医学专题江苏省三级综合医院评审实施细则.pptx

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1、江苏省卫生厅江苏省卫生厅1江苏省三级综合医院评审实施细则 (2012(2012 版版）送审稿送审稿 第五章部分内容解读 张镇静张镇静12021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅2 第五章内容一、确立一、确立护护理管理理管理组织组织体系体系二、二、护护理人力理人力资资源管理源管理三、三、临临床床护护理理质质量管理与改量管理与改进进四、四、护护理安全管理理安全管理五、特殊五、特殊护护理理单单元元质质量管理与量管理与监测监测22021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅3 第五章以外涉及到护理标准第五章以外涉及到护理标准在第一、二、三、四、六中涉及到在第一、二、三、四、六中涉及到护护理

2、理标标准准75款；款；核心核心标标准准9款款涉及到的涉及到的护护理内容：理内容：护护士配置士配置 患者安全患者安全 医德医医德医风风护护士士资质资质 岗岗位位职责职责培培训训方面方面 护护理理质质量量应应急方面急方面 不良事件不良事件报报告告32021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅4 一、一、院院领导履行履行对护理工作理工作领导责任，任，对护理工作理工作实施目施目标管理，管理，协调落落实全全院各部院各部门对护理工作的支持，具体措施理工作的支持，具体措施落落实到位到位 一、一、确立确立护理管理组织护理管理组织体系体系（共四大项）42021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅 内

3、容择要 护护理理管管理理体体系系有有效效运运行行。护护理理部部有有责责有有权权，参参与与护护理理人人员员绩绩效效分分配配，在在护护士士录录用用、护护士士长长选选任任等等方方面面有有主主导导建建议议权权。52021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅6 二、二、执执行行三三级级(医院一科室一病区医院一科室一病区)理管理理管理组织组织体系，体系，逐步建立逐步建立护护理垂直管理体系，理垂直管理体系，按照按照护护士条例的士条例的规规定，定，实实施施护护理管理管理工作理工作62021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅7护理部主任护理部主任具有高级专业技术职务，组织协调具有高级专业技术职务，

4、组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力临床工作和教学、科研能力科护士长、护士长科护士长、护士长具有中级专业技术职务，取具有中级专业技术职务，取得省级护理管理人员岗位培训合格证书得省级护理管理人员岗位培训合格证书内容择要 72021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅按照按照护护士条例的士条例的规规定，定，实实施施护护理管理理管理工作工作 依法执行护理人员准入管理内容择要 82021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅9三、三、实施施护理人理人员分分级管理管理，病房，病房实施施责任制整体任制整体护理工作模式，落

5、理工作模式，落实责任制，任制，明确明确临床床护理内涵及工作理内涵及工作规范，范，对患者患者提供全面、全程的提供全面、全程的责任制任制护理措施理措施92021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅10四、四、实行行护理理目目标管理管理责任制任制、岗位位职责明明确确，落，落实护理常理常规、操作、操作规程等，有相程等，有相应的的监督与督与协调机制机制 102021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅11 落落实护实护理常理常规规、操作、操作规规程等，有相程等，有相应应的的监监督与督与协调协调机制机制 1.有有护护理常理常规规和操作和操作规规范并及范并及时时修修订订。2.对护对护理核心制度理

6、核心制度(分分级护级护理、理、查对查对、交接班、安全、交接班、安全输输血等制度血等制度)和和岗岗位位职责职责有培有培训训、考核。、考核。3.相关相关护护理人理人员员掌握上述内容并掌握上述内容并执执行行 护护理理单单元有元有专专科科护护理常理常规规，具有，具有专业专业性、性、适用性。适用性。内容择要 112021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅12 关注点垂直管理体系怎么逐步建立？医院对护理工作是怎样支持的？护理管理体系能否有效运行？护士条例落实情况护理人员分级管理落实第一部分122021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅13 一、有一、有护理人理人员管理管理规定、定、实现岗位

7、管位管理制度，理制度，明确明确岗位位设置、置、岗位位职责、岗位技位技术能力要求和工作能力要求和工作标准，同工同酬准，同工同酬二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理 (共5大项)(132021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅14以岗位管理为核心护士配置护士分级护士考核护士分配 职称晋升岗位设置护士培训142021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅15 护士岗位管理要考虑岗位管理制度怎位管理制度怎样落落实？不同不同级别的的护士如何使用？士如何使用？不同不同级别的的护士士绩效差效差别？不同不同级别的的护士培士培训与与发展？展？探讨与实施152021/7/19 星期一江苏省卫生厅江

