齐鲁医学消化性溃疡2.pptx

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1、消化性溃疡 1 12021/7/27 2021/7/27 星期二星期二概述 消化性溃疡（peptic ulcer)慢性溃疡 胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）.因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名.溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂.2 22021/7/27 2021/7/27 星期二星期二流行病学常见病，呈世界性分布，约10的人口患过此病.据胃镜检查发现：发病率 我国南方北方，城市农村.临床上 DU：GU3：1 男性多见.DU好发于青壮年，GU的发病年龄平均晚十年.秋冬和冬春之交远比夏季常见.3 32021/7/27 2

2、021/7/27 星期二星期二病因和发病机制n n侵袭因素 防御-修复因素 n nGUGU主要是主要是防御、修复因素防御、修复因素，n nDUDU主要是主要是侵袭因素侵袭因素 失去平衡4 42021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 1 1、幽门螺杆菌（、幽门螺杆菌（HPHP）感染：感染：主要病因主要病因.WhyWhy？（1 1）消化性溃疡患者中）消化性溃疡患者中HpHp感染率高感染率高 （2 2）根除）根除HpHp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率复发率 （3 3）HpHp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡之间的平

3、衡 a.Hpa.Hp毒力因子损害毒力因子损害粘膜的防御粘膜的防御-修复机制修复机制（详见慢性胃炎一节）（详见慢性胃炎一节）b.Hp b.Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵袭因素增加了侵袭因素.a.ba.b两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成和溃疡形成.5 52021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n2、胃酸和胃蛋白酶n n主细胞主细胞 胃蛋白酶原胃蛋白酶原 胃蛋白胃蛋白酶酶 n n胃蛋白酶的活性受胃酸制约（pH4.0）,所以胃酸在致病过程中发挥更重要的作用.分泌经盐酸激活降解蛋白质分子侵袭粘膜6

4、 62021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 3、非甾体抗炎药（NSAID）n n长期应用NSAID，可导致一系列从糜烂到溃疡的胃肠道粘膜病变.n n损伤机制：a.弱酸脂溶性药物,能直接穿过胃粘膜屏障，导致H+反弥散,造成粘膜损伤.b.抑制了环氧化酶活性,从而能抑制内源性前列腺素的合成与分泌，削弱了胃粘膜的保护机制.7 72021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 4 4、应激和心理因素、应激和心理因素n n临床观察表明，长期精神紧张、焦虑或情绪波动临床观察表明，长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡的人易患消化性溃疡;DUDU愈合后在遭受精神应激时，愈合后在遭受

5、精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症溃疡容易复发或发生并发症;战争期间，本病发生战争期间，本病发生率升高率升高.迷走神经兴奋：迷走神经兴奋：胃酸胃酸 交感神经兴奋：交感神经兴奋：血管痉挛缺血，粘膜防御血管痉挛缺血，粘膜防御 蠕动减慢，刺激蠕动减慢，刺激GG细胞分泌细胞分泌 胃酸胃酸 8 82021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 5、胃十二指肠运动异常n n部分DU患者的胃排空比正常人快，特别是液体排空，这使十二指肠球部的酸负荷量增大，粘膜易受损伤.n n部分GU患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓和十二指肠胃反流，前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦粘膜中的 G细胞分泌促胃液素，进而增

6、加胃酸分泌.9 92021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 反流液中的胆汁、胰液和溶血磷脂酰胆碱（卵磷脂）对胃粘膜有损伤作用.注意！胃运动障碍本身不大可能是GU的原发病因，但可加重Hp感染或摄入NSAID对胃粘膜的损伤.10102021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 6、其他危险因素11112021/7/27 2021/7/27 星期二星期二病理n nGU多发于胃角和胃小弯。n nDU多发生在十二指肠球部，前壁常见。n n多发性溃疡：胃或十二指肠发生2处 的溃疡.n n 复合性溃疡：胃和十二指肠均发生溃疡.12122021/7/27 2021/7/27 星期二星期二

7、n n溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形。溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形。DUDU直径多直径多1.02.52.5cmcm的巨大溃疡。的巨大溃疡。n n典型溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构典型溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物。成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物。13132021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 临床表现（一）症状：部分患者可无症状，或以出血、穿（一）症状：部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状孔等并发症作为首发症状.上腹痛上腹痛上腹痛上腹痛为主要症状为主要症状 （1 1）典型特点：）典型特点：

