齐鲁医学外科补液注意问题.pptx

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1、外科补液注意的一些问题惠州市中心人民医院肛肠外科惠州市中心人民医院肛肠外科 杨家君杨家君1 12021/7/27 2021/7/27 星期二星期二如何实施肠外营养支持n n补什么？n n怎么补？n n何时开始？n n术前、术后一样吗？2 22021/7/27 2021/7/27 星期二星期二补什么？六大营养素六大营养素n n水水水水n n碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物 葡萄糖等葡萄糖等葡萄糖等葡萄糖等n n氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸n n脂肪脂肪脂肪脂肪n n维生素维生素维生素维生素 水溶性水溶性水溶性水溶性 脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性n n矿物质矿物质矿物质矿物质电解质电解质电解质电解

2、质n n 微量元素微量元素微量元素微量元素n n 超微量元素超微量元素超微量元素超微量元素3 32021/7/27 2021/7/27 星期二星期二液体：水2424小时补液量小时补液量 生理需要量（生理需要量（成人成人30ml/kg30ml/kg）+额外损失量（胃肠液、发热、气管切开）额外损失量（胃肠液、发热、气管切开）+已丧失量已丧失量*1/21/24 42021/7/27 2021/7/27 星期二星期二术后补液量的注意问题n n术后72小时内 负平衡状态 补液量适当增大，维持血容量，维持血压；补液量适当增大，维持血容量，维持血压；过多补液，增加组织水肿，适当使用升压药；过多补液，增加组织

3、水肿，适当使用升压药；适当使用胶体，提高渗透压，减轻水肿适当使用胶体，提高渗透压，减轻水肿术后72小时后 正平衡状态 适当减少补液适当减少补液5 52021/7/27 2021/7/27 星期二星期二葡萄糖的用量及注意问题 提供总热卡提供总热卡50%-60%50%-60%；应激状态下，碳水化合物；应激状态下，碳水化合物的摄取应占总热量的的摄取应占总热量的30%-40%30%-40%；肿瘤、肿瘤、COPDCOPD、糖尿病等特定病理生理状态下碳水、糖尿病等特定病理生理状态下碳水化合物的不宜超过总热量的化合物的不宜超过总热量的30%30%。至少每天至少每天100g100g以预防酮症，以不少于以预防酮

4、症，以不少于2g/kg/d2g/kg/d为为好。好。6 62021/7/27 2021/7/27 星期二星期二糖糖/胰岛素的比例胰岛素的比例n n短时间适度高血糖（短时间适度高血糖（8.9-11.1mmol/L）可有效避免低血糖并发症）可有效避免低血糖并发症，利大于弊；如果疾病短期内无法得到有，利大于弊；如果疾病短期内无法得到有效控制，将血糖控制在（效控制，将血糖控制在（6.1-8.9mmol/L)范围较为合适。以减少高血范围较为合适。以减少高血糖所致的各类并发症，改善预后。糖所致的各类并发症，改善预后。n n非糖尿病患者：按非糖尿病患者：按1u胰岛素胰岛素:5g葡萄糖。葡萄糖。7 72021

5、/7/27 2021/7/27 星期二星期二蛋白质n n正常成人基础需要量正常成人基础需要量正常成人基础需要量正常成人基础需要量为为为为 0.8-1.0g(0.15g0.8-1.0g(0.15g氮氮氮氮)/kg)/kg d d。外科病人较为安全的摄入量应为。外科病人较为安全的摄入量应为。外科病人较为安全的摄入量应为。外科病人较为安全的摄入量应为1.5-1.5-2g/kgd2g/kgd。n n由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，摄入由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，摄入由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，摄入由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，摄入的蛋白质不可能全部被利用，故成人每日需