8、苏省卫生厅16 二、二、护理人力理人力资源配源配备与医院的功能和与医院的功能和任任务一致一致，有，有护理理单元元护理人理人员的的配置配置原原则，有有紧急状急状态下下调配配护理人力理人力资源源的的预案案162021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅171各各级护级护理管理部理管理部门门有有紧紧急急护护理人力理人力资资源源调调配配的的规规定，有定，有执执行方案。行方案。2相关相关护护理管理人理管理人员员知知晓紧晓紧急急护护理人力理人力资资源源调调配配规规定的主要内容与流程。定的主要内容与流程。3有有护护理人理人员储备员储备，可供，可供紧紧急状急状态态或特殊情况或特殊情况下下调调配使用。配使

9、用。4.对储备对储备人人员员有培有培训训、考核。、考核。内容择要 172021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅18 三、以三、以临临床床护护理工作量理工作量为为基基础础，根据收，根据收住患者特点、住患者特点、护护理等理等级级比例、床位使用比例、床位使用率率对护对护理人力理人力资资源源实实行行弹弹性性调调配配（）有有护理岗位说明书护理岗位说明书，包括工作任，包括工作任务务和任和任职职条件，有条件，有实实例可例可查查182021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅19 关注点关注点合理配置（数据）合理配置（数据）能级对应能级对应人力资源预案人力资源预案弹性调配弹性调配 护理部对全院

10、护士统一调配制定人力资源调配预案建立护理应急队建立护理人力库2-3项192021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅20 四、建立基于四、建立基于护理工作量、理工作量、质量、患者量、患者满意度意度并并结合合护理理难度、技度、技术要求等要素的要求等要素的绩效考核效考核制度制度，并将考核，并将考核结果与果与护理人理人员的的评优、晋升、晋升、薪酬分配相薪酬分配相结合，合，实现优劳优得得，多，多劳多得，多得，调动护理人理人员积极性极性202021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅21五、有五、有护理人理人员在在职继续教育教育计划、保障措划、保障措施到位，并有施到位，并有实施施记录2120

11、21/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅22 有有护护理人理人员员在在职继续职继续教育培教育培训训和考和考评评。1.有有护护理人理人员员在在职继续职继续教育培教育培训训与考与考评评制度制度2.有有护护理人理人员员在在职继续职继续教育教育计计划，并有划，并有专职专职 部部门门和和专专人人负责负责落落实实。3.有开展培有开展培训训的的经费经费、设备设设备设施等施等资资源保障源保障 4.培培训训与考与考评结评结合合临临床需求，充分体床需求，充分体现现不同不同 专业专业、不同、不同层层次次护护理人理人员员的特点，并与的特点，并与评评 优优、晋升、薪酬挂、晋升、薪酬挂钩钩 内容择要 222021/

12、7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅23 落落实专实专科科护护理培理培训训要求，培养要求，培养专专科科护护理人才理人才 1.根据医院功能及需要，培养根据医院功能及需要，培养临临床所需的床所需的专专科科护护理人员、2.有开展有开展专专科科护护理人理人员员日常日常训练训练所需的所需的师资师资、设备设设备设施等施等资资源保障。源保障。3.按照按照专专科科护护理理领领域域护护士培士培训训大大纲纲等要求，有本院等要求，有本院专专科科护护理人理人员员培培训训方案和培养方案和培养计计划。划。5.根据根据临临床需要，恰当培养和使用床需要，恰当培养和使用专专科科护护理人理人6.有培有培训训效果的追踪和效果的

13、追踪和评评价机制价机制 内容择要 232021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅24完善的绩效考核方案完善的绩效考核方案绩效考核要挂钩绩效考核要挂钩优劳优得优劳优得调动护士积极性调动护士积极性继教与培训（专人、保障、制度、效果）继教与培训（专人、保障、制度、效果）专科护士：恰当培养专科护士：恰当培养 合理使用合理使用 追踪评价追踪评价 关注点关注点评聘分开评聘分开低职高聘培训要：与实际工作需要一致 与培训对象需求一致4-5项探索242021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅25 一、根据一、根据分分级护理理的原的原则和要求，和要求，实施施护理措施，有理措施，有护理理质量量评价价

14、标准，有准，有质量可追溯机制量可追溯机制三、临床护理三、临床护理质量质量管理管理与改进与改进(共12大项)252021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅1 1、依据、依据综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则，制定，制定符合医院实际的分级护理制度符合医院实际的分级护理制度2 2、护理人员掌握分级护理内容、护理人员掌握分级护理内容3 3、有医院护理质量评价标准和实施方法、有医院护理质量评价标准和实施方法 4 4、科室对分级护理落实情况进行定期检查，对、科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施（护士长及质控护士对护理存在问题有改进措施（护士长及质控护士对护理质量进