8、慢性慢性：反复发作，长达几年或十几年：反复发作，长达几年或十几年 周期性周期性：与缓解期相互交替，缓解期长：与缓解期相互交替，缓解期长短不一，几周几月或几年短不一，几周几月或几年.季节性季节性：多在秋冬和冬春之交发病：多在秋冬和冬春之交发病,可可因精神情绪不良或服因精神情绪不良或服NSAIDNSAID诱发诱发.节律性节律性:GU,GU,餐后痛餐后痛.DU,DU,饥饿痛、午夜痛饥饿痛、午夜痛 14142021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（2 2）疼痛性质和部位：）疼痛性质和部位：内脏痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿样内脏痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿样不适感不适感.部位不很确定，部

9、位不很确定，GUGU见于中上腹或偏左，见于中上腹或偏左，DUDU见于中上腹或偏右见于中上腹或偏右.如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔;突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突发眩晕者说明可能并发出血性穿孔；有突发眩晕者说明可能并发出血.部分患者无上述典型疼痛，而仅表现为无规律性部分患者无上述典型疼痛，而仅表现为无规律性的较含糊的上腹隐痛不适，伴胀满、厌食、嗳的较含糊的上腹隐痛不适，伴胀满、厌食、嗳气、反酸气、反酸.多见于多见于GU

10、GU病例病例.15152021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（二）体征 溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点,缓解时无明显体征.16162021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（三）特殊类型的消化性溃疡（1）幽门管溃疡：发生于幽门孔2cm以内的GU，胃酸增多，常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻,穿孔或出血等并发症也较多。内科治疗效果差。17172021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（2）球后溃疡：发生于十二指肠球部以下的溃疡，距幽门3cm以远的溃疡.多发生于十二指肠乳头的近端。X线和胃镜检查易漏诊

11、。症状同DU，夜间痛、背部放射痛更多见,药物疗效差，易出血，内科治疗效果差。（3）无症状性溃疡：无痛性溃疡，多数为GU，以老年人为多见。18182021/7/27 2021/7/27 星期二星期二实验室及辅助检查（一）（一）HpHp检测检测 （1)1)侵入性检测：须作胃镜检查和胃粘膜活侵入性检测：须作胃镜检查和胃粘膜活检，可同时确定存在的胃十二指肠疾病检，可同时确定存在的胃十二指肠疾病.a a、快速尿素酶试验快速尿素酶试验：5 5分钟看结果，尿素酶分钟看结果，尿素酶分解尿素为分解尿素为CO2CO2和和NH3NH3PHPH值升高值升高酚红酚红试剂由浅黄色变为粉红色。试剂由浅黄色变为粉红色。首选。

12、首选。b b、组织学检查：可直接观察组织学检查：可直接观察HpHp。c c、粘膜涂片染色镜检：吉氏染色粘膜涂片染色镜检：吉氏染色（Giemsa)Giemsa)或特殊染色（或特殊染色（Warthin-Starry),Warthin-Starry),麻烦，少用。麻烦，少用。d d、HpHp培养和培养和PCRPCR检测：技术要求和费用较检测：技术要求和费用较高，主要用于科研。高，主要用于科研。19192021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（2 2）非侵入性检测：仅提供有无）非侵入性检测：仅提供有无HPHP感染的信息感染的信息.a a、1313C或或1414C尿素呼气试验：如胃尿素呼气试

13、验：如胃粘膜上有粘膜上有HPHP，则口服标记的尿素会被尿素酶水则口服标记的尿素会被尿素酶水解成解成1313CO2CO2或或1414CO2,CO2,从肺排出从肺排出.敏感性和特敏感性和特异性均较高异性均较高.可作为根除治疗后复查的首选方可作为根除治疗后复查的首选方法法.14C 14C更安全，费用更贵。更安全，费用更贵。b b、血清血清HpHp抗体（抗体（IgGIgG）测定：不宜作为测定：不宜作为治疗后治疗后HPHP是否根除的证实试验是否根除的证实试验20202021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（二）胃液分析（二）胃液分析 许多许多DU/GUDU/GU患者的胃酸分泌量正常或低于正常

