北京市餐饮用户基础调查表.doc

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1、2022年-2023年建筑工程管理行业文档 齐鲁斌创作附件1 北京市餐饮用户基础调查表北京市餐饮用户普查工作表编号:_填表人:_填表时间:_注意事项：需拍摄店面和工商营业执照城区代码1.东城2.西城3.宣武4.崇文5.海淀6.朝阳7.丰台8.石景山9.昌平10.大兴11.平谷12.怀柔13.延庆14.房山15.门头沟16.通州17.密云18.顺义餐饮单位名称_(挂牌名称)现状地址_街道/乡_（店面外需拍照存档）营业场所1.平房 2.楼房_/_层 3.临建 4.地下 5.其他_营业执照注册名称和注册登记号_（工商营业执照需拍照存档）法人_联系方式_所有制_承租人姓名：_；联系方式：_主营1.火锅

2、 2.中餐 3.西餐 4.其他_营业规模 面积_m2 / 座位_个用气点1.操作间 2.用餐场所 3.两者皆有 4.燃气采暖 5.洗浴 6其他_供气系统设计安装情况*1.供气系统的设计单位_*2.供气系统的安装施工单位_*3.供气系统日常维护单位_能源1.液化气*供气单位名称_*供气企业许可证号_*联系人_*联系电话_*是否签订协议1.是2.否2.天然气供气单位名称_供应企业许可证号_联系人_联系电话_是否签订协议1.是2.否3.其他燃料燃料名称1.电 2.油 3.煤4.其他:_使用燃气需求1.是 （1.天然气 2.液化气）2.否安全管理1.安全管理负责人*是否有负责人1.是2.否*是否全职1

3、.是2.否*姓名及联系电话1.姓名:_2.电话:_*第二安全负责人姓名及联系电话1.姓名:_2.电话:_2.是否建立燃气相关安全生产管理制度1.是2.否3.是否建立燃气相关安全生产责任制1.是2.否4.是否有燃气突发事件应急救援预案1.是2.否5.是否有燃气使用操作规程1.是2.否6.从业人员是否掌握燃气及消防知识1.是2.否7.是否24小时有人值守1.是2.否8.安全出口是否有安全出口1.是2.否是否堵塞1.是2.否9.是否设置消防设施、消防器材设置消火栓、灭火器1.是2.否设置火灾自动报警系统1.是2.否设置自动喷水灭火系统1.是2.否设置防排烟系统1.是2.否设置燃气浓度检测报警器1.是2.否设置燃气紧急切断阀1.是2.否10.售后服务使用燃气报警器等关键设备时，是否签订售后服务合同，以保证定期检测。1.是2.否租赁经营餐饮场所是否与承租单位签订安全生产管理协议1.是2.否针对用气点选择2、3的询问用餐火源种类(明火)1.天然气2.液化气_kg3.其他:_备注:用户确认签字 -1-