6、要量的蛋白质不可能全部被利用，故成人每日需要量的蛋白质不可能全部被利用，故成人每日需要量的蛋白质不可能全部被利用，故成人每日需要量为为为为60-80g60-80g蛋白质。蛋白质。蛋白质。蛋白质。8 82021/7/27 2021/7/27 星期二星期二谷氨酰胺谷氨酰胺谷谷谷谷氨氨氨氨酰酰酰酰胺胺胺胺是是是是肠肠肠肠道道道道粘粘粘粘膜膜膜膜重重重重要要要要的的的的能能能能源源源源物物物物质质质质，是是是是重重重重要要要要的肠道免疫调节物质的肠道免疫调节物质的肠道免疫调节物质的肠道免疫调节物质提提提提倡倡倡倡静静静静脉脉脉脉补补补补充充充充，则则则则可可可可保保保保护护护护粘粘粘粘膜膜膜膜及及及及

7、淋淋淋淋巴巴巴巴组组组组织织织织，维维维维持持持持肠肠肠肠道道道道内内内内分分分分泌泌泌泌型型型型IgAIgA水水水水平平平平，防防防防止止止止或或或或减减减减少少少少细细细细菌菌菌菌移移移移位位位位9 92021/7/27 2021/7/27 星期二星期二脂肪能量和必需脂肪酸来源能量和必需脂肪酸来源能量和必需脂肪酸来源能量和必需脂肪酸来源一般情况下，占总热量一般情况下，占总热量一般情况下，占总热量一般情况下，占总热量20%20%20%20%35%35%35%35%（1 1 1 1克克克克/千克千克千克千克/天），亚油酸天），亚油酸天），亚油酸天），亚油酸2-72-72-72-7克克克克/天天

8、天天在一些特殊疾病治疗中，在一些特殊疾病治疗中，在一些特殊疾病治疗中，在一些特殊疾病治疗中，45%45%45%45%以上的热卡由脂肪提供可能有益于以上的热卡由脂肪提供可能有益于以上的热卡由脂肪提供可能有益于以上的热卡由脂肪提供可能有益于 -控制血糖（糖尿病）控制血糖（糖尿病）控制血糖（糖尿病）控制血糖（糖尿病）-减少减少减少减少COCOCOCO2 2 2 2 产生（产生（产生（产生（COPDCOPDCOPDCOPD）静脉输注的最大推荐量为：静脉输注的最大推荐量为：静脉输注的最大推荐量为：静脉输注的最大推荐量为：1.0 1.0 1.0 1.0 1.5g/kg/d1.5g/kg/d1.5g/kg/

9、d1.5g/kg/d肿瘤患者推荐能量供应：葡萄糖：脂肪肿瘤患者推荐能量供应：葡萄糖：脂肪=1:1=1:1 10102021/7/27 2021/7/27 星期二星期二脂溶性维生素脂溶性维生素脂溶性维生素脂溶性维生素维生素维生素维生素维生素A A A A 维生素维生素维生素维生素E E E E维生素维生素维生素维生素D D D D维生素维生素维生素维生素K K K K水溶性维生素水溶性维生素水溶性维生素水溶性维生素叶酸叶酸叶酸叶酸硫胺素硫胺素硫胺素硫胺素泛酸泛酸泛酸泛酸维生素维生素维生素维生素B B B B6 6 6 6生物素生物素生物素生物素 维生素维生素维生素维生素B B B B121212

10、12烟酸烟酸烟酸烟酸维生素维生素维生素维生素C C C C核黄素核黄素核黄素核黄素 维生素维生素 维生素维生素A A伤口愈合及组织修复伤口愈合及组织修复维生素维生素C C 胶原合成，伤口愈合胶原合成，伤口愈合B B族维生素族维生素代谢，碳水化合物的利用代谢，碳水化合物的利用维生素维生素B6B6蛋白质合成的必要成分蛋白质合成的必要成分叶酸，铁，维生素叶酸，铁，维生素B12B12红细胞生成及更新的必要成分红细胞生成及更新的必要成分维生素维生素E E抗氧化抗氧化11112021/7/27 2021/7/27 星期二星期二热量需求25-30kcal/kg/d 碳水化合物碳水化合物 4 kcal/g 脂