14、。患者的胃酸分泌量正常或低于正常。因此价值不大。因此价值不大。目前主要用于目前主要用于促胃液素瘤促胃液素瘤的辅助诊断，如果的辅助诊断，如果 平均基础酸排量（平均基础酸排量（BAOBAO）15mmol/h15mmol/h 五肽促胃液素等刺激后的最大酸排量五肽促胃液素等刺激后的最大酸排量 （MAOMAO）60mmol/h60mmol/h BAO/MAO BAO/MAO比值比值60%60%提示有促胃液素瘤之可能提示有促胃液素瘤之可能.（三）血清促胃液素测定（三）血清促胃液素测定 不作常规不作常规.如如怀疑有促胃液素瘤怀疑有促胃液素瘤，应作此项测定，应作此项测定.血清促胃液素值一般与胃酸分泌呈反比血清

15、促胃液素值一般与胃酸分泌呈反比,促胃液素瘤促胃液素瘤时时2 2者均同时升高者均同时升高.21212021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（四）X线钡餐检查 气钡双重对比造影能更好地显示粘膜象.溃疡的X线征象有直接和间接2种：直接征象：龛影，对溃疡诊断有确诊价值。间接征象：包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等，间接征象仅提示有溃疡.禁忌症：活动性上消化道出血.22222021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 胃小弯侧见乳头状龛影向胃轮廓外突出，龛影外形尚光滑。23232021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（五）胃镜检查和粘膜活检（五

16、）胃镜检查和粘膜活检 胃镜不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，胃镜不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下取活检作病理检查和还可在直视下取活检作病理检查和HpHp检测。对消检测。对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡诊断的化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡诊断的准确性高准确性高于于X X线钡餐检查线钡餐检查.缺点缺点：易漏诊球后溃疡等易漏诊球后溃疡等 内镜下内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形消化性溃疡多呈圆形或椭圆形,偶也呈线偶也呈线状状,边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物,周周围粘膜可有充血、水肿，有时见皱襞向溃疡集中。围粘膜可有充血、水肿，有时见皱襞向溃

17、疡集中。内镜下溃疡可分为活动期（内镜下溃疡可分为活动期（A A）、）、愈合期（愈合期（H H）、）、瘢痕期瘢痕期 （S S）三个病期三个病期.24242021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（六）粪便隐血检查 一般出血6ml，隐血试验呈阳性，提示溃疡活动，为病灶慢性渗血所致，经积极治疗后多在1-2周后转阴。粪便隐血持续阳性者，应注意癌变.25252021/7/27 2021/7/27 星期二星期二诊断与鉴别诊断n n诊断：主要临床表现 确诊依靠 X线钡餐检查和（或）内镜检查n n本病的主要临床表现为上腹疼痛，所以需与其他有上腹疼痛症状的疾病鉴别。n n此外，亦需与有胃、十二指肠溃疡

18、的促胃液素瘤鉴别.26262021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（一）功能性消化不良（非溃疡性消化不良）：（一）功能性消化不良（非溃疡性消化不良）：常见，多见于年轻妇女常见，多见于年轻妇女.表现为餐后上腹饱胀、表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷似消化性溃疡。似消化性溃疡。鉴别鉴别有赖于有赖于X X线和胃镜检查线和胃镜检查。（二）慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有（二）慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关，疼痛位于右上腹、并放射至背部，伴发热、关，疼痛位于右上腹、并放射至背部，伴发热、黄疸的典型病例不难鉴别。不典

19、型者需借助黄疸的典型病例不难鉴别。不典型者需借助B B型超声检查或内镜下逆行胆道造影检查型超声检查或内镜下逆行胆道造影检查(ERCP)ERCP)27272021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（三）胃癌：必须依赖钡餐检查，胃镜和粘膜活检。28282021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（四）促胃液素瘤 （Zollinger-Ellison综合征）胰腺非细胞瘤促胃液素胃粘膜皱襞肥大、胃酸不典型部位损伤、易出血穿孔、内科治疗疗效差、伴腹泻 鉴别诊断1、内镜 2、胃液分析 BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60%29292021/7/27 2021

