双相障碍诊断以及治疗进展.ppt
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1、关于双相障碍诊断关于双相障碍诊断及治疗进展及治疗进展第一张,PPT共四十九页,创作于2022年6月内容内容n n临床研究进展n n治疗指南解读第二张,PPT共四十九页,创作于2022年6月2022/10/172亚症状躁狂(轻躁狂或情绪高涨)躁狂抑郁躁狂无症状发作期亚症状抑郁(情绪恶劣)轻躁狂-3-JuddLL,etal.ArchGenPsychiatry.2002;59(6):530-7JuddLL,etal.ArchGenPsychiatry.2002;59(6):530-7.APAAPADiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorder,1994;
2、Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorder,1994;StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)双相障碍双相障碍(BPD)(BPD)的概念的概念躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍未经治疗的BPD症状呈多维度性特点第三张,PPT共四十九页,创作于2022年6月3DSM-IVDSM-IV和和DSM-5DSM-5中中双相障碍诊断目录的变化双相障碍诊断目录的变化4DSM-IV-TR心境障碍心境障碍双
3、相障碍双相障碍双相双相I型型双相双相II型型环性心境环性心境非特异性双非特异性双相障碍相障碍抑郁障碍抑郁障碍DSM-5双相障碍双相障碍双相双相I型型双相双相II型型环性心境环性心境物质所致双相物质所致双相障碍障碍躯体疾病导致躯体疾病导致双相障碍双相障碍其它特定的双其它特定的双相障碍相障碍抑郁障碍抑郁障碍DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来,单独作为一个章节。第四张,PPT共四十九页,创作于2022年6月5DSM-IVDSM-IV存在的问题存在的问题n很多患者被划分到NOS类别中;n很多患者存在共病的问题;n人为划为导致就新类别的疾病出现;n不是基于客观证据划分诊断类别,缺乏科学性。DSM
4、-IV采用类别模式(category diagnosis)划分诊断,不同诊断的分界很清晰第五张,PPT共四十九页,创作于2022年6月Thomas et al.,2005;Kerry et al.,2007;Phillips et al.,2012 现有很多神经科学研究证据已经揭示:双相障碍是一类复杂机制的脑病.有强烈需要,将神经科学的研究发现转化到精神疾病诊断分类依据、和个体化治疗系统的依据中,解释疾病的病因及病理过程。基于神经科学研究的精神疾病循证诊治基于神经科学研究的精神疾病循证诊治第六张,PPT共四十九页,创作于2022年6月2022/10/1767DSM-5DSM-5的修订原则的修订
5、原则n 临床应用最优化n 以研究证据为指导n 保持前版本的连续性n 在DSM-IV与DSM-5之间的变更程度方面避 免存在制约因素第七张,PPT共四十九页,创作于2022年6月78诊断标准诊断标准A A(DSM-5DSM-5):):躁狂和轻躁狂定义的修订躁狂和轻躁狂定义的修订n有一段明显异常并且持续的心境高涨或易激 惹和活动和精力增加n 作为躁狂和轻躁狂的核心症状,活动或精力 的持续增加愈发突出n 症状清单(诊断标准B)基本上没有改变Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di
6、sorders,Fifth Edition,(Copyright(c)2013).American Psychiatry Association.All rights reserved.第八张,PPT共四十九页,创作于2022年6月9关于此修订的讨论过程关于此修订的讨论过程n 许多观察性的研究发现,活动/精力增加至少与情绪增高在判断双相躁狂或轻躁狂发作时同等重要;n与双相相关的早期因素分析中,活动/精力增加与双相密切相关:Bauer et al,1999;Benazzi/Akiskal,2003;Hantouche,Angst et al,2003;Benazzi,2004.n 关于诊断标准A
7、中情绪重要性的质疑逐渐增多 Stanley BTN和STEP-BD研究的数据分析:1.BTN:发现在具有情绪高涨症状的患者中,活动/精力增加的症状增加了18倍(比值比)2.STEP-BD:更高的比值比为27 有趣的是,易激惹对活动/精力的增加预测作用并不大比值比为2.6第九张,PPT共四十九页,创作于2022年6月910双相障碍核心症状总症状数目的关系双相障碍核心症状总症状数目的关系AngstJ.GammaA.,etal.Diagnosticcriteriaforbipolaritybasedonaninternationalsampleof5635patientswithDSM-4major
8、depressiveepisodes.EurArchPsychiatryClinNeurosci2012;262:3-11.BRIDGE*:*Bipolar Disorders:Improving Diagnosis,Guidance and Education第十张,PPT共四十九页,创作于2022年6月10DSM 5DSM 5的立意的立意n 使用一个特征来表示同时存在相反的两极症状n 适用于同时存在抑郁发作和躁狂发作n 适用于在一定情况下,单相和双相的终生诊断第十一张,PPT共四十九页,创作于2022年6月11双相障碍的影像学研究双相障碍的影像学研究证据证据n双相障碍的关键神经系统:情绪加