11、肪脂肪 9 kcal/g 蛋白质（不供能）蛋白质（不供能）4 kcal/g12122021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 生理情况下生理情况下 创伤应激条件下创伤应激条件下脂肪脂肪25%25%蛋白质蛋白质15%15%碳水化合物碳水化合物60%60%脂肪脂肪30%30%蛋白质蛋白质25%25%碳水化合物碳水化合物45%45%应激条件下，总热卡需要量增加，三大能源物质比例发生变化。应激条件下，总热卡需要量增加，三大能源物质比例发生变化。13132021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n当存在营养不良时，术前营养支持宜适当高热卡营养支持，一般不超过14天；n n术后宜适

12、当低热卡营养支持。14142021/7/27 2021/7/27 星期二星期二低热卡营养支持的特点低热卡营养支持的特点n n减轻机体代谢负担，减少代谢并发症n n减少蛋白质分解n n早期进行（术后24 48h内开始）n n应用时间不应超过5 10天15152021/7/27 2021/7/27 星期二星期二低热卡营养支持的方法低热卡营养支持的方法n n碳水化合物 200g/d减少或避免糖异生减少或避免糖异生过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增加肺负担增加肺负担n n氨基酸 1.21.5g/kg.d16162021/7/27 2021/7/27 星期

13、二星期二术后何时开始用营养支持n n术后第一天n n手术24小时内不宜进行17172021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 OxygenOxygenconsumptionconsumption Time(d)Time(d)Trauma(surgery)Trauma(surgery)EbbEbbFlowFlowRecoveryRecoveryNecrobiosis and deathNecrobiosis and death0 01 12 23 34 4Cuthbertson DP,Post-shock metabolic response.Lancet 1942Cuthbertso

14、n DP,Post-shock metabolic response.Lancet 1942创伤反应创伤反应18182021/7/27 2021/7/27 星期二星期二退潮期n n以低分解代谢、低合成代谢、低血容量为以低分解代谢、低合成代谢、低血容量为特征，持续时间大约特征，持续时间大约12-24h12-24h。此期的核心工作是维持生命体征稳定，是复苏，而不是营养支持。此期的核心工作是维持生命体征稳定，是复苏，而不是营养支持。此期的核心工作是维持生命体征稳定，是复苏，而不是营养支持。此期的核心工作是维持生命体征稳定，是复苏，而不是营养支持。19192021/7/27 2021/7/27 星期二

15、星期二涨潮期涨潮期涨潮期涨潮期特征为高合成代谢与高分解代谢并存，分解代谢特征为高合成代谢与高分解代谢并存，分解代谢特征为高合成代谢与高分解代谢并存，分解代谢特征为高合成代谢与高分解代谢并存，分解代谢 合成代谢。合成代谢。合成代谢。合成代谢。持续时间大约持续时间大约持续时间大约持续时间大约3-5d3-5d3-5d3-5d。此时发挥作用最大的三个分解代谢激素为儿茶酚胺、糖皮质激此时发挥作用最大的三个分解代谢激素为儿茶酚胺、糖皮质激此时发挥作用最大的三个分解代谢激素为儿茶酚胺、糖皮质激此时发挥作用最大的三个分解代谢激素为儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素，他们分泌急剧增加，炎症介质大量释放，引素、胰高

16、血糖素，他们分泌急剧增加，炎症介质大量释放，引素、胰高血糖素，他们分泌急剧增加，炎症介质大量释放，引素、胰高血糖素，他们分泌急剧增加，炎症介质大量释放，引起机体一系列代谢性改变。起机体一系列代谢性改变。起机体一系列代谢性改变。起机体一系列代谢性改变。临床上表现为临床上表现为临床上表现为临床上表现为“六高一低六高一低六高一低六高一低”，即体温，即体温，即体温，即体温、心率、心率、心率、心率、呼吸、呼吸、呼吸、呼吸、代、代、代、代谢谢谢谢、血糖、血糖、血糖、血糖、白细胞、白细胞、白细胞、白细胞、体重、体重、体重、体重。开始营养支持开始营养支持开始营养支持开始营养支持20202021/7/27 20

