个标准差。个标准差。个标准差。个标准差。l l脓毒症休克（感染性休克）脓毒症休克（感染性休克）脓毒症休克（感染性休克）脓毒症休克（感染性休克）定义为液体复苏不能定义为液体复苏不能定义为液体复苏不能定义为液体复苏不能纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。为脓毒症

9、休克、高乳酸血症或少尿。为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一5 5早期目标治疗 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，液体复苏，6 6小时内达到复苏目标：小时内达到复苏目标：l l对低血压或血乳酸浓度对低血压或血乳酸浓度4mmol/L4mmol/L的患者立即进行的患者立即进行复苏；不要延迟到进入复苏；不要延迟到进入ICUICU以后以后l l中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）8-12mmHg8-12mmHgl l在机械通气或持续的通气顺应性下降时推荐在机械通气或持续

10、的通气顺应性下降时推荐CVPCVP达达更高目标值更高目标值-12-15mmHg-12-15mmHg l l平均动脉压平均动脉压65mmHg;65mmHg;l l尿量尿量0.5ml/kgh;0.5ml/kgh;l l中心静脉中心静脉(上腔静脉上腔静脉)血氧饱和度血氧饱和度(ScVO(ScVO2 2或或SVOSVO2 2)0.70)0.70；混合静脉血氧饱和度；混合静脉血氧饱和度0.650.652021/7/19 2021/7/19 星期一星期一6 6早期目标治疗u若液体复苏后CVP达到8-12mmHg，而ScVO2或SVO2 仍未达标：输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上;（和/或）输注多

11、巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg.min)以达到上述复苏目标 (2,C2,C)2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一7 7早期目标治疗2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一8 8Early Goal-Directed Therapy for Septic Shockl l随机化，非盲法临床对随机化，非盲法临床对照试验；照试验；l l早期目标治疗（早期目标治疗（EGTEGT）与传统治疗方法（与传统治疗方法（traditionaltraditional）对比；）对比；l l 感染性休克，对液体治感染性休克，对液体治疗无反应（疗无反应（20mL/kg 20mL/kg cr

12、ystalloidscrystalloids）或血乳酸）或血乳酸 4 mmol/L4 mmol/Ll lStandardStandardl lCVP CVP 8-12 mm Hg8-12 mm Hgl lVasopressors for SBP Vasopressors for SBP 90 mm Hg90 mm Hgl lMaintain UOP Maintain UOP 0.5 mL/kg/hr0.5 mL/kg/hrl lMAP MAP 65 mm Hg65 mm Hgl lGoal-directedGoal-directedl lAbove,Above,plusplusl lPatie

13、nts monitored with CVP Patients monitored with CVP and SVOand SVO2 2 l lIf SVOIf SVO2 2 70%70%l lRBCs until Hct RBCs until Hct 30%30%l lIf SVOIf SVO2 2 still 70%,add still 70%,add dobutamine to dose of 20 dobutamine to dose of 20 g/kg/ming/kg/minRivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77.2021/7/19

14、 2021/7/19 星期一星期一9 9EGT Pts Received More Fluids,RBCs and DobutamineRivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77.PressorsFluids in mLFirst 6 hours0100060002000300040005000Patients Receiving Treatment(%)2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1010Early Goal-Directed Therapy for Septic Shock l lEGT*in patients EGT*

15、in patients with severe sepsis with severe sepsis produced the produced the following:following:l l42%42%in relative risk of in relative risk of in-hospital and in-hospital and 28-day mortality 28-day mortality(P=0.009,P=0.01)(P=0.009,P=0.01)l l33%33%in relative risk of in relative risk of death at

16、60 days death at 60 days(P=0.03)(P=0.03)l lNNT to prevent 1 NNT to prevent 1 event(death)=6-8event(death)=6-8*Aggressive resuscitation begun in emergency department.Rivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77.Mortality(%)2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1111病源学诊断uu在不明显延误抗生素治疗前提下，在使用抗生素前获取适宜的培养标本（1,C1,C）获取