20、/7/27 星期二星期二八、并发症n n近十年来，有效治疗消化性溃疡药物的不断问世和抗Hp治疗的普遍开展，并发症已经大为减少.30302021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（一）出血：（一）出血：消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。DUDU出血多于出血多于GUGU，约有约有1010-25-25的患者以上消的患者以上消化道出血为首要表现。化道出血为首要表现。出血量与被侵蚀的血管大小有关出血量与被侵蚀的血管大小有关毛细血管毛细血管渗血，出血量小；渗血，出血量小；动脉动脉出血急而多；出血急而多；轻者表现为黑粪，重者出现呕血。轻者表现为黑粪，重者出现

21、呕血。31312021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 一般出血50-100ml即可出现黑粪。超过1000ml就可引起循环障碍，发生眩晕、出汗、血压下降和心率加快。在半小时内超过1500 ml时会发生休克。一般对内科保守治疗有效，有时需行急诊胃镜检查并作止血处理。必要时急诊手术。32322021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（二）穿孔：（二）穿孔：a a、溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔游离穿孔游离穿孔游离穿孔），），为为急性穿孔急性穿孔。约。约1 1-5-5的的GUGU和和DUDU可发生。可发生。GU GU 多发生于小弯，多发生于小弯

22、，DUDU多发生于前壁。多发生于前壁。主要表现：主要表现：突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出，持续而加剧，先出现于上腹，再逐步波及满腹，腹壁呈板样僵直，现于上腹，再逐步波及满腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音区消失，有压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音区消失，部分出现休克状态。部分出现休克状态。约约1010在穿孔时伴发出血。在穿孔时伴发出血。33332021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 b、溃疡穿孔至并受阻于邻近实质性器官如肝、脾、胰等（穿透性溃疡穿透性溃疡）,为慢性穿孔，与邻近器官相粘连.多发生在后壁，腹痛变得顽固而持续顽

23、固而持续.最常穿透的器官是胰腺，则腹痛放射至背部，血清淀粉酶显著升高.34342021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 c、溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。瘘管。少见。GU穿入十二指肠或横结肠，DU可穿破入胆总管。n n腹部X线透视发现右膈下新月状游离气体影右膈下新月状游离气体影，是诊断穿孔的重要依据。n n但无膈下游离气体并不能排除穿孔存在。35352021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（三）幽门梗阻：约2-4的病例，主要由DU或幽门管溃疡引起。功能性梗阻或内科梗阻：炎症水肿或痉挛器质性梗阻或外科梗阻：瘢痕持续性收缩 幽门梗阻使胃排空延迟，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，

24、常伴蠕动波，并有恶心、呕吐。呕吐物含发酵酸性宿食，严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒，常发生营养不良和体重减轻。如果清晨空腹时检查胃内有振水声，插胃管抽液量200ml，应考虑本症，进一步作X线或胃镜检查。36362021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（四）癌变 少数GU可发生癌变，癌变率 1%DU 罕见癌变。GU癌变发生于溃疡边缘。对长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。37372021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 胃小弯区可见不规则龛影，可见尖角，周围有环堤围绕，粘膜皱襞破坏消失，以上为恶性溃疡之“半月综合征”38382021/7/27

25、2021/7/27 星期二星期二良性良性恶性恶性年龄年龄中青年居多中青年居多多见中年以上多见中年以上病史病史较长较长较短较短临床表现：腹痛临床表现：腹痛 上腹上腹包块包块 全身全身情况情况 制制酸剂酸剂周期性周期性 无无好好可缓解可缓解进行性进行性 可有可有差差无效无效胃液分析胃液分析正常正常/偏低偏低缺乏缺乏钡餐钡餐 龛影直径龛影直径 边缘边缘 位置位置 周围粘膜周围粘膜 粘膜皱襞粘膜皱襞2.52.52.5cmcm不规整不规整胃轮廓内胃轮廓内僵硬、结节状僵硬、结节状有中断、融合有中断、融合良、恶性溃疡鉴别要点：八点39392021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 良性良性 恶性恶

26、性内镜内镜 溃疡形状溃疡形状 底部底部 边缘边缘 苔苔 周围粘周围粘膜膜 粘膜皱粘膜皱襞襞圆形或椭圆形圆形或椭圆形 平平 光整光整 白色或灰白色苔白色或灰白色苔柔软柔软 向溃疡集中向溃疡集中不规则不规则 凹凸不平凹凸不平 结节状结节状污浊苔污浊苔僵硬、结节状僵硬、结节状结节糜烂、易结节糜烂、易出血出血OBOB试验试验暂时（）暂时（）持续（）持续（）病理病理 癌细胞癌细胞 无无 有有 40402021/7/27 2021/7/27 星期二星期二治疗n n治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症41412021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（一）一般措施：规律生