15、行监控、评价及记录）质量进行监控、评价及记录）内容择要 262021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅27掌握分级护理内容掌握分级护理内容落实分级护理工作落实分级护理工作检查、追踪、改进检查、追踪、改进有有护理质量评价标准并实施护理质量评价标准并实施 关注点关注点272021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅28 二、依据二、依据护护士条例、士条例、护护士守士守则则、综综合医院分合医院分级护级护理指理指导导原原则则、基、基础护础护理服理服务务工作工作规规范与常用范与常用临临床床护护理技理技术术服服务规务规范范规规范范护护理行理行为为，优质护优质护理服理服务务落落实实到位。到位。

16、()282021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案有医院优质护理服务规划、目标及实施方案2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制考评激励机制3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率知晓率80，护理人员知晓率，护理人员知晓率1004.市级以上组织的第三方患者满意度市级以上组织的第三方患者满意度90%以上。以上。内容择要 292021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅30 100%三级医院全面开展 有专科特点、有细、量化 护理工作满意度

17、高 要依据江苏省优质护理要求 关注点302021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅31 实实施施“以病人以病人为为中心中心”的整体的整体护护理，理，为为患者患者提供适宜的提供适宜的护护理服理服务务。()【C】1根据根据“以病人以病人为为中心中心”的整体的整体护护理工作模理工作模式，制定式，制定实实施方案，体施方案，体现护现护理人理人员员工作中的工作中的责责任任制。制。2依据患者需求制定依据患者需求制定护护理理计计划，充分考划，充分考虑虑患者生理、心理、社会、文化等因素。患者生理、心理、社会、文化等因素。内容择要 BA312021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅32实实施施“以

18、病人以病人为为中心中心”的整体的整体护护理，理，为为患者提供适患者提供适宜的宜的护护理服理服务务 重点重点()（患者、家属、（患者、家属、满满意度）意度）个性化个性化护护理需求理需求护护理人理人员员掌握相关的知掌握相关的知识识落落实实、追踪、追踪、评评价、持价、持续续改改进进 关注点322021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅33 四、有四、有危重患者危重患者护理理常常规，密切，密切观察患察患者的生命体征和病情者的生命体征和病情变化，化，护理措施到理措施到位，患者安全措施有效，位，患者安全措施有效，记录规范范332021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅34 1、护护理人理人

19、员员具具备备危重患者危重患者护护理的相关知理的相关知识识与操作与操作技能技能 2、有危重患者有危重患者护护理常理常规规及技及技术规术规范、工作流程及范、工作流程及应应急急预预案，案，对对危重患者有危重患者有风险评风险评估和安全防范措估和安全防范措施施 内容择要 342021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅35护理人员护理人员具备具备危重患者护理的相关知识与操作危重患者护理的相关知识与操作技能技能有有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者应急预案，对危重患者有有风险评估和安全防范风险评估和安全防范措施措施 关注点352021/7

20、/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅36五、遵照医嘱为五、遵照医嘱为围术期围术期患者提供符合规范的术前和患者提供符合规范的术前和术后护理术后护理六、遵照医嘱为患者提供符合规范的六、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药治疗、给药等等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应七、遵照医嘱为患者提供符合规范的七、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血输血治疗服务治疗服务(在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误)内容择要内容择要 362021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅 八、保障仪器、设备和抢救

21、物品的有效八、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用使用 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。的制度与流程。372021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅381.有保障常用有保障常用仪仪器、器、设备设备和和抢抢救物品使用的制度与救物品使用的制度与 流程。流程。2.护护理人理人员员知知晓晓使用制度与操作使用制度与操作规规程的主要内容。程的主要内容。3.护护理人理人员员按照使用制度与操作按照使用制度与操作规规程熟程熟练练使用使用输输 液液泵泵、注射、注射泵泵、监护仪监护仪、除、除颤仪颤仪、心、心电图电图机、吸机、吸 引器等常用引器等常用仪仪器和器和

22、抢抢救救设备设备。4.对对使用中可能出使用中可能出现现的的意外情况有意外情况有处处理理预预案及措施案及措施。内容择要内容择要 382021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅39九、九、为患者提供心理与健康指患者提供心理与健康指导服服务和出院指和出院指导 1.有符合有符合专业特点的心理与健康指特点的心理与健康指导、出院指、出院指导、健康、健康促促进等等资料，方便料，方便护理人理人员使用使用 2.能根据患者的需求提供适宜的指能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式内容和方式 护士士参加参加发餐，确餐，确认病人治病人治疗饮食落食落实到位到位392021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生