17、两个或两个以上的血标本，一个或一个以上经皮穿刺的血标本，各留置超过48h的血管内置管处的一个血标本 临床提示的其他部位的标本uu保证安全的情况下，尽早行影像学检查明确感染灶（1,C）2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1212病原学诊断检查方法的选择(CAP指南)l l门诊患者可以不进行病原学检查;l l住院患者根据临床特点可有选择的进行检查;l l项目包括治疗前血培养、痰涂片和痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原等检测;l l重症肺炎患者至少要进行血培养、痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原检测;l l气管插管患者应行气管内抽吸物培养。2021/7/19 2021/7/1

18、9 星期一星期一1313抗生素治疗一旦确诊为严重脓毒症（一旦确诊为严重脓毒症（一旦确诊为严重脓毒症（一旦确诊为严重脓毒症（1D1D1D1D）或脓毒症休克（）或脓毒症休克（）或脓毒症休克（）或脓毒症休克（1B1B1B1B），在），在），在），在1 1 1 1小时内尽早静脉使用抗生素治疗小时内尽早静脉使用抗生素治疗小时内尽早静脉使用抗生素治疗小时内尽早静脉使用抗生素治疗广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌/真菌病原体有效、真菌病原体有效、真菌病原体有效、真菌病原体有效、能很好渗透至预测感染部位（能很好渗透至

19、预测感染部位（能很好渗透至预测感染部位（能很好渗透至预测感染部位（1B1B1B1B）每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（1C1C1C1C）对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（2D2D2D2D）对中性粒细胞减少

20、症者考虑经验性的联合治疗（对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（2D2D2D2D）联合治疗不超过联合治疗不超过联合治疗不超过联合治疗不超过3-53-53-53-5天，根据敏感性再延长（天，根据敏感性再延长（天，根据敏感性再延长（天，根据敏感性再延长（2D2D2D2D）疗程一般为疗程一般为疗程一般为疗程一般为7-107-107-107-10天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷者，可适当延长（

21、除或免疫缺陷者，可适当延长（除或免疫缺陷者，可适当延长（除或免疫缺陷者，可适当延长（1D1D1D1D）如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（1D1D1D1D）2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1414感染源的鉴定与控制 对特殊解剖部位的感染应该尽快做出诊断（对特殊解剖部位的感染应该尽快做出诊断（1C1C1C1C）；）；并在发病并在发病6 6小时内完成（小时内完成（1D1D1D1D）正式评估患者的感染灶，以采取控制感染源的措施正式评估患者的感染灶，以采取控制感染源的

22、措施（如：脓肿引流术和组织清创术等）（如：脓肿引流术和组织清创术等）（1C1C1C1C）在早期复苏成功后尽快实施控制感染源的措施（在早期复苏成功后尽快实施控制感染源的措施（1C1C1C1C）（感染性胰腺坏死除外，外科干预最好暂缓）（）（感染性胰腺坏死除外，外科干预最好暂缓）（2B2B2B2B）采取最有效、生理损伤最小的感染源控制措施（采取最有效、生理损伤最小的感染源控制措施（1D1D1D1D）移除有潜在感染可能性的血管内器具（移除有潜在感染可能性的血管内器具（1C1C1C1C）2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1515液体治疗 用胶体液或晶体液进行液体复苏（1B）CVP至少达

23、到8 mmHg（机械通气患者需达到12 mmHg）（1C）采用液体冲击疗法改善血流动力学（1D）开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300500ml胶体液。对脓毒症导致的组织低灌注，须给予更快更大剂量的液体治疗（1D）在只有心脏充盈压增加而血流动力学无改善时，应降低补液速度（1D）2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1616升压药的应用 维持维持MAP65mmHgMAP65mmHg（1C1C）首选去甲肾上腺素或多巴胺经中心静脉给药升压首选去甲肾上腺素或多巴胺经中心静脉给药升压（1C1C）肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不是脓毒肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不是脓毒症

