危重病人病情观察以及护理要点.ppt
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1、关于危重病人病情观察及护理要点第一张,PPT共七十五页,创作于2022年6月2一、病情观察的概念及意义一、病情观察的概念及意义二、观察与护理对护士的要求二、观察与护理对护士的要求三、病情观察的基本方法三、病情观察的基本方法四、病情观察的内容四、病情观察的内容五、危重病人护理要点五、危重病人护理要点 学习内容学习内容第二张,PPT共七十五页,创作于2022年6月3一、病情观察第三张,PPT共七十五页,创作于2022年6月4病情观察:病情观察:即护理人员在工作中积极启动视、听、即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等嗅、触等感觉器官感觉器官及及辅助工具辅助工具来来获得获得有关病人有关病人及其情境
2、的及其情境的信息信息过程。过程。要要 求求:整体性、连续性:整体性、连续性第四张,PPT共七十五页,创作于2022年6月5l 及时发现病情变化及时发现病情变化l 预见病情变化预见病情变化l 为治疗护理提供科学依据为治疗护理提供科学依据l 为抢救赢得时间为抢救赢得时间病情观察的意义病情观察的意义第五张,PPT共七十五页,创作于2022年6月6二、观察与护理对护士的要求观察与护理对护士的要求1.1.广博的医学知识;广博的医学知识;2.2.严谨的工作作风;严谨的工作作风;3.3.高度的责任心;高度的责任心;4.4.训练有素、敏锐的观察能力;训练有素、敏锐的观察能力;5.5.五勤:五勤:勤巡视、勤观察
3、、勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录勤询问、勤思考、勤记录v 第六张,PPT共七十五页,创作于2022年6月7l 利用感觉器官观察病人的方法。利用感觉器官观察病人的方法。包括包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问。、询问。(一)直接观察法(一)直接观察法三、病情观察的基本方法三、病情观察的基本方法第七张,PPT共七十五页,创作于2022年6月8浅部触诊法深部触诊法第八张,PPT共七十五页,创作于2022年6月9间接叩诊法直接叩诊法第九张,PPT共七十五页,创作于2022年6月10(二)间接观察法v通过与医生、家属的通过与医生、家属的交流交流及及相相关书面资料关书
4、面资料获得病情信息;获得病情信息;v借助仪器借助仪器获得疾病信息。获得疾病信息。第十张,PPT共七十五页,创作于2022年6月11辅助工具辅助工具第十一张,PPT共七十五页,创作于2022年6月12四、病情观察的内容v1.一般情况的观察;一般情况的观察;v2.特殊系统的观察;特殊系统的观察;v3.心理状态的观察;心理状态的观察;v4.特殊检查或药物治疗的观察。特殊检查或药物治疗的观察。第十二张,PPT共七十五页,创作于2022年6月13(1)(1)发育与体型发育与体型(2 2)饮食与营养)饮食与营养(3 3)面容与表情)面容与表情(4 4)体位)体位(5 5)姿势与步态)姿势与步态(6 6)睡
5、眠)睡眠 (一)、一般情况的观察(一)、一般情况的观察第十三张,PPT共七十五页,创作于2022年6月14(一)、一般情况的观察v(7)皮肤与粘膜)皮肤与粘膜v(8)呕吐物)呕吐物v(9)分泌物、排泄物)分泌物、排泄物第十四张,PPT共七十五页,创作于2022年6月15(二)特殊系统的观察(二)特殊系统的观察第十五张,PPT共七十五页,创作于2022年6月161、神经系统的观察1)意识状态的观察 正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。第十六张,PPT共七十五页
6、,创作于2022年6月17意意识识障障碍碍 嗜嗜 睡睡 意意 识识 模模 糊糊 昏昏 睡睡 昏昏 迷迷浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷第十七张,PPT共七十五页,创作于2022年6月18嗜嗜 睡睡l 程度程度最轻最轻的意识障碍;的意识障碍;l 病人处于病人处于持续睡眠状态;持续睡眠状态;l 可被轻度刺激或语言可被轻度刺激或语言唤醒唤醒;l 醒后醒后能正确回答问题能正确回答问题,但反应迟钝;,但反应迟钝;l 停止停止刺激后又刺激后又入睡入睡。第十八张,PPT共七十五页,创作于2022年6月19l 较嗜睡深的一种意识障碍;较嗜睡深的一种意识障碍;l 思维和语言思维和语言不连贯不连贯;l 患者的患者的时间、
7、地点、人物时间、地点、人物定向力发生障碍;定向力发生障碍;l 可有可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。错乱。意识模糊意识模糊第十九张,PPT共七十五页,创作于2022年6月20昏昏 睡睡l 病人处于熟睡状态,病人处于熟睡状态,不易唤醒不易唤醒;l 在在强烈刺激强烈刺激下可被唤醒;下可被唤醒;l 醒时答话醒时答话含糊含糊或或答非所问;答非所问;l 停止刺激后很快又停止刺激后很快又入睡入睡。第二十张,PPT共七十五页,创作于2022年6月21浅浅 昏昏 迷迷l 意识大部分丧失;意识大部分丧失;l 无自主运动;无自主运动;l 声、光刺激声、光刺激无反应;无反应
8、;l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应;疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应;l 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运动可存在;运动可存在;l BP、P、R无明显改变,可有大小便异常。无明显改变,可有大小便异常。第二十一张,PPT共七十五页,创作于2022年6月22深深 昏昏 迷迷l 意识意识完全完全丧失;丧失;l 对各种刺激对各种刺激全无反应;全无反应;l 深浅深浅反射反射均均消失;消失;l BP、P、R有改变,大小便异常。有改变,大小便异常。第二十二张,PPT共七十五页,创作于2022年6月 睁眼反应睁眼反应 自动睁眼自动睁眼 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 刺激
