专科门诊部工作手册二.doc

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1、专科门诊部工作手册二眼科专科门诊部编二一四年二月目录一、 岗位职责类门诊部主任职责1门诊部护士工作职责2检验科医师职责4“B”超、心电图室医师职责5导医工作职责6验光员职责7挂号、收费人员岗位职责9药剂人员职责10二、规章制度类考勤制度11安全工作制度12医院职工培训制度13医务人员手卫生制度15医务人员职业暴露后报告及处理制度20物资丢失、损坏赔偿的管理制度21感染性材料的管理制度23医疗设备使用维护保养制度24诊疗室环境日清洁、消毒常规25医疗废物内部分类、收集、处置、转运制度27门诊工作制度29首诊负责制度30病历书写制度31医嘱制度32处方制度33值班、交接班制度35查对制度36转、出

2、诊制度37医疗质量管理工作制度38检验科工作制度39挂号、收费工作制度40医疗事故预防措施41护理部工作制度43治疗室工作制度44门诊部消毒隔离管理制度45门诊部感染管理制度46三、操作与行为规范类医务人员行为规范47病历书写规范56预约登记规范57医学伦理学规范58文档管理规范59处理病人抱怨投诉的规范61物品采购管理规范63药物使用、保存、发放和废弃管理66尊重他人隐秘的行为规范67眼药水滴用规范68涂眼膏规范69结膜下注射规范70球周注射规范71球后注射规范72球内注射规范74表面麻醉规范76浸润麻醉规范78眼部阻滞麻醉规范80球后麻醉规范82睑腺炎切开规范84眼睑脓肿切开规范86睑板腺

3、嚢肿摘除规范88电解倒睫规范90泪道探通规范92四、医患沟通与知情告知类胬肉手术协议书95睑内翻手术同意书96五、附录药物购买、领用、废弃登记表97物品采购、验收、使用、废弃登记表98眼科专科门诊部就诊登记表101眼科专科门诊部急救药品一览表102眼科专科门诊部复诊预约登记表103眼科专科门诊部回访情况登记表104二、规章制度类考勤制度1、全体职工必须执行规定的作息时间，按时上下班，坚守工作岗位，严格考勤制度。2、病事假请假按有关规定执行，事假未经批准擅自不上班者按旷工处理。3、因公、因私外出办事，事先向领导说明，经批准后进行，因私外出未经批准则按旷工处理。4、不定期对各科室进行查岗，无故脱岗

4、者，按实际脱岗时间论旷工处理，每日累计记入考勤。迟到早退，按实际时间计算累计记入考勤并按旷工处理。5、值班人员必须提前5分钟到岗，工作时间不准办私事、干私活，中午不准睡觉，晚上10点后方可睡觉。安全工作制度1、门诊部安全工作实行两级负责制，分管主任负总责、各科室负责人为第一责任人，负责本科室的防火、防盗、防水等各项安全工作。2、大型精密仪器室、治疗室、化验室、药房、仓库等重要场所禁止吸烟，禁用明火。3、发现安全隐患或电器设备损坏应及时报告分管领导，及时报修，一切电器设备不得任意拉接，不准擅自更换保险丝更不能用铜丝代替保险丝。4、每日下班前应检查室内电器、切断电源、关好水龙头、门窗，重要部门要安

5、装防盗门窗。本科室钥匙不得转借外人，如有丢失立即报告，及时处理。5、假期值班人员必须在岗在位，忠于职守，要经常巡视各科室，注意防火、防水、防盗，如有异常，要及时上报。医院职工培训制度 （一） 岗前教育制度 1、对新招聘的员工实行上岗前教育，岗前培训的时间不得少于一周。 2.、上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。 3、岗前教育要经门

6、诊部方考核合格者方可上岗。 4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。 5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。 （二） 在职职工规范化培训制度 1、根据国家继续医学教育的有关规定，实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。 2、对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在分管领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。 3、科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。 4、对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技

7、能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。 5、定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。医务人员手卫生制度为加强全体医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：1、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范，制定并落实医务人员手卫生管理制度。2、对全体职工开展全员性培训, 使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。3、不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求：（一）类和类区域医务人员的手卫生要求应5

8、cfu/cm2。类和类区域包括：普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。（二）类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm2。类区域包括注射室、换药室、治疗室、化验室等。（三）类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm2。4、门诊小手术室等重点部门应采用非手触式水龙头开关。流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。5、进行手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。6、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。7、洗