24、休克的首选升压药（症休克的首选升压药（2C2C）。）。0.03U/ml0.03U/ml的抗利尿的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果等同效果等同 如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，肾上腺素如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，肾上腺素可作为脓毒症休克首选升压药（可作为脓毒症休克首选升压药（2B2B）不使用小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（不使用小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A1A）如果条件允许，尽快为需要升压者建立动脉通路如果条件允许，尽快为需要升压者建立动脉通路（1D1D）2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1717正性肌力

25、药 心脏充盈压升高而心输出量降低提示心肌功能障碍时，静脉滴注多巴酚丁胺（1C）不要将心指数提升至超高水平（1B）2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1818糖皮质激素的应用 液体复苏和升压药疗效差的成人脓毒症休克可静液体复苏和升压药疗效差的成人脓毒症休克可静脉给予氢化可的松（脉给予氢化可的松（2C2C）对须接受糖皮质激素治疗的成人脓毒症患者亚群对须接受糖皮质激素治疗的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行的鉴别，不建议行ACTHACTH兴奋试验（兴奋试验（2B2B）氢化可的松优先于地塞米松（氢化可的松优先于地塞米松（2B2B）如氢化可的松的替代制剂无显著盐皮质激素活性，如氢化可的松

26、的替代制剂无显著盐皮质激素活性，可加用氟可的松（每日口服可加用氟可的松（每日口服50g50g）。如已用氢化）。如已用氢化可的松，则氟可的松可任意选择（可的松，则氟可的松可任意选择（2C2C）每日剂量每日剂量300mg300mg氢化可的松当量（氢化可的松当量（1A1A）对于无休克的脓毒症患者，不使用激素，除非有对于无休克的脓毒症患者，不使用激素，除非有因内分泌或糖皮质激素治疗的需要（因内分泌或糖皮质激素治疗的需要（1D1D）2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1919血液制品的应用 血红蛋白血红蛋白7.07.0/dL/dL（7070/L/L）时输注红细胞，使血红）时输注红细胞，使

27、血红蛋白维持在蛋白维持在7.07.09.09.0/dL/dL（70709090/L/L）(1B)(1B)。在某些。在某些情况下如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心情况下如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，血红蛋白应达更高值脏病或乳酸酸中毒，血红蛋白应达更高值 不使用促红细胞生成素治疗脓毒症所致贫血，但有其它不使用促红细胞生成素治疗脓毒症所致贫血，但有其它可接受原因时可以使用（可接受原因时可以使用（1B1B）不使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常，除非有临床不使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常，除非有临床出血或准备进行有创操作（出血或准备进行有创操作（2D2D）不

28、使用抗凝血酶治疗（不使用抗凝血酶治疗（1B1B）以下情况时考虑输注血小板以下情况时考虑输注血小板血小板计数血小板计数5000/5000/3 3(510(5109 9/L)/L)时，无论是否有出血时，无论是否有出血血小板计数在血小板计数在5000500030000/30000/3(53(5301030109 9/L)/L)，且有明显出，且有明显出血风险时血风险时当需要手术或有创操作时，血小板数应稍高至当需要手术或有创操作时，血小板数应稍高至5000/5000/3 3(5010(50109 9/L)/L)（2D2D）2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2020感染所致急性肺损伤(A

29、LI)和(或)ARDS的机械通气 将将ALI/ARDSALI/ARDS患者机械通气潮气量设定为患者机械通气潮气量设定为6 6l/l/预预测体重测体重(1B)(1B)将最初平台压高限设置为将最初平台压高限设置为30cmH2O30cmH2O，在评估平台，在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性（压时应考虑患者的胸廓顺应性（1C1C）为降低平台压和潮气量，允许为降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDSALI/ARDS患者存在高患者存在高碳酸血症（碳酸血症（1C1C）设定设定PEEPPEEP以防止呼气末肺泡萎陷（以防止呼气末肺泡萎陷（1C1C）对使用高吸氧含量（对使用高吸氧含量（FiO2FiO2）和平台压