9、睁眼刺激睁眼 2 任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼 1 语言反应语言反应 对人物、时间、地点定向准确对人物、时间、地点定向准确 5 不能准确回答以上问题不能准确回答以上问题 4 胡言乱语、用词不当胡言乱语、用词不当 3 能发出无法理解的声音能发出无法理解的声音 2 无语言能力无语言能力 1 运动反应运动反应 能按指令动作能按指令动作 6 对刺痛能定位对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸 2 对刺痛无任何反应对刺痛无任何反应 1格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS(Glasgo
10、w Coma Scale,GCS)项目项目 状状 态态 分分 数数第二十三张,PPT共七十五页,创作于2022年6月242)、瞳孔的观察)、瞳孔的观察l 瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性l 瞳孔的形状瞳孔的形状l 瞳孔的对光反应瞳孔的对光反应第二十四张,PPT共七十五页,创作于2022年6月25瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性l 正常瞳孔直径正常瞳孔直径25mm,两侧等大等圆;,两侧等大等圆;l 双侧瞳孔缩小:有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒;双侧瞳孔缩小:有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒;l 单侧瞳孔缩小:同侧小脑幕裂孔疝的初期;单侧瞳孔缩小:同侧小脑幕裂孔疝的初期;l 双侧瞳孔散大:颅内压增高
11、、阿托品中毒等;双侧瞳孔散大:颅内压增高、阿托品中毒等;l 单侧瞳孔散大:同侧小脑幕裂孔疝的进展期;单侧瞳孔散大:同侧小脑幕裂孔疝的进展期;第二十五张,PPT共七十五页,创作于2022年6月26瞳孔的形状瞳孔的形状l 正常瞳孔呈圆形正常瞳孔呈圆形l 瞳孔呈椭圆形:青光眼瞳孔呈椭圆形:青光眼l 瞳孔呈不规则形:虹膜粘连瞳孔呈不规则形:虹膜粘连第二十六张,PPT共七十五页,创作于2022年6月27瞳孔的对光反应瞳孔的对光反应l 正常瞳孔遇光收缩,昏暗处扩大。正常瞳孔遇光收缩,昏暗处扩大。l 对光反应消失:病情危重或深昏迷对光反应消失:病情危重或深昏迷第二十七张,PPT共七十五页,创作于2022年6
12、月282、循环系统的观察v1)心率(HR):成人60-100次/分。窦性心率60次/分,正常时见于运动员、老年人和睡眠时,异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。HR100次/分,常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。第二十八张,PPT共七十五页,创作于2022年6月292、循环系统的观察v2)心律:为心脏跳动的节律,正常人心律规则,最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下:第二十九张,PPT共七十五页,创作于2022年6月30正常心电图第三十张,PPT共七十五页,创作于2022年6月31心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating
13、in the Atria房房颤颤Atrial Fibrillation第三十一张,PPT共七十五页,创作于2022年6月32异常心电图异常心电图房性早搏,房性早搏,P P波提前发生,其后的波提前发生,其后的QRSQRS波群波群形态正常,形态正常,PRPR间期间期0.120.12秒。秒。第三十二张,PPT共七十五页,创作于2022年6月33提前出现的宽大、畸形QRS波群,其前无相关的P波。第三十三张,PPT共七十五页,创作于2022年6月34室性早搏可单个或成对出现,每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律,每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律第三十四张,PPT共七十五页,创作于2022年6月35
14、2、循环系统的观察3)脉搏:A 节律异常v间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。v脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点三个“不”字:心律完全不规则,心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。第三十五张,PPT共七十五页,创作于2022年6月362、循环系统的观察v脉搏测量部位一般为桡动脉,正常测量数脉搏30秒乘以2。v若发现病人脉搏短绌,应由2名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉搏,由听心率者发出开始或停止口令,计时1分钟,记录方式为心率/脉率,如110/82次/分钟。第三十六张,PPT共七十五页,创作于2022年6月372、循环系统的观察3)脉搏:B 强弱异常v洪脉:脉
15、搏强而大,如发热、甲亢。v细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全v交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。v奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,常见于心包积液、缩窄性心包炎。第三十七张,PPT共七十五页,创作于2022年6月382、循环系统的观察4)血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg,舒张压60-90mmHg,脉压差30-40mmHg.第三十八张,PPT共七十五页,创作于2022年6月392、循环系统的观察 5)中心静脉压/CVP :代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。第三十九张,PPT共
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- 危重 病人 病情 观察 以及 护理 要点
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