医学专题民勤县协和医院骨关节炎诊治指南.pptx

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1、12骨关节炎（骨关节炎（OAOA）危害严重）危害严重 WHO统计，目前全球人口统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于的医疗问题源于OA 骨关节炎是中老年人群中骨关节炎是中老年人群中最常见的最常见的关节疾病关节疾病 60岁岁 患病率高达患病率高达50%75岁岁 患病率高达患病率高达80%致残率高达致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！已成为老年人致残头号杀手！3中国越来越重视中国越来越重视OAOA的诊治的诊治l2001.4.102001.4.10 北京成立北京成立“卫生部关节炎防治教育计划卫生部关节炎防治教育计划”基基金金l专家起草专家起草骨关节炎诊治指南（草案）骨关节炎诊治指南（草案

2、）为关节炎诊治提供了规范化指导为关节炎诊治提供了规范化指导l2001.10.122001.10.12 卫生部举办了卫生部举办了“世界关节炎日世界关节炎日”宣传活动宣传活动l2002.10.102002.10.10 中国政府签署加入中国政府签署加入“骨与关节十年骨与关节十年”4骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南修订背景修订背景 时势所需时势所需 20022002年年骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南 （草案）（草案）制定至今已制定至今已5 5年年 学科发展学科发展 OAOA发病机制认识深入，发病机制认识深入，治疗方法改进，内容亟待更新治疗方法改进，内容亟待更新5修改原则修改原则以以20022002年

3、年骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南为基础，参照国外相关为基础，参照国外相关指南、结合中国临床现状指南、结合中国临床现状简单明了重点放在简单明了重点放在“诊诊”和和“治治”上上让医师既有可遵循的科学原则，可实施性更强，又便于让医师既有可遵循的科学原则，可实施性更强，又便于医生掌握医生掌握学术性指导意见学术性指导意见,实施时须根据患者具体情况而定，采取实施时须根据患者具体情况而定，采取各种预防及治疗前参阅相关产品说明各种预防及治疗前参阅相关产品说明6一、骨关节炎（一、骨关节炎（OAOA）骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化

4、、皲裂、与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病溃疡、脱失而致的关节疾病 病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力 中老年多发，女性多于男性中老年多发，女性多于男性7二、骨关节炎分类与病因二、骨关节炎分类与病因 原发性骨关节炎原发性骨关节炎 多发生于中老年多发生于中老年 病因不明病因不明 与遗传和体质及环境因素有一定关系与遗传和体质及环境因素有一定关系 继发性骨关节炎继发性

5、骨关节炎 多发生于中青年多发生于中青年 多继发于创伤多继发于创伤 炎症炎症 关节不稳定关节不稳定 慢性反慢性反 复的积累性劳损或先天疾病复的积累性劳损或先天疾病 8骨关节炎（骨关节炎（OAOA）病因）病因原发性原发性OAOA：病因不明病因不明易患因素：易患因素：年龄年龄 5555岁岁 多发多发性别性别 肥胖肥胖遗传基因（遗传基因（HeberdenHeberden结节）结节）性激素性激素环境环境继发性继发性OA先天性发育异常先天性发育异常关节内骨折，半月板破裂关节内骨折，半月板破裂肢体力线异常（先天、后天）肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发感染性关节炎后继发骨坏死后继发骨坏死后继发9三

6、、症状和体征三、症状和体征 关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛 初期轻初期轻/中度间断性隐痛中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛关节局部有压痛 伴关节肿胀时尤为明显伴关节肿胀时尤为明显 关节僵硬关节僵硬 晨僵晨僵 活动后缓解活动后缓解 气压低或湿度大时加重气压低或湿度大时加重 常几至十几分钟常几至十几分钟 30 min 关节肿大关节肿大 手部关节可出现手部关节可出现Heberden结节和结节和Bouchard结节结节 部分膝关节也会造成关节肿大部分膝关节也会造成关节肿大 骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）多见于膝关节多见于膝关节 关节无力、活动障碍关节无力、