27、活、劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。焦虑不安者应予开导，必要时饮给予镇静药。原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸及浓茶、咖啡。牛奶和豆浆牛奶和豆浆虽能一时稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者，应戒除。服用NSAID者，尽可能停服。42422021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（二）药物治疗（二）药物治疗 1 1、根除、根除HpHp治疗：对于治疗：对于HpHp相关性溃疡，不论溃相关性溃疡，不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症，症，均应均应抗抗Hp.Hp.注意事项：注意事

28、项：a.a.严格指征：严格指征：HpHp（）（）的的PUPU b.b.检查需阳性检查需阳性 c.c.联合疗法联合疗法22周周 d.d.确定确定HpHp根除与否根除与否，首选呼气试验首选呼气试验检查检查.e.e.治疗失败再治者，最好根据药敏选用抗生治疗失败再治者，最好根据药敏选用抗生素。素。43432021/7/27 2021/7/27 星期二星期二三联疗法（疗程7-14天）根除率90 PPIPPI或胶体铋剂或胶体铋剂抗生素抗生素奥美拉唑（洛赛克）奥美拉唑（洛赛克）4040mg/dmg/d克拉霉素克拉霉素500500-1000mg/d1000mg/d兰索拉唑兰索拉唑 60 60mg/dmg/d阿

29、莫西林阿莫西林10001000-2000mg/d2000mg/d枸橼酸铋盐（胶体次枸橼酸枸橼酸铋盐（胶体次枸橼酸铋）铋）480480mg/dmg/d甲硝唑甲硝唑800800mg/dmg/d选择选择一种一种，每天分，每天分2 2次服次服选择选择两种两种，每天，每天分分2 2次服次服44442021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 n nHpHp对甲硝唑耐药率迅速上升，可用呋喃唑酮替对甲硝唑耐药率迅速上升，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，代甲硝唑，200200mg/dmg/d，分分2 2次服。次服。n n初次治疗失败者，四联疗法：三联疗法奥美初次治疗失败者，四联疗法：三联疗法奥美拉唑（洛赛克）

30、。拉唑（洛赛克）。n n根除根除HpHp治疗结束后是否需要继续抗溃疡？治疗结束后是否需要继续抗溃疡？若症状未缓解，近期有出血，则继续用抑制胃若症状未缓解，近期有出血，则继续用抑制胃酸分泌的药治疗酸分泌的药治疗2 2周。周。根除治疗根除治疗后后4 4周以上进行复查周以上进行复查，试验首选呼气试，试验首选呼气试验。验。45452021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 2 2、抑制胃酸分泌药治疗、抑制胃酸分泌药治疗 a.H a.H2 2 受体拮抗剂（受体拮抗剂（H H2 2RARA）：）：选择性竞争结合壁选择性竞争结合壁细胞膜上的细胞膜上的H H2 2受体，从而抑制胃酸分泌受体，从而抑制

31、胃酸分泌.第一代：西米替丁（甲氰咪胍）第一代：西米替丁（甲氰咪胍）400mg bid 400mg bid 长长期使用可出现男性乳房发育、阳萎期使用可出现男性乳房发育、阳萎.第二代：雷尼替丁第二代：雷尼替丁 （呋喃硝胺）（呋喃硝胺）150150mg bid.mg bid.作作用时间长，不良反应少用时间长，不良反应少.第三代：法莫替丁20mg bid.用量更少，不良反应轻微.46462021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 b.质子泵抑制剂（PPI）：作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶 H H离子离子K K离子离子-ATPATP酶酶，使其不可逆不可逆地失去活性，导致壁细胞内的H H

32、离子离子不能转移到胃腔中而抑制胃酸分泌.。因此PPI抑制胃酸分泌作用比H2 2RA更强，且作用持久。目前有四种PPI已用于临床，根除治疗时剂量加倍，分别为奥美拉唑20mg bid、兰索拉唑30mg bid、潘托拉唑40mg bid、拉贝拉唑10mg bid.47472021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（三）保护胃粘膜药物（三）保护胃粘膜药物 硫糖铝硫糖铝：不良反应少，便秘是主要不良反应。：不良反应少，便秘是主要不良反应。枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾（CBSCBS）：）：保护胃粘膜，抗保护胃粘膜，抗HpHp。短期服用者除短期服用者除舌苔发黑舌苔发黑外，少见不良反应。外，少见不良反应。为避

