医学专题凝血病2011.06.10.pptx

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1、 教学查房教学查房产后大出血、凝血病产后大出血、凝血病 遵义医学院第三附属医院遵义医学院第三附属医院 重症医学科重症医学科 马兴龙马兴龙12021/7/19 星期一病例特点病例特点ICU 18床床 1、2、3、4、2021/7/19 星期一2目前诊断及依据1、产后大出血、产后大出血?2、凝血病、凝血病?2021/7/19 星期一3大出血大出血失血量失血量2500ml，占血容量，占血容量50%严重休克可导严重休克可导致亡，致亡，失血量失血量2000ml，占血容量，占血容量40%，安静时中心，安静时中心静脉压静脉压 下降、心输出量及血压下降等下降、心输出量及血压下降等失血量失血量1500ml，占血

2、容量，占血容量30%，卧位时少症，卧位时少症状状,体位性低血压体位性低血压失血量失血量1000ml，占血容量，占血容量20%安静时无症状安静时无症状,运动后有症状运动后有症状失血量失血量500 ml，占血容量，占血容量10%无症状无症状2021/7/19 星期一4产后大出血产后大出血 定义：定义：“产后大出血产后大出血”是指胎儿娩出后，经阴是指胎儿娩出后，经阴道生产的产妇出血超过道生产的产妇出血超过500毫升，或经剖腹毫升，或经剖腹生产的产妇出血超过生产的产妇出血超过1000毫升。毫升。2021/7/19 星期一5产后大出血产后大出血 检查引起出血的原因，采取针对性措施。检查引起出血的原因，采

3、取针对性措施。1、子宫收缩无力、子宫收缩无力2、精神过于紧张、精神过于紧张3、胎盘滞留、胎盘滞留4、分娩过程中产道撕裂、分娩过程中产道撕裂5、凝血功能障碍、凝血功能障碍6、产科的弥漫性血管内凝血、产科的弥漫性血管内凝血(DIC)7、其他、其他2021/7/19 星期一6凝血病凝血病定义：继发于严重病症的定义：继发于严重病症的获得性获得性的凝血功的凝血功能紊乱被统称为凝血病能紊乱被统称为凝血病包括：包括：稀释性稀释性凝血病凝血病 功能性功能性凝血病凝血病 消耗性消耗性凝血病凝血病 不包括：不包括：血友病等原发性血液系统疾病血友病等原发性血液系统疾病72021/7/19 星期一血液成分血液成分(1

4、)血浆血浆 92%水水 8%蛋白蛋白 包括包括凝血因子凝血因子(2)红细胞红细胞 使血液呈红色使血液呈红色 携带氧携带氧(3)白细胞白细胞 免疫功能免疫功能 产生抗体产生抗体(4)血小板血小板 血管损伤后帮助止血血管损伤后帮助止血82021/7/19 星期一十二种凝血因子及特点十二种凝血因子及特点纤维蛋白原纤维蛋白原抗血友病因子抗血友病因子凝血酶原凝血酶原血浆凝血激酶血浆凝血激酶组织因子组织因子Stuart-prowerStuart-prower因子因子CaCa2+2+血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质前加速素前加速素接触因子接触因子前转变素前转变素纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子VitKVit

5、KVitKVitK92021/7/19 星期一止血过程：止血过程：1.血管收缩血管收缩 血管变窄血管变窄 目的是减少血液流向受损区域目的是减少血液流向受损区域2.血小板堆积血小板堆积 血小板快速流向创伤处血小板快速流向创伤处 粘附在血管壁上粘附在血管壁上 凝血因子促进血小板堆积凝血因子促进血小板堆积3.纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,该作该作用类似用类似“多米诺骨牌多米诺骨牌”102021/7/19 星期一稀释性凝血病稀释性凝血病 因因血小板及其他凝血因子稀

6、释性的减少血小板及其他凝血因子稀释性的减少引起的凝血功能障碍称之为稀释性凝血障引起的凝血功能障碍称之为稀释性凝血障碍。碍。易发生在易发生在临床上大出血的病人单纯大量临床上大出血的病人单纯大量输注红细胞或非血液制品，而忽视及时输注红细胞或非血液制品，而忽视及时补补充充血浆、血小板及其他凝血因子血浆、血小板及其他凝血因子的时候的时候，往往会造成凝血功能障碍往往会造成凝血功能障碍。2021/7/19 星期一11功能性凝血病功能性凝血病 由由低温低温和和酸中毒酸中毒导致的凝血障碍导致的凝血障碍 重症患者的低体温可见于严重创伤、休重症患者的低体温可见于严重创伤、休克、亚低温治疗、持续血滤或复苏输入大克、