30、的）和平台压的ARDSARDS患者，患者，可能引起肺损伤，如改变体位无过高风险，可采取可能引起肺损伤，如改变体位无过高风险，可采取俯卧位（俯卧位（2C2C）如无禁忌，机械通气患者应保持半卧位（床头抬高）如无禁忌，机械通气患者应保持半卧位（床头抬高），床头抬高，床头抬高3045(1B)3045(1B)2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2121感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气 对于少数仅有轻度对于少数仅有轻度型呼吸衰竭的型呼吸衰竭的ALI/ARDSALI/ARDS患者可使用无创患者可使用无创通气。患者需血液动力学稳定、较安静且易唤醒、能自主咳通气。患者需血液

31、动力学稳定、较安静且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复（痰和保护气道、主观期望早日康复（2B2B）制定一套适当的撤机计划，并且应常规进行自主呼吸试验评制定一套适当的撤机计划，并且应常规进行自主呼吸试验评估患者通气能力（估患者通气能力（1A1A）选择较低的压力支持和选择较低的压力支持和5cmH5cmH2 2O O持续呼吸道正压或管进行自持续呼吸道正压或管进行自主呼吸试验主呼吸试验 在自主呼吸试验前患者应符合以下标准：可唤醒；血流动力在自主呼吸试验前患者应符合以下标准：可唤醒；血流动力学稳定学稳定(不用升压药不用升压药)；无新的潜在的严重疾患；只需要低通；无新的潜在的严重疾患；只需要低

32、通气量和低气量和低PEEPPEEP；面罩或鼻导管给氧就可满足吸氧浓度；面罩或鼻导管给氧就可满足吸氧浓度 对对ALI/ARDSALI/ARDS患者，不常规应用肺动脉导管（患者，不常规应用肺动脉导管（1A1A）对明确对明确ALIALI但无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略但无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略（1C1C）2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2222控制血糖 对进入ICU后病情初步稳定的严重脓毒症患者，静脉使用胰岛素控制血糖（1B）用有效方案调整胰岛素剂量，控制血糖4 mmol/L(36mg/dl):4 mmol/L(36mg/dl):l l给予初始液体复苏给

33、予初始液体复苏 晶体液晶体液 20 ml/kg (20 ml/kg (或相应当量的胶体或相应当量的胶体液液)l l对初始液体复苏无反应的低血压，用升压药维持平均动脉对初始液体复苏无反应的低血压，用升压药维持平均动脉压压(MAP)(MAP)65 mm Hg65 mm Hgl l如果诊断感染性休克和如果诊断感染性休克和/或血乳酸或血乳酸 4 mmol/L 4 mmol/L：l l达到中心静脉压达到中心静脉压(CVP)8 mm Hg(CVP)8 mm Hgl l达到中心静脉血氧饱和度达到中心静脉血氧饱和度(ScvO(ScvO2 2)70%70%（或者（或者混合静脉血混合静脉血氧饱和度氧饱和度(SvO

34、2)(SvO2)达到达到 65%.65%.2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3030脓毒症的集束化处理Sepsis Management Bundlel l对于感染性休克，使用低剂量肾上腺皮质激素l l控制血糖，使之达到或高于正常低限；但应150mg/dl(8.3 mmol/L)l l机械通气患者，保持吸气平台压30cmH2O 2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3131PAC-Guided Treatment Protocol2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3232降低脓毒症病死率的证据l l激活的蛋白激活的蛋白C 31%vs 25%(-

35、6%)l lBernard et al.NEJM 2001;344:699-709Bernard et al.NEJM 2001;344:699-709l l早期目标治疗早期目标治疗 47%vs 30%(-17%)l lRiver et al.NEJM 2001;345:1368-73River et al.NEJM 2001;345:1368-73l l氢化可的松氢化可的松 63%vs 53%(-10%)l lAnnane et al.JAMA 2002;288:862-871Annane et al.JAMA 2002;288:862-871l l适当的抗生素治疗适当的抗生素治疗 63%v