33、免铋在体内过量积蓄，为避免铋在体内过量积蓄，不宜连续长期服用不宜连续长期服用。前列腺素类药物前列腺素类药物：抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠：抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠粘膜粘液粘膜粘液/碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流的作用。碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流的作用。腹泻是其主要不良反应腹泻是其主要不良反应，因可引起子宫收缩，因可引起子宫收缩，孕妇孕妇忌服忌服。米索前列醇（。米索前列醇（PGEPGE）。48482021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（四）NSAID溃疡的治疗和预防：尽可能暂停或减少NSAID剂量，当未能中止NSAID治疗时，应选用PPI进行治疗。（五）溃疡复发的预防：复发频繁时，

34、不要忘记排除促胃液素瘤。根除Hp治疗与维持治疗互补，才能最有效地减少溃疡复发和并发症。维持治疗一般多用H2 2RA，标准剂量半量睡前顿服.也可用奥美拉唑10mg/d or 20mg每周2-3次口服进行维持治疗。短者3-6个月，长者1-2年。49492021/7/27 2021/7/27 星期二星期二（六）（六）PUPU治疗策略治疗策略 1.1.确诊确诊PU PU 2.2.判断判断HpHp是否阳性是否阳性.3.3.HpHp阳性者，根除阳性者，根除HpHp治疗治疗 4.4.HpHp阴性阴性PUPU 1 1）任何一种任何一种H H2 2RARA或或PPI DU46PPI DU46周周 GU6GU68

35、 8周周 2 2）或粘膜保护剂如）或粘膜保护剂如CBS GU812CBS GU812周周 3 3）反复发作者需用）反复发作者需用 H H2 2RARA维持治疗至少维持治疗至少1 1年年 5.5.手术适应症：大出血、急性穿孔、瘢痕性幽手术适应症：大出血、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、癌变门梗阻、癌变 50502021/7/27 2021/7/27 星期二星期二预后n n内科有效治疗的发展，预后远较过去为优，已使消化性溃疡的死亡率显著下降至1以下。n n30岁以下患者的病死率几乎为零，年长患者的死亡主要是并发症，特别是大出血和急性穿孔.51512021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n

36、加强宣教，生活规律，心理健康，合理饮食，戒除烟酒52522021/7/27 2021/7/27 星期二星期二中医诊治n n诊断：胃脘痛、吞酸 n n辨证分型：n n肝气犯胃n n症状：胃脘胀满，攻撑作痛，院痛连胁，嗳气则舒，情志不舒时加重，泛吐酸水，胸闷喜太息，食少。舌苔薄白，脉弦。n n治则：疏肝理气。n n方药：柴胡疏肝散加味。53532021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n肝胃郁热n n症状：胃脘灼痛，痛势急迫，食入即痛，泛酸嘈杂，口干口音，烦躁易怒，大便秘结。舌红苔黄，脉弦数。n n治则：和胃泄热。n n方药：化肝煎加味。54542021/7/27 2021/7/27

37、 星期二星期二n n胃阴不足n n症状：胃痛隐隐，饥饿时加重，口燥咽干，渴不欲饮，五心烦热，似饥而不欲食，或纳呆，时作干呕，大便干燥。舌红少津有裂纹，苔少或花剥，脉细数。n n治则：益胃养阴。n n方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。55552021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n胃络瘀血n n症状：胃脘疼痛，痛有定处而拒按，痛如针刺或刀割，甚者呕血、便血。舌紫黯，有瘀斑、瘀点，脉涩。n n治则：和胃化瘀。n n方药：失笑散合丹参饮加减。56562021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n中焦虚寒n n症状：胃痛隐隐，喜按喜暖，纳食减少，呕吐清涎，大便稀薄，倦怠乏力，