7、亚低温治疗、持续血滤或复苏输入大量低温液体等情况。有报告称，严重创伤量低温液体等情况。有报告称，严重创伤患者低体温的发生率为患者低体温的发生率为21%21%。2021/7/19 星期一12功能性凝血病的功能性凝血病的发生机制发生机制在低温条件下，花生四烯酸代谢的脂氧化酶和环在低温条件下，花生四烯酸代谢的脂氧化酶和环氧化酶途径受干扰，导致血小板释放血栓素减少氧化酶途径受干扰，导致血小板释放血栓素减少而致而致血管收缩无力血管收缩无力；低温还使蛋白激酶低温还使蛋白激酶C C的活性降低而影响的活性降低而影响血小板聚血小板聚集和黏附集和黏附；由于低体温使丝氨酸酶的活性减弱，造成由于低体温使丝氨酸酶的活性

8、减弱，造成凝血因凝血因子的级联反应被抑制子的级联反应被抑制，因此继发凝血受到影响。，因此继发凝血受到影响。酸中毒使凝血过程（酸中毒使凝血过程（酶触反应酶触反应），需要的酸碱环），需要的酸碱环境发生改变，从而导致凝血功能受到损害境发生改变，从而导致凝血功能受到损害。2021/7/19 星期一13消耗性凝血病（消耗性凝血病（DICDIC）20012001年国际血栓止血学会年国际血栓止血学会DICDIC专业委员会专业委员会将将DICDIC重新定义为：重新定义为：DICDIC是不同原因所造成是不同原因所造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征。它来

9、自或引发微血征的获得性的综合征。它来自或引发微血管损伤，严重时将导致器官衰竭。管损伤，严重时将导致器官衰竭。2021/7/19 星期一14凝血病的诊断凝血病的诊断病史 对经历大对经历大容量复苏容量复苏却没有给予足够的凝却没有给予足够的凝血物质，以及合并休克、低温、严重酸中血物质，以及合并休克、低温、严重酸中毒的重症患者，如果发生出血倾向，应考毒的重症患者，如果发生出血倾向，应考虑发生虑发生稀释性稀释性凝血病或凝血病或功能性功能性凝血病的可凝血病的可能。能。2021/7/19 星期一15稀释性凝血病的临床特点稀释性凝血病的临床特点1 1、有失血史，有大量单纯输红细胞或晶胶、有失血史，有大量单纯输

10、红细胞或晶胶体液史体液史2 2、术中经充分止血后，切口仍有渗血，且、术中经充分止血后，切口仍有渗血，且无凝血块；术后渗血不止或引流管出血不无凝血块；术后渗血不止或引流管出血不止。止。3 3、血小板、纤维蛋白原减少，伴有凝血酶、血小板、纤维蛋白原减少，伴有凝血酶原时间延长原时间延长 2021/7/19 星期一16凝血病的诊断凝血病的诊断病史 而在产科急症、而在产科急症、sepsissepsis等病例则应高度等病例则应高度警惕警惕消耗性消耗性凝血病的发生，特别是有短暂凝血病的发生，特别是有短暂高凝高凝的经历，同时伴有进展急剧的的经历，同时伴有进展急剧的休克、休克、全身炎症反应和器官衰竭全身炎症反应

11、和器官衰竭等表现的患者。等表现的患者。2021/7/19 星期一17凝血病的诊断凝血病的诊断临床表现临床表现 出血倾向：如伤口出血不止、已停止出血倾向：如伤口出血不止、已停止出血的伤口再度出血、小的针孔渗血，甚出血的伤口再度出血、小的针孔渗血，甚至无明显诱因出现皮下大片淤斑，而此时至无明显诱因出现皮下大片淤斑，而此时的凝血病实际已经比较严重。消耗性凝血的凝血病实际已经比较严重。消耗性凝血病早期可能有高凝表现，但不容易被发现，病早期可能有高凝表现，但不容易被发现，严重者往往合并难以纠正的休克和器官衰严重者往往合并难以纠正的休克和器官衰竭。竭。2021/7/19 星期一18实验室检查实验室检查血小