9、手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。8、每月对全休医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。一般手卫生方法第一条 医务人员在下列情况下应当洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。第二条 医务人员洗手的方法是： （一）采

10、用流动水洗手，使双手充分浸湿；（二）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：1. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7必要时增加对手腕的清洗。1. 掌心对掌心搓揉 2. 手指交叉，掌心对手背搓揉 3. 手指交叉，掌心对掌心搓揉 4. 双手互握搓揉手指 5.拇指

11、在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉 （四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。第三条 医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。第四条 医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。第五条 医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。第六条 医务人员在下列情况时应

12、当进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。第七条 医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。第八条 医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。眼科手消毒方法第一条

13、 医务人员进行眼科手消毒应当达到以下目的：（一）清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌；（二）将常居菌减少到最低程度；（三）抑制微生物的快速再生。第二条 眼科手消毒剂的选择应当遵循以下原则：（一）能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；（二）含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用；（三）作用快速；（四）与其他物品不产生拮抗性。第三条 医务人员眼科手消毒应当遵循以下方法：（一）清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：1.洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；2.取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下

14、1/3；4.使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。（二）进行眼科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。第四条 医务人员进行眼科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。医务人员职业暴露后报告及处理制度1、医务人员职业暴露后应立即向门诊部报告，HIV职业暴露后4小时内上报疾控中心，医疗卫生机构应给予随访和咨询。 2、紧急局部处理（1）用肥皂水和清水洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

15、（2）如有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水清洗。（3）受伤部位的消毒，伤口应用消毒液（75%酒精、0.20.5%的过氧乙酸、0.5%碘伏等）3、对暴露者的处理（1）HIV暴露者应暂时脱离工作岗位。（2）对所有暴露者均应由专家对暴露级别进行评估，确定下一步预防或治疗方案。（3）HIV暴露者如需药物预防应于24小时内开始开始服药并坚持完成整个过程，原则上用药越早越好。暴露者应于暴露后0周、6周、12周、6月、12月进行血液检查。（4）HBV暴露者应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标记物检查，阴性者按0月、1月、6月皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug。物资丢

16、失、损坏赔偿的管理制度（1）基本原则1因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产蒙受损失，根据情节轻重、造成损失的程度，结合本人的一贯表现，给予赔偿、批评教育，直至处分的处罚。2凡属使用年久或抢救病人不慎损坏的器材，经有关人员证明，组织核实，确认非责任性事件的，可免于赔偿，但要填写报损单。3大批量器材遗失或霉烂、损坏，应检查原因，申报科室提出处理意见，报审查处理。（2）具体管理办法1各科管理的器材、材料、家具、药品等，均定责到人，专管专用，丢失后由保管人百分之百赔偿。2玻璃器皿或金属器械自然老化时的破损，玻璃制品煮沸情况下的破损，不追查责任；已破损尚能继续使用的器材，在最后使用中损坏时，

17、不追究责任，按报废处理。3消耗性器材，12元内的如试管、载玻片、针头、刀片、手套等，因工作损坏不予赔偿。4因患者责任而损坏的器材，按百分百赔偿，由保管者负责办理。若因未及时追究赔偿而漏收者，由保管责任人赔偿。5因责任心不强致使器材破损，按市价计算，超过10元者，经科室报请主任裁处；10元以下者，由科室领导处理并备案。6由于交接不清造成丢失、损坏，由接班人负责赔偿。7药房因责任心不强、计划不妥、保管不当而造成药物霉烂、失效变质等，应根据情况进行处理。（3）报废与赔偿程序 1破损或报废：由责任人填写破损单或书面报告，详细记录器材名称、规格、破损原因及程度，本人签字，证明人签字，属于固定资产的，经分

18、管固定资产领导批准后，确定继续使用或报废。2赔偿：由责任人填写赔偿清单或书面报告，不属于固定资产的送药房按市价核定，经领导审批交款后领补。属于固定资产的，由分管领导决定赔偿金额。感染性材料的管理制度为有效防止生物实验室感染性材料在收集、运输等过程中发生泄露或扩散，引起相关人员的感染或环境的污染，特制订如下制度：一、收集标本的容器最好为塑料制品，质地坚固，正确地用盖子或塞子盖好后无泄露，在容器外部不应有残留物。二、设有接受标本的房间或空间。三、接受标本的工作人员应了解标本对身体健康的潜在危害，做好标准隔离。标本的内层要在生物安全柜内打开，并准备好消毒剂。四、废弃的标本或培养物经高压灭菌后放入双层