9、工与管理环路-以杏仁核(情绪感知)-前额叶(情绪管理)为中心的环路。该环路的活动与连接发生改变,可能是双相障碍情绪加工紊乱的基础。奖惩系统:主要包括腹外侧前额叶、眶额、腹侧纹状体。Phillips et al.,Am J Psychiatry.2014,in press第十二张,PPT共四十九页,创作于2022年6月2022/10/1712Hulvershorn et al.,Biol Psychiatry.2012,71(7):603-10.面部表情识别时,双相障碍患者在抑郁、躁狂与稳定期时均出现了杏仁核区域过强的激活。第十三张,PPT共四十九页,创作于2022年6月2022/10/1713
10、Lawrence et al.,Biol Psychiatry.2004,55(6):578-87.愉悦表情刺激下,双相障碍患者较单相抑郁患者与健康对照出现了更强的皮层下与腹侧前额叶皮层区域的激活。第十四张,PPT共四十九页,创作于2022年6月2022/10/1714内容内容n n临床研究进展n n治疗指南解读第十五张,PPT共四十九页,创作于2022年6月2022/10/1715双相治疗的挑战性双相治疗的挑战性n为精神疾病中治疗最复杂有效n心境稳定剂为基础治疗药物n所有的精神药物(除兴奋剂)均被用于双相障碍治疗n某些非精神药物的增效剂n抗抑郁剂的慎用及使用技巧n治疗结果的双面性:有效、恶化
11、第十六张,PPT共四十九页,创作于2022年6月16*p 0.001 p 0.05Zurich Cohort,n=4061959-1997未治疗 vs.治疗的死亡率比较:F Angst et al,Journal of Affective Disorders 68(2002)167181双相障碍双相障碍治疗治疗的必要性的必要性第十七张,PPT共四十九页,创作于2022年6月17双相障碍的治疗目标双相障碍的治疗目标分期分期治疗目标治疗目标治疗时间治疗时间急性期急性期控制症状控制症状缩短病程缩短病程预防复燃或恶化预防复燃或恶化6-86-8周周巩固期巩固期防止症状复燃防止症状复燃促使社会功能恢复促使
12、社会功能恢复抑郁:抑郁:4-64-6月月躁狂:躁狂:2-32-3月月维持期维持期防止复发防止复发维持良好社会功能维持良好社会功能提高患者生活质量提高患者生活质量2-32-3年年中国双相障碍防治指南第十八张,PPT共四十九页,创作于2022年6月2022/10/1718美国美国FDAFDA批准的躁狂治疗药物批准的躁狂治疗药物年代药物附加适应证19701970锂盐锂盐维持治疗维持治疗19731973氯丙嗪氯丙嗪无无19941994双丙戊酸盐双丙戊酸盐无无20002000奥氮平奥氮平辅助、混合发作、激惹、维持治疗辅助、混合发作、激惹、维持治疗20032003利培酮利培酮辅助、混合发作辅助、混合发作2
13、0042004喹硫平喹硫平辅助辅助20042004齐哌西酮齐哌西酮伴有或不伴精神病的混合发作伴有或不伴精神病的混合发作20042004阿立哌唑阿立哌唑混合发作、维持治疗混合发作、维持治疗20042004卡马西平卡马西平混合发作混合发作第十九张,PPT共四十九页,创作于2022年6月19数据来源:数据来源:http:;http:www.fda.gov;Http:www.pmda.go.jp english非典型抗精神病药治疗双相非典型抗精神病药治疗双相型障碍注册信息型障碍注册信息注册信息注册信息双相障碍双相障碍I I型躁狂型躁狂发作发作双相障碍抑郁双相障碍抑郁发作发作双相双相I I型混合型混合发
14、作发作双相双相I I型维持型维持治疗治疗奥氮平奥氮平CFDACFDA(中国)(中国)FDAFDA(美国)(美国)OFCOFC PMDAPMDA(日本)(日本)喹硫平喹硫平CFDACFDA FDAFDA 利培酮利培酮CFDACFDA FDAFDA 阿立哌唑阿立哌唑CFDACFDAFDAFDA 齐拉西酮齐拉西酮CFDACFDAFDAFDA 氨磺必利氨磺必利CFDACFDAFDAFDA美国未上市美国未上市氯氮平氯氮平CFDACFDA FDAFDA第二十张,PPT共四十九页,创作于2022年6月20荟萃分析或重复双盲(DB),包含一个安慰剂组的随机对照试验(RCT)1级证据至少一项DB-RCT,包含安
15、慰剂或活性药物对照组2级证据前瞻性非对照试验,包含有10个或更多的受试者3级证据轶事报道或专家意见4级证据指南推荐标准的制定原则指南推荐标准的制定原则1级和2级 的证据+临床支持,用于疗效和安全性评价一线3级或以上的证据+临床支持,用于疗效和安全性评价4级或以上证据+临床支持,用于疗效和安全性评价1级或2级证据,但缺乏疗效不推荐二线三线YathamLN,etal.,Bipolar Disorder,2013Feb;15(1):1-44证据标准推荐治疗第二十一张,PPT共四十九页,创作于2022年6月21急性躁狂发作急性躁狂发作22评估安全性和功能恢复,选择治疗评估安全性和功能恢复,选择治疗非药
16、物治疗、非药物治疗、非一线药物治疗非一线药物治疗接受接受LI或或DVP两药联合两药联合一线药物治疗一线药物治疗两药联合两药联合(Li或或DVP+AAP)AAPLi或或DVP联合联合AAP或或换药至换药至AAP联合联合Li或或DVP或换药成或换药成Li或或DVP换其中一种两种至其换其中一种两种至其他一线药物他一线药物换其中一种或两种至其换其中一种或两种至其他一线药物他一线药物考虑再联合一种二、三线药考虑再联合一种二、三线药物或换药至二、三线药物或物或换药至二、三线药物或ECT考虑联合其他药物考虑联合其他药物CANMAT Guideline:Update 2013.第二十二张,PPT共四十九页,创