12、板计数：血小板计数：正常对照参考值正常对照参考值10010030010300109 9/L/L，稀，稀释性凝血病和消耗性凝血病均显示血小板释性凝血病和消耗性凝血病均显示血小板计数降低，而计数降低，而功能性凝血病功能性凝血病可以正常可以正常。2021/7/19 星期一19实验室检查实验室检查出血时间（出血时间（BTBT）：主要决定于血小板数量主要决定于血小板数量也与血管收缩功能有关。血小板计数也与血管收缩功能有关。血小板计数10010100109 9/L/L可以导致可以导致BTBT延长。但在由低温和延长。但在由低温和酸中毒导致的功能性凝血病，虽然酸中毒导致的功能性凝血病，虽然BTBT延长，延长，

13、血小板计数可以正常。血小板计数可以正常。BTBT缩短见于高凝早缩短见于高凝早期。由于方法不一，试验受干扰因素较多，期。由于方法不一，试验受干扰因素较多，以及敏感性和特异性较差，故试验价值有以及敏感性和特异性较差，故试验价值有限限。2021/7/19 星期一20实验室检查实验室检查活化凝血时间（活化凝血时间（ACTACT）：为为内源内源性凝血性凝血途径状态的筛选试验，较试管法敏感，延途径状态的筛选试验，较试管法敏感，延长见于凝血因子减少及长见于凝血因子减少及抗凝物质抗凝物质（如肝素、（如肝素、双香豆素或纤溶产物）增加；缩短可见于双香豆素或纤溶产物）增加；缩短可见于高凝早期；高凝早期；2021/7

14、/19 星期一21实验室检查实验室检查 激活的部分凝血活酶时间（激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）：为反映内源性凝血途径的试验。凝血因子为反映内源性凝血途径的试验。凝血因子减少或抗凝物质增加导致减少或抗凝物质增加导致APTTAPTT延长；缩短延长；缩短可见于高凝早期可见于高凝早期。2021/7/19 星期一22实验室检查实验室检查凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）：为反映外源性凝血途径的试验。凝血因子为反映外源性凝血途径的试验。凝血因子减少或抗凝物质增加可导致上述试验延长，减少或抗凝物质增加可导致上述试验延长，而高凝则导致缩短而高凝则导致缩短。2021/7/19 星期一23实验室检

15、查实验室检查凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）：是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间。纤维蛋白原含量不足（蛋白的时间。纤维蛋白原含量不足（100mg/dl100mg/dl）或有抗凝物质，如肝素、纤维）或有抗凝物质，如肝素、纤维蛋白裂解产物存在下，可使蛋白裂解产物存在下，可使TTTT延长；延长；2021/7/19 星期一24实验室检查实验室检查纤维蛋白原含量（纤维蛋白原含量（FigFig、FbgFbg）：下降提示消耗增加。由于炎症反应导致下降提示消耗增加。由于炎症反应导致纤维蛋白原增加，故敏感性较低，纤维蛋白原增加，故敏感性较低，较严重较严重的消耗方导致

16、其下降，故的消耗方导致其下降，故特异性特异性较好；较好；2021/7/19 星期一25实验室检查实验室检查 纤维蛋白原降解产物（纤维蛋白原降解产物（FDPFDP）：FDPFDP包括包括纤维蛋白原和纤维蛋白纤维蛋白原和纤维蛋白降解产降解产物，故对反映纤溶的特异性较差物，故对反映纤溶的特异性较差。2021/7/19 星期一26实验室检查实验室检查D-D-二聚体（二聚体（D-dimmerD-dimmer）：只来自纤维蛋白降解产物，故对诊断血只来自纤维蛋白降解产物，故对诊断血栓性疾病和消耗性凝血病等继发性纤溶疾栓性疾病和消耗性凝血病等继发性纤溶疾病有较高的特异性。原发性纤溶病有较高的特异性。原发性纤溶

17、D-D-二聚体二聚体不会升高，此对于不会升高，此对于鉴别鉴别继发与原发性纤溶继发与原发性纤溶十分重要十分重要。2021/7/19 星期一27实验室检查实验室检查血浆鱼精蛋白副凝试验（血浆鱼精蛋白副凝试验（3P3P试验）试验）：高凝产生过量的纤维蛋白单体，鱼精蛋高凝产生过量的纤维蛋白单体，鱼精蛋白能够使纤维蛋白单体聚合成胶状或条状白能够使纤维蛋白单体聚合成胶状或条状物。物。3P3P试验可检出试验可检出50g/ml50g/ml的纤维蛋白的纤维蛋白单体，故具有较高的敏感性。消耗性凝血单体，故具有较高的敏感性。消耗性凝血病的早、中期试验呈阳性，但后期可以呈病的早、中期试验呈阳性，但后期可以呈阴性。阴性