19、黄色垃圾袋内，扎紧后由专职垃圾收集人员收集后集中处置。五、损伤性垃圾（如针头）放入锐气盒内。六、感染性材料由科主任指定专人负责保管；保管员应具有高度责任心和熟练操作技能，监控感染性材料外流。七、在准备及实验过程中，必须严格执行无菌操作规程，定时、定点、安全、妥善放置；一旦发现污染情况，必须及时采取有效消毒措施，消除污染。八、实验完毕的感染性材料，必须先经灭菌、消毒处理后再进行清洗。医疗设备使用维护保养制度1. 万元以上贵重仪器设备应有专人使用保管，严格遵守操作规程和管理制度，使用人员应认真填写机器使用情况记录；2.设备的日常保养由设备保管人负责，内容为进行表面清洁，紧固易松动的螺丝和零件，检查

20、仪器在使用过程中工作是否正常，零部件是否完整；3.一级保养，由仪器保养人进行，主要是进行仪器外部清洁，检查有无异常情况，如声音、温度、指示灯等异常情况，进行局部检查和调整；4.二级保养，属预防性修理，由仪器保养人会同维修人员共同进行，对设备的主体部分或主要组件进行检查，调整精度，必要时应更换易损件；5.设备科定期对设备保养情况进行检查，对设备的工作运行情况进行功能检查或精度检查。属国家计量法规定的强检计量仪器定期由计量部门进行鉴定。针对检查发现的问题，及时提出改进意见；6定期保养全院各类医疗设备是提高仪器使用率与完好率的重要保证。各类医疗设备的维护、保养均由设备维修组统一负责（除个别科室已长期

21、配备有专职工程技术人员外）。诊疗室环境日清洁、消毒常规 一、空气消毒： 1.通风：早上上班前、中午、下午班后各通风0.51h。、 2.消毒：方法一：紫外线消毒。每日班后使用紫外线灯消毒1h。 方法二：空气动态消毒。采用多功能动态杀菌机进行空气动态消毒。二、地面消毒： 1.当地面无明显污染时，采用湿式清扫，用清水或含清洁剂水拖地每天2次（早上、中午各1次）。 2.有传染病流行时改为第一遍用250500mg/L含氯消毒液拖地，第二遍用清水拖地。三、物品表面消毒：医务人员手接触的地方用避污薄膜纸覆盖，薄膜有破损地方或没采用避污薄膜纸覆盖者用中效消毒液擦拭。每天下班后用250500mg/L 含氯消毒液

22、擦拭，停留10-30min后用清水擦拭、清洁。四、注意事项 1.诊室空气提倡通风换气。 2.采用紫外线消毒要注意环境评估及使用注意事项： 室内保持清洁干燥，温度低于20或高于40，相对湿度大于60时，应适当延长照射时间。 紫外线灯管距地面2M，用于物体表面消毒时，灯管距物体表面不超过1M。消毒时间从灯亮5min后开始计时，消毒时间为0.5-1h。 紫外线灯累计使用时间不应超过1000h，使用中强度不低于70W/c，新灯强度不低于90W/c。紫外线强度计至少一年标定1次。 消毒完毕，打开窗通风换气，方可入室。不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。 紫外线灯管每周用95酒精棉球擦拭1次，如有灰尘

23、、油污时，应随时擦拭。 3.诊室地面不提倡常规使用化学性的消毒液拖地，遇有污染或传染病流行时，用有效氯或有效溴500mg/L消毒液拖地。 4.治疗过程中所有接触到的设备或物体表面都应采用屏障防护技术（即覆盖防污膜）。医疗废物内部分类、收集、处置、转运制度1.各科室产生的医疗废物按医疗废物分类目录分类收集于指定的包装物或者容器内，盛装医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应系中文标签，中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。 2.各科室

24、每天定时（16：00-17：00）由产生地收集员将封扎后并挂上医疗废物类别标签（包装物无渗漏、无遗撒）医疗废物，送指定地点与暂存地收集员交接签收，做好交接记录（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目），登记资料至少保存3年。运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。 3.各科室不得将生活垃圾混入医疗垃圾中，一旦混入一律作医疗废物处理，一并纳入科室医疗成本考核。 4.收集员在接触医疗废物应穿戴个人卫生防护用品。 5.收集员将医疗废物送暂贮存地点时，应分类按指定地点存放，不得露天

