《杭州市基本医疗保险医疗用度结算办理暂行办法》.docx

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1、杭州市基本医疗保险医疗用度结算办理暂行办法杭政办函2009403号杭州市基本医疗保险医疗用度结算办理暂行办法 为保障参保人员基本医疗需求,标准医疗保险用度结算,提高基本医疗保险基金施用效率,防范医疗保险基金危害,确保基本医疗保障制度持久可持续运行,按照中共中央 政务院关于深化医疗药品卫生体制鼎新的理论(中发20096号)、中共杭州市委 杭州市人民当局关于印发杭州市基本医疗保障办法的报信(市委200742号)、杭州市人民当局办公厅转发市劳动保障局等部分关于杭州市本级基本医疗保险定点医疗机构检查考察办法的报信(杭政办函200836号)精力,联合本市实际,特地制造定本办法。 一、本办法适用于市医保经

2、办机构与市内部决定点医疗机构(以下略称医疗机构)及定点零售药铺(以下略称药铺)之间的医疗保险用度结算。 二、要按照“方便就医、标准施用、合理支付、消弭浪费、可持续发展”的原则,积极引导医疗机构及药铺建立自我办理、自我约束的良性机制,合理、有效地利用医疗药品卫生资源,做好基本医疗保险用度结算工作。 三、本办法所称的医疗用度包括城镇职工基本医疗保险、城镇住民基本医疗保险、新式屯子合作医疗参保人员(以下统称参保人员)在医疗机构、药铺发生的以下用度:(五)其他医疗用度。 四、对在医疗机构发生且符合基本医疗保险开支范围的医疗用度(以下略称医疗费)实行总额预算办理。各医疗机构年度医疗费预算总额应在年初确定

3、,年末联合医疗机构实际医疗费发生环境、一样平常办理办事环境和绩效评骘成果等进行年度决算。 新增的定点医疗机构在首个用度结算年度内发生的医疗费,不采用总额预算办理,实行按项目付费方式进行结算。在药铺发生的医疗费按项目付费方式进行结算,也能够实行其他的付费要领。 五、每年4月尾前,市医保经办机构应按照上年度各医疗机构的医疗费决算环境和调节系数提出当年的预算总额提议方案,在征求相干医疗机构的理论后予以下达。调节系数按照上年度医疗费的变化环境和本市经济社会形态发展程度等因素确定。预算总额详细计算公式如下:特殊用度预算总额=上一结算年度特殊用度决算额调节系数。 特殊用度是指按人头付费、按病种付费、按办事

4、单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费,和单次住院费跨越该医疗机构均次住院费3倍以上的医疗用度和规定病种门诊医疗费;一般用度是指参保人员在该医疗机构发生的,除特殊用度之外的医疗费。 六、市医保经办机构对医疗机构、药铺采用每个月预拨与年末清算相联合的方式支付医疗费。 七、医疗机构每个月申请拨付的医疗费在核定的预算总额内,经审查核定后采用按项目付费的方式预拨。市医保经办机构采用抽样审查核定或周全审查核定的方式对医疗机构报送的上月医疗费进行审查核定。医疗机构申请拨付的医疗费在扣减违规用度后,由市医保经办机构在每个月20几天前按95%的比例拨付。剔除医疗费=抽样部分剔除数申请拨付医疗费总数/抽样列支医

5、疗费总数。剔除医疗费=周全审查核定剔除数申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。 八、药铺发生的医疗费按月预拨。医保经办机构采用抽样审查核定或周全审查核定的方式对药铺报送的上月医疗费进行审查核定。药铺申请拨付的医疗费在扣减违规用度后,由市医保经办机构在每个月20几天前按95%的比例拨付。剔除医疗费=抽样部分剔除数申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。剔除医疗费=周全审查核定剔除数申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。 九、医疗机构在年度内发生下列景象时,市医保经办机构可按照医疗机构的实际环境,对该医疗机构的预算额度进行调解:(五)其他需要调解预算额度的事变。 十、每年2月尾前,市医保经办机构按照各