18、。2021/7/19 星期一28实验室检查实验室检查 多数学者认为，对于诊断消耗性凝血多数学者认为，对于诊断消耗性凝血病，最重要的检查应该是病，最重要的检查应该是血小板计数和血小板计数和D-D-二聚体：二聚体：如果血小板急剧下降伴有如果血小板急剧下降伴有D-D-二聚二聚体大幅度升高，结合高危因素，消耗性凝体大幅度升高，结合高危因素，消耗性凝血病基本可以确诊。反之，如果血小板和血病基本可以确诊。反之，如果血小板和D-D-二聚体正常，几乎可以排除消耗性凝血二聚体正常，几乎可以排除消耗性凝血病，但病，但代偿期代偿期除外。除外。2021/7/19 星期一29实验室检查实验室检查用于用于DICDIC诊断

19、的常规检查对于诊断的常规检查对于早期代偿早期代偿阶段阶段的的DICDIC几乎几乎没有没有价值，而以下三种大分子标价值，而以下三种大分子标记物对早期诊断记物对早期诊断DICDIC却很有帮助。却很有帮助。凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）凝血酶原片断12（F1+2）纤溶酶抗纤溶酶复合物（PAP）2021/7/19 星期一30凝血病的治疗凝血病的治疗 稀释性凝血病的治疗稀释性凝血病的治疗 对于稀释性凝血病，在液体复苏的同对于稀释性凝血病，在液体复苏的同时应补充包括时应补充包括血小板、新鲜冻血浆、冷沉血小板、新鲜冻血浆、冷沉淀淀等在内的凝血物质，但对补充方法及用等在内的凝血物质，但对补充方法及用量并无一致

20、的看法，多数属于经验性治疗。量并无一致的看法，多数属于经验性治疗。2021/7/19 星期一31血小板输入时机血小板输入时机 血小板减少症是由于血小板生成减少引血小板减少症是由于血小板生成减少引起时，血小板计数大于起时，血小板计数大于100 x 109/L100 x 109/L的外科的外科病人很少给予预防性血小板输注，但计数病人很少给予预防性血小板输注，但计数少于少于50 109/L50 109/L时通常需给予。当血小板时通常需给予。当血小板计数在计数在5050100 109/L100 109/L时，是否输注取时，是否输注取决于出血的危险性。决于出血的危险性。血小板功能异常或微血管出血时，不论

21、血小板功能异常或微血管出血时，不论血小板计数是否正常都可输注血小板。血小板计数是否正常都可输注血小板。2021/7/19 星期一32新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma FFP)(fresh frozen plasma FFP)含有所有的凝血因子，特别是第含有所有的凝血因子，特别是第V V因子因子和第和第因子因子 美国病理学院提出输注美国病理学院提出输注FFPFFP的指征为的指征为:大量输血超过一倍全身血量并伴有活动性大量输血超过一倍全身血量并伴有活动性出血。出血。2021/7/19 星期一33冷沉淀物冷沉淀物主要含有主要含有F,FibF,Fib、血管性血友病因子、

22、血管性血友病因子(F)F)和纤维联结蛋白和纤维联结蛋白(fibronection)(fibronection)及及 F F。输注指征是输注指征是预防性用于无出血的围术期或预防性用于无出血的围术期或围产期病人，伴有先天性纤维蛋白原缺乏症围产期病人，伴有先天性纤维蛋白原缺乏症或血管性血友病或血管性血友病(对对DDAVPDDAVP治疗无反应治疗无反应)。伴伴有出血的血管性血友病患者。有出血的血管性血友病患者。用于纠正伴用于纠正伴有微血管出血的大量输血病人，纤维蛋白原有微血管出血的大量输血病人，纤维蛋白原含量少于含量少于0.80.81.0g/L1.0g/L或来不及测时或来不及测时。2021/7/19

23、星期一34功能性凝血病的治疗功能性凝血病的治疗 对于低温引发的功能性凝血病，要采用对于低温引发的功能性凝血病，要采用复温治疗，但复温方法比较复杂。一般主复温治疗，但复温方法比较复杂。一般主张同时进行侵入性（如胸、腹腔温热盐水张同时进行侵入性（如胸、腹腔温热盐水灌洗，或温热置换液行持续动灌洗，或温热置换液行持续动-静脉复温等静脉复温等方法）和非侵入性（如升温毯）快速复温，方法）和非侵入性（如升温毯）快速复温，在体温升至在体温升至3535以后则单独使用升温毯缓以后则单独使用升温毯缓慢升温。慢升温。2021/7/19 星期一35功能性凝血病的治疗功能性凝血病的治疗 纠正酸中毒是治疗酸中毒引发的凝血病