17、作于2022年6月22等级急性躁狂发作推荐药物一线单药:Li、DVP或AAP联合治疗:Li或DVP+AAP二线单药:卡马西平、氟哌啶醇或ECT联合治疗:Li+DVP三线单药:氯丙嗪、氯氮平、奥卡西平、他莫昔芬等单药:氯丙嗪、氯氮平、奥卡西平、他莫昔芬等联合治疗:联合治疗:LiLi或或DVP+DVP+氟哌啶醇、氟哌啶醇、Li+Li+卡马西平等卡马西平等不推荐 单药:加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪等联合治疗:RIS+卡马西平、OLZ+卡马西平推荐药物推荐药物CANMATGuideline:Update2013.第二十三张,PPT共四十九页,创作于2022年6月23已获躁狂治疗适应证的非典型抗精神病药疗
18、效已获躁狂治疗适应证的非典型抗精神病药疗效1.KeckPE,etal.AmJPsychiatry2003;160:16511658;2.SachsG,etal.JPsychopharmacol2006;20:536546;2.3.McIntyreRS,etal.BipolarDisord2009;11:673686;4.TohenM,etal.AmJPsychiatry1999;156:702709;3.5.BowdenC,etal.JClinPsychiatry2005;66:111-121;6.McIntyreRS,etal.EurNeuropsychopharmacol2005;15:5
19、73585;7.KhannaS,etal.BrJPsychiatry2005;187:229234;8.HirschfeldRM,etal.AmJPsychiatry2004;161:10571065;9.KeckPE,etal.AmJPsychiatry2003;160:741748;10.PotkinSG,etal.JClinPsychopharmacol2005;25:301310.利培酮利培酮齐拉西酮齐拉西酮有效率有效率(%)(%)安慰剂安慰剂数据来源于阳性结果的、独立3周、安慰剂对照的非典型抗精神病药治疗双相躁狂研究,不允许交叉研究间的对比新型抗精神病药单药治疗躁狂发作具有良好疗效0
20、1020304050607080阿立哌唑阿立哌唑阿莫沙平阿莫沙平5 5 6 6 4 4 13 3 5 7 6 NNT 奥氮平奥氮平喹硫平喹硫平ARI1ARI2ZIP9ZIP10ASN3OLZ4OLZ3QTP5QTP6RIS7RIS8第二十四张,PPT共四十九页,创作于2022年6月24新型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗的疗效新型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗的疗效1.VietaE,etal.AmJPsychiatry2008;165:13161325;2.TohenM,etal.ArchGenPsychiatry2002;59:6269;3.SachsG,etal.BipolarDisord2
21、004;6:2132234.SachsGS,etal.AmJPsychiatry2002;159:11461154;5.YathamLN,etal.BrJPsychiatry2003;182:141147.数据来源于阳性结果的、独立的对照的非典型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗,用于治疗双相躁狂的研究,不允许交叉研究间的对比50%reductionYMRStotalscore,exceptinSachsetal.2002,wheredatareferstopatientsmuchimproved/verymuchimprovedonCGI-ILi=Lithium;Val=valproate;Ca
22、rb=carbamazepine;MS=moodstabilizer安慰剂安慰剂+心境稳定剂心境稳定剂0102030405060708090100阿立哌唑阿立哌唑 +Li/ValLi/Val1 1终点点时的的缓解率解率(%)当非典型抗精神病药联合心境稳定剂时,疗效进一步增加 25%7 5 5 5 6 NNT奥氮平奥氮平 +Li/Val+Li/Val2 2喹硫平喹硫平 +Li/Val+Li/Val3 3利培酮利培酮 +Li/Val+Li/Val4 4利培酮利培酮 +Li/Val/CarbLi/Val/Carb5 5第二十五张,PPT共四十九页,创作于2022年6月25奥氮平单药治疗的疗效奥氮平单
23、药治疗的疗效:各项研究中改善躁狂评分各项研究中改善躁狂评分1.Tohen M,et al.Am J Psychiatry 1999;156(5):702-709.3.Tohen M,et al.Am J Psychiatry 2002;159(6):1011-1017.2.Tohen M,et al.Arch Gen Psychiatry 2000;57(9):841-849.4.Zajecka JM,et al.J Clin Psychiatry 2002;63(12):1148-1155.*Zajecka研究使用源自 SADS-C 的躁狂评分;其他研究使用YMRS量表评分-16-14-12
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