17、21/7/27 星期二星期二途径途径途径途径肠外肠外肠外肠外+肠内肠内肠内肠内 PPN+PENPPN+PENPPN+PENPPN+PEN配方配方配方配方四高一低：四高一低：四高一低：四高一低：高热卡（适度）、高脂肪、高蛋白质、高热卡（适度）、高脂肪、高蛋白质、高热卡（适度）、高脂肪、高蛋白质、高热卡（适度）、高脂肪、高蛋白质、高维生素、低糖高维生素、低糖高维生素、低糖高维生素、低糖21212021/7/27 2021/7/27 星期二星期二恢复期恢复期恢复期恢复期 特征为合成代谢与分解代谢并存，合成代谢特征为合成代谢与分解代谢并存，合成代谢特征为合成代谢与分解代谢并存，合成代谢特征为合成代谢与

18、分解代谢并存，合成代谢 分解代谢。持续分解代谢。持续分解代谢。持续分解代谢。持续时间大约时间大约时间大约时间大约1 1 1 1周。高代谢反应消退的标志：六低六高周。高代谢反应消退的标志：六低六高周。高代谢反应消退的标志：六低六高周。高代谢反应消退的标志：六低六高尿量尿量尿量尿量 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 肛门排气（而非排便）肛门排气（而非排便）肛门排气（而非排便）肛门排气（而非排便）讲话讲话讲话讲话 胃液胃液胃液胃液 食欲恢复（而非性欲）食欲恢复（而非性欲）食欲恢复（而非性欲）食欲恢复（而非性欲）体温体温体温体温心率心率心率心率呼吸呼吸呼吸呼吸WBCWBCWBCWBC CRPCRPCRPCRP

19、疼痛疼痛疼痛疼痛营养支持配方营养支持配方营养支持配方营养支持配方高蛋白质、低热卡（适度，防止脂肪合成，高蛋白质、低热卡（适度，防止脂肪合成，高蛋白质、低热卡（适度，防止脂肪合成，高蛋白质、低热卡（适度，防止脂肪合成，检测检测检测检测RQ1.0-8.0RQ1.0-8.0RQ1.0-8.0RQ1.0-8.0，防止体重增加过快），防止体重增加过快），防止体重增加过快），防止体重增加过快）营养支持途径营养支持途径营养支持途径营养支持途径肠内为主，不足部分由肠外补充。肠内为主，不足部分由肠外补充。肠内为主，不足部分由肠外补充。肠内为主，不足部分由肠外补充。22222021/7/27 2021/7/27

20、星期二星期二老年患者的补液n n液体基础需要量25-30ml/kg.dn n能量：15-25kal/kg.dn n葡萄糖：2-4g/kg.d23232021/7/27 2021/7/27 星期二星期二糖尿病患者围术期的补液问题n n高糖血症的处理：1.增加外源性胰岛素：4-6g:1U，根据血糖调整，适当增加。2.提倡微量泵持续定量注入。24242021/7/27 2021/7/27 星期二星期二预防高糖高渗非酮性昏迷措施n n1.TPN前确定患者是否有糖尿病或胰腺疾病n n2.控制血糖11.1mmol/Ln n3.葡萄糖用量逐渐增加，0.2g/kg.h始，小于0.5g/kg.hn n4.使用脂肪乳n n5.及时补充胰岛素25252021/7/27 2021/7/27 星期二星期二慢性肾功能不全患者的补液26262021/7/27 2021/7/27 星期二星期二