24、纠正酸中毒是治疗酸中毒引发的凝血病的主要措施。的主要措施。对于对于PHaPHa7.207.20的血液，临时和有限地的血液，临时和有限地使用碳酸氢钠是必要的，但不宜过度依赖使用碳酸氢钠是必要的，但不宜过度依赖碱性药物，也不宜用碱性药物将碱性药物，也不宜用碱性药物将PHaPHa提升至提升至正常。正常。由于代谢性酸中毒往往是休克或低灌注由于代谢性酸中毒往往是休克或低灌注的反映，故积极的复苏治疗是纠正酸中毒的反映，故积极的复苏治疗是纠正酸中毒的根本治疗，应通过改善循环纠正酸中毒。的根本治疗，应通过改善循环纠正酸中毒。2021/7/19 星期一36消耗性凝血病（消耗性凝血病（DICDIC）的治疗）的治疗

25、 1 1去除引发去除引发DICDIC的诱因是的诱因是最根本和有效最根本和有效的的治疗，即使病情已经十分严重，也不应该治疗，即使病情已经十分严重，也不应该放弃用外科方法去除病灶的努力；放弃用外科方法去除病灶的努力；2 2输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等被消耗的凝血酶原复合物、纤维蛋白原等被消耗的凝血物质，但这些补充治疗应该在抗凝治凝血物质，但这些补充治疗应该在抗凝治疗开始后进行；疗开始后进行；2021/7/19 星期一37消耗性凝血病（消耗性凝血病（DICDIC）的治疗）的治疗3 3抗凝治疗。迄今，肝素仍是抗凝药物的首抗凝治疗。迄今

26、，肝素仍是抗凝药物的首选，原则是选，原则是早用、疗程足早用、疗程足。近年来有使用低分子肝素取代普通肝素的近年来有使用低分子肝素取代普通肝素的趋势。趋势。2021/7/19 星期一38消耗性凝血病（消耗性凝血病（DICDIC）的治疗）的治疗4 4肝素可以静脉或皮下，连续或间断给药。肝素可以静脉或皮下，连续或间断给药。据称皮下途径给药出血风险较低，使用静据称皮下途径给药出血风险较低，使用静脉途径时推荐连续给药；脉途径时推荐连续给药；5 5使用肝素期间，应常规使用肝素期间，应常规监测监测APTTAPTT，以按，以按照维持其在正常对照的照维持其在正常对照的1.51.52.52.5倍的标准倍的标准调整肝

27、素剂量，但使用低分子肝素可以不调整肝素剂量，但使用低分子肝素可以不进行进行APTTAPTT监测；监测；2021/7/19 星期一39消耗性凝血病（消耗性凝血病（DICDIC）的治疗）的治疗6 6对于血小板对于血小板301030109 9/L/L以及合并出血倾以及合并出血倾向的患者是否仍可进行抗凝治疗存在不同向的患者是否仍可进行抗凝治疗存在不同意见。抗凝治疗的意见。抗凝治疗的惟一绝对禁忌症惟一绝对禁忌症是颅内是颅内出血和尚未控制的威胁生命的大出血。出血和尚未控制的威胁生命的大出血。2021/7/19 星期一40消耗性凝血病（消耗性凝血病（DICDIC）的治疗）的治疗7 7虽然虽然DICDIC存在

28、纤溶活跃的证据，但不主张存在纤溶活跃的证据，但不主张进行抗纤溶的治疗，因为与大量产生的纤进行抗纤溶的治疗，因为与大量产生的纤维蛋白血栓相比，患者的纤溶能力实际上维蛋白血栓相比，患者的纤溶能力实际上不足；不足；8 8严重的严重的DICDIC往往同时伴有严重的休克和往往同时伴有严重的休克和器官衰竭，故对休克和器官衰竭的治疗也器官衰竭，故对休克和器官衰竭的治疗也是是DICDIC治疗的组成部分。治疗的组成部分。9 9应每应每8 8小时复测实验室指标，评估疗效小时复测实验室指标，评估疗效并调整治疗方案。并调整治疗方案。2021/7/19 星期一41思考题思考题1、大量输血的并发症？、大量输血的并发症？2、血小板下降常见于什么疾病？、血小板下降常见于什么疾病？2021/7/19 星期一42 2021/7/19 星期一43