23、厅40 十、有有临临床路径与床路径与单单病种病种护护理理质质量控制制度，量控制制度，质质量控量控制流程，有可追溯机制制流程，有可追溯机制 十一、按照病十一、按照病历书历书写基本写基本规规范范书书写写护护理文件定期理文件定期质质量量评评价价 十二、建立十二、建立护护理理查查房、房、护护理会理会诊诊、护护理病例理病例讨论讨论制度制度402021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅41一、有一、有护理理质量与安全管理量与安全管理组织，职责明确，有明确，有监管措管措施施关注点：关注点：1.组织健全、健全、责任明确（任明确（专人）人）2.有年度有年度护理理质量工作量工作计划划 3.工作工作计划落划

24、落实到位到位 4.评价与改价与改进 四、护理安全管理四、护理安全管理（共6大项）412021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅42 二、有主二、有主动报动报告告护护理安全理安全(不良不良)事件与事件与隐隐患信患信息的制度，改息的制度，改进进措施到位三、有措施到位三、有护护理安全理安全(不良不良)事件成因分析及改事件成因分析及改进进机制机制有主动报告护理不良事件制度与激励措施 422021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅43主动报告制度、激励机制主动报告制度、激励机制 追溯与系统敏感性追溯与系统敏感性 成因分析及改进机制成因分析及改进机制 关注点网报与管理教育与督查2-3项43

25、2021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅44四、有四、有护理理风险防范措施，如跌倒、防范措施，如跌倒、坠床、床、压疮、管路滑脱、用、管路滑脱、用药错误等等五、五、临床床护理技理技术操作常操作常见并并发症的症的预防与防与处理理规范范 执行行临床床护理技理技术操作常操作常见并并发症的症的预防及防及处理指南。理指南。442021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅45 六、有六、有紧紧急意外情况的急意外情况的应应急急预预案和案和处处理流程，有理流程，有培培训训和演和演练练 1.有重点有重点环节应环节应急管理制度。急管理制度。2.对对重点重点环节环节：包括患者用：包括患者用药药、输输血

26、、治血、治疗疗、标标本采集、本采集、围术围术期管理、安全管理等有期管理、安全管理等有应应急急预预案。案。3.相关相关岗岗位位护护理人理人员员均均知知晓晓。452021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅46 五五、特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测 （共三大项）462021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅47 一、按照医院手一、按照医院手术术部（室）管理部（室）管理规规范范由手由手术术部（室）部（室）护护理理质质量管理与量管理与监测监测的有关的有关规规定及措施，定及措施，护护理部有理部有监测监测改改进进效果的效果的记录记录 手术部472021/7/19 星期一

27、江苏省卫生厅江苏省卫生厅手手术术室建筑布局合理，工作流程符合要求室建筑布局合理，工作流程符合要求 手手术术室室执执行手行手术术安全核安全核查查制度制度 手手术术室有工作制度、室有工作制度、岗岗位位职责职责及操作常及操作常规规；有；有培培训训；工作人；工作人员员配配备备合理；合理；有消毒隔离制度，各有消毒隔离制度，各项项制度落制度落实实到位到位 内容择要内容择要4-1 482021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅49 二、按照消毒供二、按照消毒供应应中心管理中心管理规规范有范有消毒供消毒供应应中心中心(室室)护护理理质质量管理与量管理与监测监测的的有关有关规规定及措施，定及措施，护护理

28、部有理部有监测监测改改进进效效果的果的记录记录 供应中心供应中心492021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅实施集中管理，实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求适应的管理体制，符合规范要求 （供应室通过验收）（供应室通过验收）()内容择要内容择要5-2502021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅51 三、有新生儿室护理质量管理与监测的三、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录果的记录 新生儿室新生儿室512021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅52 特殊护理单元关注点布局、流程、布局、流程、预案案制度、制度、职责、常、常规配置、配置、资质、培、培训 监测、防、防护、监管管 高危科室安全高危科室安全522021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅53追踪护士到每一个病人追踪护士到每一个护理环节追踪每一位病人到整个流程追踪每一项工作到整个流程 追踪法532021/7/19 星期一江苏省卫生厅江苏省卫生厅54 追踪护理部、护士长追踪护理部、护士长 看整个医院：看整个医院：科学管理护士科学管理护士 有效培训护士有效培训护士 绩效考核护士绩效考核护士 晋升晋级导向正确晋升晋级导向正确追踪法542021/7/19 星期一