25、存放。 6.收集员每两天与清源固体垃圾焚烧中心交接一次，并做好转移联单登记等手续。医疗废物暂时贮存时间不得超过2天。若中心未及时清运，应主动电话通知，并做好适时记录联系情况备案。 7.收集员对医疗废物转运后暂时贮存地点的墙壁、地面、空气、用物等应立即进行消毒和清洁，并做好消毒登记。墙面和地面可用有效氯500-1000mg/L含氯消毒剂或0.1-0.2过氧乙酸拖擦；空气消毒可用紫外线照射1小时或用过氧乙酸熏蒸，用量按1g/m3计算，熏蒸时间为2小时，防止蚊、蝇滋生。 8.产生地收集员与暂时贮存地收集员相互尊重、相互配合、相互理解、相互监督。若有违反条例的事和行为将依法处理。 9.医疗废物暂时贮存

26、地点实行日报制度，工作人员应将每天产生的医疗废物情况以日报表的形式上报给监控部门。门诊工作制度1门诊部主任统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。2各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。3门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。4门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。5对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会

27、诊，以提高门诊就诊质量。6门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。7门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。8门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。9加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。10门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹。首诊负责制度1首诊医师、护士必须具有高度的责任心和全心全意为病员

28、服务的思想，在工作中要始终突出一个“急”字。工作作风要严谨，对病员要认真负责，主动热情，把好医疗质量关，做好急诊抢救工作。2急诊病员就诊，首诊医生要争分夺秒，立即采取急救措施，并在病历上记录就诊时间和用药品名及用量，危急病人要迅速送抢救室，组织人员进行抢救。3首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对病情复杂、科室间的“临界病员”，首诊科室接诊后，应详细检查，处理有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救。任何人不得以任何借口推诿病员，否则对其产生的不良后果应负主要责任。4首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完整、重点突出、字迹清楚。准确记录接诊时间及

29、上级医师对病员诊断和治疗意见。5严格交接班制度，医护人员要坚持床边交接班，做好交接班记录。病历书写制度1病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得涂改、剪贴，要签全名。2病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3门诊病历的书写要求：（1）要简明扼要。要做到“五有一签名”，即主诉、病史、检查、诊断或印象诊断、处理、签全名。（2）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，体检可有所侧重，对上次的阳性体征应重复检查，并注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写要求同初诊。（3）每次诊查，均应填

30、写日期。急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告情况。（4）请求会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。医嘱制度1医嘱一般在上班后2小时内开始(急、重病情例外)要求层次分明，内容清楚，书写规整。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。确须更改或撤销时，应用红笔填“取消”或“作废”字样并签名。临时、特别医嘱应向护士交待清楚。执行医嘱应遵循“按时、准确、先急后缓”的原则。书写、执行

31、和取消医嘱必须签名并注明时间。2医生写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对无错时方可执行，医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。4凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。5医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师因故不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向值班医师报告。6经治医师的医嘱本完结后，应封存由护办室保管

32、备查，其保存期不得少于一年。处方制度1临床医师、医士享有全部常用药品处方权。2有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、麻、限剧药管理制度”的规定办理。3药剂科不得擅自修改处方。如处方有错误应通知医师更改。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。4严格执行市医保中心的处方协定，一般处方以三日量为限，对于慢性病及特殊情况可适当延长，反对贵重药品的滥用。三日内重复开出大处方，药房有权监督、拒绝配发。5处方当日有效，超过期限须经医师更改日期。医师不得为本人开处方。6处方内容应包括：姓名、性别、年龄、医保卡号、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、医师签名；配方人签名并计价。7处方一般用钢笔填写、字

33、迹清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。一般用中文，禁用非规范的英文缩写。8药品及药剂名称，使用剂量应以中国药典及卫生部颁发的药品标准为准，如医疗需要超过剂量，医师需在剂量处重加签字，方可调配。9处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写，药物用量单位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、国际单位(IU)计算。片剂、丸剂、胶囊剂，以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位并注明含量。10一般处方保存二年，到期登记后由主任批准销毁，不得作废纸卖出。11药剂人员有权监督医生科学用药、合理用药。违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院领导调查处理。12外院返回处方，

34、医生根据病情有权进行更换；确需应用的外购处方须经科主任审批。值班、交接班制度1节假日等非办公时间，须设有值班医护人员，由各科室统一安排执行，2值班医师每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交接班工作。值班医师对重危病员应用好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记。4值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查，填写病历，给予必要的医疗处理。5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。涉及他科疾病，应随时观察，必要时邀请有关科

35、室医师会诊。6值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。因公确需暂时离开时，必须向值班护士说明去向和联络方式。7每日上午值班医师将病员情况向经治医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。8值班医师原则上按排班后休息，如因抢救病员工作需要未得到休息时，应根据情况适当补休。查对制度1临床科室（医师部分）开医嘱、处方、各种检查或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号、药物剂量、使用方法等。2检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否对应。（

