压疮病人护理查房.ppt

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1、关于压疮病人的护理查房第一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月压疮的定义 压疮是身体局部组织长压疮是身体局部组织长 期受压，血液循环障碍期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂良，而致的软组织溃烂和坏死。和坏死。第二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月病史介绍患者，女，32岁，因“左臀部破溃，流脓1个多月，加重伴发热1天”于2013年8月28日11时入院。患者缘于1年前因外伤致双下肢活动受限，感觉消失，在外院治疗，未见好转，出院回家后卧床至今，1月余前左臀部出现破溃，流脓，1天前上述症状加重，伴发热38.5以上，故到我院就诊，诊断为：1、左

2、臀部、骶尾部褥疮并感染2、截瘫。入院时查体：T36.5、P84次/分、R20次/分BP110/70mmHg,神志清，对答切题，发育正常，体型中等。左臀部可见一5cm6cm大小褥疮，深度约4cm,达骨面，表面为黑色痂皮，有大量脓性分泌物，骶尾部可见一3cm1cm大小褥疮，深达肌层，双下肢肌力0级，肌张力稍高，脐以下感觉消失。辅助检查辅助检查 胸片示：两肺、心隔未见异常，腰椎内固定术后改变，心电图示：窦性心动过速，凝血功能测定：凝血酶时间：13.8秒，受血免疫五项：乙肝核心抗体3.975PEI U/L,乙肝e抗体1.995PEI U/L，乙肝表面抗原225.000ng/ml;血常规：白细胞：10.

3、2109/L,红细胞压积0.351L/L,中性粒细胞百分数75.0%；生化全套38项：白蛋白33.7g/L,钾3.10mmol/L.第三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月一、压疮发生的原因1.力学因素力学因素 压力、摩擦力和剪切力压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍全身营养障碍第四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月单位面积越大单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短1、力学因素、力学因素 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直

4、压力的垂直压力,当压力超过局部毛当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力垂直压力原因原因第五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 1、力学因素（续）、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因原因第六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月垂直压力剪切力摩擦力垂

5、直压力剪切力摩擦力原因原因 1、力学因素（续）、力学因素（续）剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。第七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 2、皮肤受潮湿的刺激、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因原因除了除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激第八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的营

6、养不良是导致压疮发生的内因。内因。全全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。障碍，出现压疮。原因原因第九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处和体位有关和体位有关第十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月护理措施护理措施护理目标护理目标评估评估易感人群的评估易感人群的

7、评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识患者及家属获得预防压疮的知识和措施和措施第十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月压疮高发科室 神经内科，脑外科，神经内科，脑外科，骨科，骨科，ICUICU，急诊等，急诊等共同危险因素共同危险因素第十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操操

8、作作不不当当第十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 2.2.老年人老年人 3.3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6.6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8.8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10.10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 第十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月压疮危险性的评估压疮危险性的评估(assessment)(assessment)老年人老年人 瘦弱及肥胖者瘦弱及肥胖者 瘫痪和意识不清者瘫痪和意识不清者 营养不

9、良、贫血及营养不良、贫血及糖尿病患者糖尿病患者 水肿及发热病人水肿及发热病人 疼痛疼痛 因医疗护理措施限制不能活动者因医疗护理措施限制不能活动者第十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月Braden Braden 量表量表最高23分，最低6分；15181518分分，轻度危险；13141314分，中度危险；10121012分分，高度危险；9 9分以下分以下，极度危险第十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月分分为为四四期期瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅表浅表溃疡期溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期第十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月临床表现临床表现护理护理局部红、肿、

10、热、疼或麻木，局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力去除压力30min30min后皮肤颜色不后皮肤颜色不能恢复正常能恢复正常。除去病因，加强预防除去病因，加强预防1.1.做好六勤，加强营养做好六勤，加强营养2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射原则：原则：表表皮皮第十八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月护理护理临床表现临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，水局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成肿，疼痛，形成水泡水泡。此期静脉瘀。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。血，炎性细胞浸润，渗出增加。保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染1.1.加强营养，水泡处理：加强营养，水泡处理：小泡：涂厚