36、s 31%(-32%)l lValles J et al.Chest 2003;123:1615-1624Valles J et al.Chest 2003;123:1615-16242021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3333CAP治疗地点的选择l l主要根据主要根据CAPCAP严重程度决定治疗地点严重程度决定治疗地点l l急诊就诊的急诊就诊的CAPCAP多数较严重，尤其老年患者；多数较严重，尤其老年患者；l l有相当比例的有相当比例的CAPCAP患者在入院患者在入院242448 h48 h后需要转入后需要转入ICUICU治疗治疗,与直接进入与直接进入ICUICU的患者相比的

37、患者相比,这部分患者的病死这部分患者的病死率更高；率更高；l l采用采用CAPCAP预后评估指标可帮助确定患者是否需要住院预后评估指标可帮助确定患者是否需要住院或或ICU,ICU,如如PSIPSI评分或评分或CURB-65CURB-65分级。分级。l lCURB-65CURB-65评分评分0 01 1分者门诊治疗分者门诊治疗,2,2分者应住院治疗分者应住院治疗,3 35 5分者常需分者常需ICUICU治疗。治疗。l lPSIPSI分级分级:级者门诊治疗级者门诊治疗,级可留观或短期级可留观或短期住院住院,级者住院治疗级者住院治疗;患者服药能力欠缺、无患者服药能力欠缺、无门诊治疗条件者需住院治疗。

38、门诊治疗条件者需住院治疗。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3434直接进入ICU治疗的标准符合下列1项主要标准或3项次要标准l主要标准主要标准主要标准主要标准:l l脓毒性休克需使用血管加压药者、脓毒性休克需使用血管加压药者、l l急性呼吸衰竭需气管插管机械通气者急性呼吸衰竭需气管插管机械通气者;l次要标准次要标准次要标准次要标准:l lR30R30次次/min/min、l l氧合指数氧合指数250250、l l多肺叶受累、多肺叶受累、l l昏迷、昏迷、l l氮质血症氮质血症(BNU20 mmol/L)(BNU20 mmol/L)、l l白细胞减少白细胞减少(WBC410(

39、WBC4109 9/L)/L)、l l血小板减少血小板减少(PLT10010(PLT100109 9/L)/L)、l l深部体温深部体温3636、l l低血压需液体复苏。低血压需液体复苏。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3535急诊ICU老年患者的评分标准l l全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(SIRS)(SIRS)的标准对于评估危重症、的标准对于评估危重症、ICUICU感染患者等感染患者等的预后是一个简单而有效的预测指标的预后是一个简单而有效的预测指标l l急性生理与慢性健康状况评分急性生理与慢性健康状况评分(APACHE(APACHE)对急诊对急诊ICUICU老年下

40、呼吸道老年下呼吸道感染患者的预后评估有价值感染患者的预后评估有价值两组患者各项均值的比较两组患者各项均值的比较两组患者各项均值的比较两组患者各项均值的比较(s)(s)组别组别年龄年龄(岁岁)SIRSSIRS评分评分(分分)APACHEAPACHE(分分)死亡组死亡组(n=36)(n=36)77.946.7677.946.762.830.652.830.6538.0812.0738.0812.07存活组存活组(n=65)(n=65)71.7110.0271.7110.021.850.891.850.8927.5011.3627.5011.36P P值值0.0010.0010.0000.0000.