38、神疲懒言，畏寒肢冷。舌淡胖，脉沉细或迟。n n冶则：健脾温中。n n方药：黄芩建中汤合良附丸加减。57572021/7/27 2021/7/27 星期二星期二中药n n1.煅瓦楞子150克、象贝母60克、甘草30克，共研细末，每次5克，每日3次。治疗消化性溃疡胃痛、泛酸者。n n2.白及、大黄（按3：二配伍），研细，过筛备用。每次口服2克，每日34次。治疗消化性溃疡出血者。58582021/7/27 2021/7/27 星期二星期二针灸n n主穴取脾俞、中脘、内关、足三里；配穴取三阴交、肝俞、胃俞，中等刺激。耳针可取胃、交感、皮质下区等穴。59592021/7/27 2021/7/27 星期二

39、星期二预防n n1.避免精神刺激、过度劳累、生活无规律、吸烟和酗酒等不良生活习惯。n n2.宜食富有营养易消化的食物；少食多餐，细嚼慢咽，定时进食；不宜饱食、暴食；忌食生冷粗硬、冷饮沸汤、辛辣酸甜之品；避免咖啡、浓茶等刺激性饮料。60602021/7/27 2021/7/27 星期二星期二护理常规n n1 1、评估病人疼痛的性质、程度及部位，评估疼痛的诱发、评估病人疼痛的性质、程度及部位，评估疼痛的诱发因素和缓解因素。观察病人上腹痛的规律，观察大便的性因素和缓解因素。观察病人上腹痛的规律，观察大便的性状，观察有无并发症的发生。状，观察有无并发症的发生。n n2 2、向病人讲解疼痛原因、临床表现

40、及防治措施。、向病人讲解疼痛原因、临床表现及防治措施。n n3 3、指导病人有规律的生活、劳逸结合。较重的活动性溃、指导病人有规律的生活、劳逸结合。较重的活动性溃疡或便潜血阳性病人应卧床休息疡或便潜血阳性病人应卧床休息1212周，病情较轻者可边周，病情较轻者可边工作边治疗，注意劳逸结合。工作边治疗，注意劳逸结合。n n4 4、指导病人有规律的进餐，提倡少量多餐。避免粗糙、指导病人有规律的进餐，提倡少量多餐。避免粗糙、过冷过热和刺激性食物及饮料，以清淡饮食为主。过冷过热和刺激性食物及饮料，以清淡饮食为主。n n5 5、遵医嘱给予质子泵抑制剂、遵医嘱给予质子泵抑制剂、H2H2受体拮抗剂、制酸剂及受

41、体拮抗剂、制酸剂及抗抗pHpH药物，督促病人按时服药，观察药物疗效。制酸剂药物，督促病人按时服药，观察药物疗效。制酸剂应在餐后应在餐后1 1小时服用，抗胆碱药物和胃动力药餐前小时服用，抗胆碱药物和胃动力药餐前1 1小时及小时及睡前睡前1 1小时服用。注意观察药物的不良反应。小时服用。注意观察药物的不良反应。61612021/7/27 2021/7/27 星期二星期二健康教育 1 1）、指导病人合理安排作息，保证充足的睡眠，）、指导病人合理安排作息，保证充足的睡眠，生活有规律、避免精神过度紧张和过度劳累。生活有规律、避免精神过度紧张和过度劳累。n n2 2）、饮食要合理，定时定量进餐，细嚼慢咽，

42、戒）、饮食要合理，定时定量进餐，细嚼慢咽，戒烟戒酒，尽量避免和减少进食粗糙不易消化的食烟戒酒，尽量避免和减少进食粗糙不易消化的食物，和刺激性强的食物。物，和刺激性强的食物。n n3 3）、慎用或勿用可能导致溃疡发生的药物，如阿）、慎用或勿用可能导致溃疡发生的药物，如阿司匹林、咖啡因、波尼松、利血平等。司匹林、咖啡因、波尼松、利血平等。n n4 4）、坚持遵医嘱服药，定期复查。）、坚持遵医嘱服药，定期复查。n n5 5）、教病人识别溃疡复发、出血的症状和体征，）、教病人识别溃疡复发、出血的症状和体征，如头痛、头晕、呕血、黑便、苍白、虚弱等，以如头痛、头晕、呕血、黑便、苍白、虚弱等，以便及时就诊。年龄偏大的胃溃疡病人应定期门诊便及时就诊。年龄偏大的胃溃疡病人应定期门诊复查，防治癌变。复查，防治癌变。62622021/7/27 2021/7/27 星期二星期二