6、医疗机构年初预算额和绩效环境确定决算指标,并按以下规定对上年度发生的一般用度进行决算。其中,门诊绩效环境首要考虑医疗机构门诊就诊人头、就诊人数、次均用度等因素;住院绩效环境首要考虑住院就诊人头、就诊人数、床日数、床日用度等因素。(一)发生的用度未跨越决算指标的,先按照基本医疗保险基金支付规定结算,再按以下规定,采用分段总计的要领计算:1.在决算指标80%100%(含)之间的,按升水部分的60%增加决算额,并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付;2.在决算指标60%80%(含)之间的,按升水部分的50%增加决算额,并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重

7、比例给予支付;3.低于决算指标60%(含)的,升水部分不计入决算额并不予支付医疗费。(二)发生的用度跨越决算指标的,决算指标内的医疗费按照基本医疗保险基金支付规定予以结算,跨越决算指标部分采用分段总计的要领计算:1.跨越决算指标5%(含)以下的,跨越部分按照30%的比例增加决算额,并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付;2.跨越决算指标5%10%(含)的,跨越部分按照20%的比例增加决算额,并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付;3.跨越决算指标10%以上的,跨越部分按照10%的比例增加决算额,并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金

8、实际支付的权重比例给予支付。 十一、除另有规定外,特殊用度均按照项目付费方式进行决算。 十二、年度决算总额包括一般用度决算额和特殊用度决算额,并应扣减因违规剔除的医疗费部分。年度决算总额按以下公式计算:年度决算总额=一般用度决算额(扣减审查核定稽查剔除用度)+ 特殊用度决算额(扣减审查核定稽查剔除用度)。 十三、按照杭政办函200836号文件的有关要求对医疗机构进行查核。查核分歧格的,每个月未拨付的5%部分不予支付;连续两年查核分歧格的,取消其定点资格。 十四、每年3月尾前,市医保经办机构应对上年度各医疗机构发生的医疗用度进行清算。清算金额按以下公式计算:清算金额=年度决算总额-小我私家现金支

9、付的自大多医疗费-已按月拨付的基金。 十五、药铺年度医疗费清算方案件的内容提要市医保经办机构按照各药铺一样平常办理办事及年度查核环境进行编制。 十六、在医疗机构因信息网络缘故原由致使无法施用基本医疗保险证卡结算的用度,和在医疗机构发生的应按医保结算却自费结算的医疗费,由小我私家现金支付后再向市医保经办机构申请报销,在该医疗机构发生的用度应计入各相应医疗机构预决算额度内。 十七、参保人员有异常就诊环境的,市医保经办机构可在调查时期权时转变其结算方式,其在医疗机构、药铺就医配药发生的所有医疗费均须由小我私家现金支付后再向市医保经办机构申请报销,在该医疗机构发生的用度计入各医疗机构预决算额度内。 十

10、八、因大规模突发sexy染病或受大规模天然灾害影响造成的医疗费实行单独结算。 十九、医疗机构在为参保人员供给医疗办事时,该当遵循因病施治、合理检查、合理疗治的基本医疗办事原则,不得分解住院,不得拒收、推诿病人。选用基本医疗保险支付范围外的医疗办事变目、药品和医用质料时,应由参保人员本人、监护人或直系亲属签名赞成。 二十、建立由市劳动保障局牵头,市发改委、财政局、卫生局等部分到场的基本医疗保险用度结算办理联席会议,研究协调医疗费结算办理历程中的重大需要解答的题目。 二十一、市委200742号文件及其他配套政策中有规定而本办法未有关的,从其规定。 二十二、本办法自2010年1月1日起实施,由市劳动保障局负责解释。 二十三、萧多山地区、余杭区和各县(市)可联合当地实际参照执行。