41、0000.0009.李俊芬等李俊芬等.中国急救医学中国急救医学.2007;27(7)599-6002021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3636Curb-65 评分评分临床项目临床项目积分积分意识模糊意识模糊1 1尿素氮尿素氮7mmol/L7mmol/L1 1呼吸频率呼吸频率3030次次/分分1 1 收缩压收缩压 90 mmHg90 mmHg或舒张压或舒张压 60 mmHg60 mmHg1 1年龄年龄65651 1总分总分5 5死亡率死亡率0 00.7%0.7%1 13.2%3.2%2 213.0%13.0%3 317.0%17.0%4 441.5%41.5%5 557.0%57

42、.0%2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3737标准标准CPIS评分评分项目项目项目项目0 0分分分分1 1分分分分2 2分分分分(或或或或+1+1分分分分)体温体温体温体温()36.536.538.438.438.5-38.938.5-38.939.0 39.0 或或36.036.0外周血白细胞外周血白细胞外周血白细胞外周血白细胞(/mm/mm3 3)400040001100011000 4000 1100011000 40001100011000且晚幼粒细胞且晚幼粒细胞50%50%气道分泌物气道分泌物气道分泌物气道分泌物无痰无痰非脓性分泌物非脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物

43、氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)(PaO2/FiO2)240 240 或或ARDSARDS成立成立240 240 且且ARDSARDS诊断不诊断不成立成立胸部胸部胸部胸部X X线线线线无浸润无浸润弥漫弥漫(散在散在)局部浸润局部浸润微生物学培养微生物学培养微生物学培养微生物学培养致病菌极少或致病菌极少或少量生长或无生长少量生长或无生长培养致病菌中到培养致病菌中到多量生长多量生长革兰染色与培养结果革兰染色与培养结果相同相同(+1(+1分分)2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3838组织氧合指标参数参数参数参数 公式公式公式公式 正常值正常值正常值正常值Ca

44、OCaO2 2 13.413.4（HbSaOHbSaO2 2)+(0.003PaCO)+(0.003PaCO2 2)1.97ml/100ml)1.97ml/100mlDODO2 2 Q1.34Hb SaOQ1.34Hb SaO2 2 10 520-570ml/min.m10 520-570ml/min.m2 2VOVO2 2 Q1.34Hb(SaOQ1.34Hb(SaO2 2-SvO-SvO2 2)110-160ml/min.m)110-160ml/min.m2 2OO2 2ERER VOVO2 2/DO/DO2 2=(SaO=(SaO2 2-SvO-SvO2 2)/SaO)/SaO2 210

45、0%20%-30%100%20%-30%DO DO2 2动脉血氧输送量动脉血氧输送量动脉血氧输送量动脉血氧输送量 ；VO VO2 2氧消耗量；氧消耗量；氧消耗量；氧消耗量；O O2 2ER ER 氧摄取比率氧摄取比率氧摄取比率氧摄取比率 SvO SvO2 2 为混合静脉血氧饱和度为混合静脉血氧饱和度为混合静脉血氧饱和度为混合静脉血氧饱和度；SaOSaO2 2动脉血氧饱和度；动脉血氧饱和度；动脉血氧饱和度；动脉血氧饱和度；Q Q 心排血量心排血量心排血量心排血量 2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3939CAP初始治疗后评价l l初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价；

46、l l有效治疗反应首先表现为体温下降、呼吸道症状改善；l l白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟；l l凡症状明显改善，不一定考虑病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗；l l症状显著改善后，可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂；2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4040CAP初始治疗后评价l l7272小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下：其常见病因和处理如下：1 1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎

47、调整抗感染药物并重复病原学检查。果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。2 2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、病毒）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用相应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。3 3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），

48、应进一步检查和确认，进行相应的处理。免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应的处理。4 4）CAPCAP诊断有误时，应重新核实诊断有误时，应重新核实CAPCAP的诊断，明确是否为非的诊断，明确是否为非感染性疾病。感染性疾病。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4141社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会病原学诊断方法的选择：病原学诊断方法的选择：病原学诊断方法的选择：病原学诊断方法的选择：(1)(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治

49、疗无效时才需进行病原学检查。初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)(2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。(3)(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAPCAP患者：患者：经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物物1

50、1次以上仍无效时；次以上仍无效时；怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；法明确致病原时；免疫抑制宿主罹患免疫抑制宿主罹患CAPCAP经抗菌药物治疗无效时；经抗菌药物治疗无效时；需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4242社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会l l住院治疗标准：住院治疗标准：住院治疗标准：住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条