36、4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、姓名。3特殊检查室（心电图、超声波）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，查对科别、病床号。转、出诊制度1转诊（1）因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，除紧急情况外，由经治医师提出，经科主任会诊同意后准予转往上级医院治疗，以便控制转诊率。（2）病员转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时，应派医护人员护送，并将病历摘要随同转往。2出诊制度（1）医务人员应树立全心全意为病人服务的思想，在一定范围内提供方便就

37、医。（2）病员原则上应来院就诊，确因病情不宜搬动，为方便、及时、准确到达到出诊的目的，应由子女及其他亲属来院邀请，并办理出诊手续，医务人员方可出诊。（3）身边无子女的离退休人员需出诊者，应与相关管理部门或近邻联络，代为引向，办理出诊手续，医务人员应及时提供出诊服务。（4）病人因病不能来医院就诊或意外急诊的有来电话或来人喊出诊的应立即带急救箱出诊，争分夺秒、不得延误。（5）范围内的各类保健服务，需求单位应提前与有关部门联系，同意后，准予派出人员，按正常上班处理。非办公时间的保健服务可根据实际时间予以补休。医疗质量管理工作制度1坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随

38、质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。2建立质量管理组织。建立质量管理委员会，对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。3推行标准化管理，依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。4搞好质量情报工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。 5实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医

39、疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。6落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于拒收危重病员，延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病员管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当作重点，制订切实可行的防范措施。7建立有利于质量管理的经济管理制度。检验科工作制度1检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上标明“急”字。体检范围内的检验单统一填写。2收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当日下午下班前发出报告。

40、急诊检验随时做随时发出报告。3要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室系统，必要时重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主管检验师审签。4特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5保证检验质量，定期检查试剂和对仪器的灵敏度。定期抽查检验定量，建立质量控制制度。6积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。7菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强硷及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。8

41、随着临床工作的深入开展，接受非办公时间的急诊检验。挂号、收费工作制度一、挂号室1门诊病员，应先挂号后诊病(危重抢救例外)。2开诊前5分钟即应挂号。3挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期。复诊病员要提供就诊病历。二、 收费处1办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作。2收费人员工作必须认真负责、态度和蔼、语言文明，耐心解释，不刁难，不推诿病人。准确掌握有关收费标准，努力提高效率，缩短病员等待时间。3收费人员在收到病人交付现金时，要唱收、唱付，当面点清。填写门诊收据，必须做到姓名相符、项目真实、金额准确、日期一致、字迹清晰。4严格执

42、行医保查证手续和有关比例收费规定，做到姓名、项目、金额相符，防止张冠李戴，错帐漏帐。5收费人员应在每天规定时间内办理结帐，核对所开收据与所收现金是否相符。将所收现金交出纳核收，做到当日收款当日结算上交，不得拖延积压，不准挪用公款。6各种收据必须按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡写错作废的收据，必须将原正副联粘贴在字根上，并写明注销的原因。医疗事故预防措施（1）各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是查对制度。（2）临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理，认真查房，及时处理医嘱。

43、对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。（3）门诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。（4）积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急病人不致于手忙手乱；加强药品管理，抢救药品应放在固定位置，便于应用。（5）医技科室必须树立为病人服务的思想，尤其是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，造成导向错误。（6）后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾，分管领导要及时解决，各部门立即执行。

44、2医疗事故管理制度（1）科室发生医疗事故以后，应立即报告主任，由主任立即上报主管部门领导，并会同护理部、科主任马上查清经过、保存有关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不允许复印。（2）发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告院长和主管部门领导。组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院和主管部门领导。未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得撒布任何信息，否则，造成不良后果，将严肃追究责任。（3）根据调查结果由决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。（4）根据鉴定由确定对科室、当事人的处理或处罚。（5）对患者家属的损失由决定按法规给予经济补偿。（6） 病员家属对事故的鉴定和处理结果有异议，可以诉讼，由决定聘请律师应诉。护理组工作制度1围绕门诊部工作计划、任务的总要求，明确护理工作目标，做到年有计划、总结，季、月有重点，周有安排，日有工作程序，保证全院护理工作的正常运转。2全组有统一的护理规章制度，各级护理人员有明确的岗位职责，制定疾病护理常规。3护理组每天深入临床科室护理查房和业务指导。4负责组织安排急、危、重、大手