7、活动障碍 行走时软腿或关节绞锁行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍不能完全伸直或活动障碍10手手 骨骨 关关 节节 炎炎指指间间关关节节远远近近段段膨膨大大11膝膝内内翻翻膝膝外外翻翻畸畸 形形 12四、实验室检查四、实验室检查 血常规血常规 蛋白电泳蛋白电泳 免疫复合物免疫复合物 血清补体等血清补体等 一般在正常范围一般在正常范围 伴有滑膜炎伴有滑膜炎 C反应蛋白反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高可轻度升高 继发性继发性OA患者患者 原发病的实验室检查出现异常原发病的实验室检查出现异常 13五、五、X线检查线检查非对称性关节间隙变窄非对称性关节间隙变窄

8、软骨下骨硬化和（或）囊性变软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成关节边缘增生和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形部分关节内可见游离体或关节变形 14影影 像像 诊诊 断断关节间隙不对称关节间隙不对称 关节间隙狭窄关节间隙狭窄15六、六、OA的诊断和评估流程的诊断和评估流程病史、体征病史、体征病史、体征病史、体征诊断为诊断为诊断为诊断为OAOA影象学检查影象学检查影象学检查影象学检查确定疾病状态确定疾病状态确定疾病状态确定疾病状态疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估（1 1）总体评估（无痛）总体评估（无痛）总体评估（无痛）总体评估（无痛 轻

9、度轻度轻度轻度 中度及重度）中度及重度）中度及重度）中度及重度）（2 2）视觉模拟量表）视觉模拟量表）视觉模拟量表）视觉模拟量表VASVAS（0 01010）（3 3）功能评估：）功能评估：）功能评估：）功能评估：WOMAC,AIMS WOMAC,AIMS 合并疾病：合并疾病：合并疾病：合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等评估治疗风险评估治疗风险评估治疗风险评估治疗风险胃肠道风险胃肠道风险胃肠道风险胃肠道风险心血管风险心血管风险心血管风险心血管风险OAOA的治疗的治疗的治疗的治疗评估指标评估指标评估指标评估指标医生临床思维的

10、训练和掌握诊治方法医生临床思维的训练和掌握诊治方法16膝关节膝关节OA诊断标准诊断标准 1近近1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛 2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液（至少关节液（至少2次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC2000个个/ml 4中老年患者（中老年患者（40岁）岁）5晨僵晨僵30 min 6活动时有骨摩擦音（感）活动时有骨摩擦音（感）符合符合1+2条或条或1+3+5+6条或条或1+4+5+6条条 诊断膝关节诊断膝关节OA 掌握和应用掌握

11、和应用17髋关节髋关节OA诊断标准诊断标准 1近近1个月反复髋关节疼痛个月反复髋关节疼痛 2红细胞沉降率红细胞沉降率 20 mm/h 3X线片示骨赘形成，髋臼缘增生线片示骨赘形成，髋臼缘增生 4X线片示髋关节间隙变窄线片示髋关节间隙变窄 满足满足1+2+3条或条或1+3+4条条 诊断髋骨关节炎诊断髋骨关节炎 掌握和应用掌握和应用18七、治疗七、治疗 减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛 矫正畸形矫正畸形 改善或恢复关节功能改善或恢复关节功能 改善生活质量改善生活质量 治疗目的治疗目的19治疗原则治疗原则 非药物与药物结合非药物与药物结合 必要时手术治疗必要时手术治疗 治疗应个体化治疗应个体化 结合病人

12、自身情况结合病人自身情况 选择合适治疗方案选择合适治疗方案 如如 年龄年龄 性别性别 体重体重 危险因素危险因素 病变部位及程度病变部位及程度20非药物治疗非药物治疗 初次就诊症状不重初次就诊症状不重目的目的减轻疼痛减轻疼痛改善功能改善功能使患者认识疾病的性质和预后使患者认识疾病的性质和预后首选非药物治疗首选非药物治疗非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础21非药物治疗非药物治疗强调：患者教育强调：患者教育 物理治疗物理治疗 活动辅助方法活动辅助方法 改变负重力线改变负重力线22 自我行为疗法自我行为疗法 减肥减肥 有氧锻炼有氧锻炼 关节功能训练关节功能训练 物理