11、层滑石粉包扎使其自行吸收小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射皮皮下下第十九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月护理护理临床表现临床表现水泡扩大，表皮破溃，露出红水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。痛。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面距疮面 25 25cm cm 照射疮面，每日照射疮面，每日 1-2 1-2 次，次，每次每次 10-15 10-15 分

12、钟，照射以后以外科无分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。治疗。肌肌肉肉第二十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月护理护理临床表现临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。可伴有全身感染。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水

13、或如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1 1：50005000呋喃西林溶液冲洗创面，呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，抑制细菌生长，2.2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.1.10.30.3利凡诺溶液清洁创面；利凡诺溶液清洁创面；3.3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。长。第二十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月抗感染、消肿、改善循环、换药及手术等治疗五、治疗原则第二十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月六、护理诊断1、营养失调2、便秘3、皮肤完整性受损4、躯体移动

14、障碍5、潜在并发症第二十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关预期目标：病人保持良好的营养状态预期目标：病人保持良好的营养状态1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供肠内营养。3.提供多种维生素、果汁。4.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。第二十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月、便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关 预期目标：病人至少预期目标：病人至少2-3天排出大便一次天排出大便一次1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间2、给予高维

15、生素、高膳食纤维素的流质饮食3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠第二十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生1、翻身床、气垫床应用2、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，避免局部刺激3、给予骨隆突处皮肤按摩。4、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。5、加强生活护理。第二十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月、躯体移动障碍：截瘫有关、躯体移动障碍：截瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强预期目标：病人躯体活动能力

16、增强1、做好患者的生活护理，基础护理。2、协助患者完成洗漱，进食，排便等。3、保持肢体的功能体位，q2h协助翻身，防止局部受压过久。第二十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月、潜在的并发症：感染、潜在的并发症：感染预期目标：无相关并发症发生预期目标：无相关并发症发生 1、严格执行无菌操作。2、保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污染、及时更换3、做好手卫生、标准预防等，防止交叉感染。4、遵医嘱合理使用抗生素。5、做好消毒隔离，空气消毒。第二十八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月要求做到要求做到避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免局部刺激避免局部刺激促进局部血液循环促进局

17、部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病改善机体营养，积极治疗原发病健康教育健康教育第二十九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换第三十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护被认为是最经济的压疮护理手段。理手段。第三十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月压疮的预防压疮的预防 （PreventionPrevention）透明贴透明贴.减压贴减压贴.泡沫敷料泡沫敷料更换卧位更换卧位保护骨隆突处和支持身保护骨隆突处和

18、支持身体空隙处体空隙处半卧位时床头抬高勿超过半卧位时床头抬高勿超过4545度度避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免局部刺激避免局部刺激促进局部血液循环促进局部血液循环改善机体营养状况改善机体营养状况增加病人的活动增加病人的活动增加病人及其家属有关健康知识增加病人及其家属有关健康知识第三十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局

19、部局部按摩按摩使骨突出处组织血流量下降，使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区预防压力的误区第三十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月应尽量使应尽量使床头抬高床头抬高的的角度角度减小，并尽量缩短床头抬减小，并尽量缩短床头抬高的时间高的时间？！？！危重病人是不可行的！（危重病人是不可行的！（30 30 预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑第三十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月f使用使用烤灯烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进

20、组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。而造成细胞缺穴、甚至坏死。f 涂抹凡士林等涂抹凡士林等油性剂油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区预防潮湿的误区第三十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月现代敷料的种类现代敷料的种类透明薄透明薄膜敷料：如膜敷料：如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等水胶体敷料水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、粉、安普贴、多爱肤、德湿可等德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸藻酸盐盐敷料敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲亲水性水性纤维：如爱康肤纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSDSSD等等岛状敷料岛状敷料油纱敷料油纱敷料第三十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月2022/10/17感感谢谢大大家家观观看看第三十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月