13、治疗物理治疗患者教育患者教育 非药物治疗非药物治疗23 减少不合理的运动减少不合理的运动 如爬楼梯如爬楼梯 爬山爬山 适量活动适量活动 避免不良姿势避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲避免长时间跑、跳、蹲自我行为疗法自我行为疗法非药物治疗非药物治疗24减轻骨关节的负荷减轻骨关节的负荷 减减 肥肥 非药物治疗非药物治疗25 骑自行车骑自行车 游泳游泳 散步散步 有氧锻炼有氧锻炼 非药物治疗非药物治疗26 关节功能训练关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度保持关节最大活动度 肌力训练肌力训练 髋：应注意外展肌群的训练髋：应注意外展肌群的训练关节和肌力训练关

14、节和肌力训练 非药物治疗非药物治疗27增加局部血液循环增加局部血液循环 减轻炎症反应减轻炎症反应物理治疗物理治疗 热疗热疗 水疗水疗 超声波超声波 针灸针灸 按摩按摩 牵引牵引 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENS）非药物治疗非药物治疗28 减少受累关节负重减少受累关节负重行走支持行走支持手杖拐杖助行器非药物治疗非药物治疗29药物治疗药物治疗 局部药物治疗局部药物治疗全身药物治疗全身药物治疗 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）其他止痛剂其他止痛剂其他止痛剂其他止痛剂关节腔注射关节腔注射改善病情类

15、药物及软骨保护剂改善病情类药物及软骨保护剂如非药物治疗无效如非药物治疗无效选择药物治疗选择药物治疗 30 NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂乳胶剂、膏剂、贴剂 非非NSAIDs擦剂擦剂局部局部药药物治物治疗疗 有效缓解关节轻中度疼痛有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用联合使用 不良反应轻微不良反应轻微药物治疗药物治疗 适用于手和膝关适用于手和膝关节节OA 采用口服药前采用口服药前 建议首先选择局部药物治疗建议首先选择局部药物治疗31全身药物治疗全身药物治疗 用药前风险评估用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况

16、根据患者个体情况 剂量个体化剂量个体化尽量使用最低有效剂量尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药用药3个月个月 根据病情检查血根据病情检查血 大便常规大便常规大便潜血及肝肾功能大便潜血及肝肾功能 强调强调32 首选首选对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过4000mg 全身镇痛药物用药方法全身镇痛药物用药方法33 对乙酰氨基酚效果不佳对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠道权衡胃肠道 肝肝 肾肾 心血管疾病心血管疾病 风险后风险后 参阅说明参阅说明 可用可用NSAIDs 胃肠道不良反应的危险性较高者胃肠道不良反应的危险

17、性较高者 可选用可选用 非选择性非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂受体拮抗剂/质子泵抑制剂质子泵抑制剂/米索前列醇等胃黏膜保护剂米索前列醇等胃黏膜保护剂 选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂 34NSAIDs类药类药物物 非非选择选择性性NSAIDs 抑制抑制抑制抑制COX-2COX-2发挥发挥发挥发挥抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用 抑制抑制抑制抑制COX-1COX-1引引引引发发发发不良反不良反不良反不良反应应应应 增加胃增加胃增加胃增加胃肠肠肠肠道、心道、心道、心道、心肾肾肾肾不良反不良反不良反不良反应风应风应风应风险险险险并引起血小板功能障碍并引起血小板功能障碍并引起血小板功能障碍并引

18、起血小板功能障碍 Adapted from Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(Suppl 49):7.花生四烯酸花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位巨噬细胞巨噬细胞滑液纤维细胞滑液纤维细胞非选择非选择NSAIDs抑制剂抑制剂 选择选择性性COX-2抑制抑制剂剂 选择选择选择选择性抑制性抑制性抑制性抑制COX-2COX-2发挥发挥发挥发挥抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用 心心心心肾肾肾肾不良反不良反不良反不良反应风险应风险应风险应风险 减少减少减少减少GIGI不良反不良反不良反不良反应应应应3

19、5 NSAIDs治疗危险因素评估治疗危险因素评估 NSAIDsNSAIDs包括非选择性包括非选择性NSAIDsNSAIDs和选择性和选择性 COX-2 COX-2抑制剂。口服抑制剂。口服NSAIDsNSAIDs抗炎镇痛药物的疗抗炎镇痛药物的疗 效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅 药物说明书并评估药物说明书并评估NSAIDsNSAIDs的危险因素的危险因素 附表：附表：NSAIDs治疗的危险因素治疗的危险因素36NSAIDs治治疗疗上消化道危上消化道危险险因素的因素的评评估（高危）估（高危）1 1高龄（年龄高龄（年龄 6565岁）岁）2 2长期应用长

20、期应用 3 3口服糖皮质激素口服糖皮质激素 4 4上消化道溃疡、出血病史上消化道溃疡、出血病史 5 5使用抗凝药使用抗凝药 6 6酗酒史酗酒史 37NSAIDs治治疗疗心脑肾心脑肾危危险险因素的因素的评评估估（高危）（高危）1高龄（年龄高龄（年龄 65岁）岁）2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺 血发作）血发作）3心血管病史心血管病史 4肾脏病史肾脏病史5同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）38NSAIDs无效或无效或不耐受不耐受其他镇痛药物其

21、他镇痛药物 曲马多曲马多 阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方制剂对乙酰氨基酚复方制剂 39透明质酸钠透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂弹性补充剂 糖皮质激素糖皮质激素 对对NSAIDs药物治疗药物治疗46周无效的严重周无效的严重OA或不能耐受或不能耐受 NSAIDs药物治疗药物治疗 持续疼痛持续疼痛 炎症明显者炎症明显者 可行关节腔可行关节腔 内注射糖皮质激素内注射糖皮质激素 若长期使用若长期使用 可加剧关节软骨损害可加剧关节软骨损害 加重症状加重症状 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素不主张随意选

22、用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次次 关关节节腔注射腔注射40改善病情改善病情药药物及物及软软骨保骨保护剂护剂 双醋瑞因双醋瑞因 具有结构调节作用具有结构调节作用 氨基葡萄糖氨基葡萄糖 鳄梨大豆未皂化物鳄梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU）多西环素等多西环素等一定程度上可延缓病程一定程度上可延缓病程 改善患者症状改善患者症状41治疗目的治疗目的 进一步协助诊断进一步协助诊断 减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重防止关节破坏进

23、一步加重 改善关节功能改善关节功能 综合治疗的一部分综合治疗的一部分外科治疗外科治疗42治治疗疗方法方法 游离体摘除术游离体摘除术 关节清理术关节清理术 截骨术截骨术 关节融合术关节融合术 关节成形术（人工关节置换术）关节成形术（人工关节置换术）43外科治外科治疗疗 关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节关节 力线排列正常，中度症状的骨关节炎。力线排列正常，中度症状的骨关节炎。对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。活动受限，经检查后，可采取

24、下列手术治疗。44截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥 胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关 节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。膝内翻胫骨近端截骨膝内翻胫骨近端截骨45关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受限，关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受限，X 线证实关节损坏明显者，原发性骨关节线证实关节损坏明显者，原发性骨关节 炎年龄相对较大的患者。炎年龄相对较大的患者。46指指 南南 参考国际参考国际“指南指南”的优点的优点 广泛征求国内专家的意见广泛征求国内专家的意见 凝集多学科专家的智慧凝集多学科专家的智慧 为骨科医师提供规范化指导为骨科医师提供规范化指导 推动骨科事业发展推动骨科事业发展 更好地为病人服务更好地为病人服务 欢迎多提供宝贵意见！欢迎多提供宝贵意见！47484950谢谢 谢谢51