第20章 治疗充血性心力衰竭的药物精.ppt

《第20章 治疗充血性心力衰竭的药物精.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第20章 治疗充血性心力衰竭的药物精.ppt（59页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第第20章章 治疗充血性心力衰治疗充血性心力衰竭的药物竭的药物第1页，本讲稿共59页充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart congestive heart failure,CHFfailure,CHF）:在适当的静脉回流下，心排出量减少，不在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。能满足机体需要的一种病理状态。实质：实质：超负荷心肌病超负荷心肌病第3页，本讲稿共59页概 述慢性心衰症状慢性心衰症状慢性心衰症状慢性心衰症状肺淤血 呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化消化道淤血 食欲、恶心、呕吐肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退

2、静脉系统淤血静脉系统淤血动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：PO2倦怠、乏力第4页，本讲稿共59页CHF病理机制与药物作用环节CHF心排出量心排出量交感交感N(+)儿茶酚胺儿茶酚胺外周阻力外周阻力后负荷后负荷缺血、淤血症状缺血、淤血症状RAAsAT心血管重构心血管重构心肌顺应性心肌顺应性醛固酮醛固酮AS外周阻力外周阻力钠水潴留钠水潴留血容量血容量前负荷前负荷后负荷后负荷正性肌力药正性肌力药强心苷强心苷利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪ACEI舒血管舒血管药药受体阻断药受体阻断药第5页，本讲稿共59页CHFCHF治疗的历史变革治疗的历史变革l2020世纪世纪2020年代洋地黄开始应用年代洋地黄开始应用

3、（一）（一）2020世纪世纪5050年代以前年代以前：“心心模式心心模式”说说（二）（二）2020世纪世纪5050年代：年代：“心肾模式心肾模式”说说第6页，本讲稿共59页（三）（三）2020世纪世纪7070年代以后：年代以后：“心循环模式心循环模式”说或说或“心血流动力学模式心血流动力学模式”说说（四）（四）2020世纪世纪8080年代以后：年代以后：“心神经体液模式心神经体液模式”说说（五）（五）新世纪：新世纪：基因工程与分子生物学基因工程与分子生物学第7页，本讲稿共59页抗充血性心力衰竭药物分类抗充血性心力衰竭药物分类1.1.正性肌力药：正性肌力药：强心苷类药强心苷类药 地高辛地高辛 和

4、和 非强心苷类非强心苷类。2.2.肾素血管紧张素抑制药肾素血管紧张素抑制药卡托普利、卡托普利、氯沙坦等氯沙坦等3.3.减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药（利尿药（利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 及扩血管药）及扩血管药）4.4.受体阻断药受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等美托洛尔、卡维洛尔等第8页，本讲稿共59页 药物治疗药物治疗CHFCHF的目的的目的l1 1改善血流动力学状况并尽快缓解改善血流动力学状况并尽快缓解症状。症状。l2 2防止心肌继续损害并延缓自然病防止心肌继续损害并延缓自然病程。程。l3 3降低病死率，延长存活期。降低病死率，延长存活期。第9页，本讲稿共59页 第一节第一节 正性肌力药正性肌力

5、药 一、一、强心苷类强心苷类具强心作用的苷类化合物具强心作用的苷类化合物 来源：1.1.植物：植物：紫花洋地黄、毛花洋地黄、毒毛旋花、夹竹桃、万年青、羊角拗、铃兰、罗布麻等2.2.动物：动物：蟾酥第10页，本讲稿共59页洋地黄洋地黄第11页，本讲稿共59页夹竹桃夹竹桃第12页，本讲稿共59页体内过程体内过程洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛毒毛花苷毒毛花苷K极极性性很低很低低低高高口服吸收率口服吸收率(%)901006085%25%给药途径给药途径p.o.p.o.i.v血浆蛋白结合率（血浆蛋白结合率（%）90972525t1/2（h）1403619消除途径消除途径肝，少量肾肝，少量肾肾，少量肝肾

6、，少量肝肾肾肝肠循环肝肠循环(%)257%-【体内过程】1、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，T1/2达达57天，天，属长效制剂，大多经肝代谢后经肾排出，小部分具肝肠循环。2、中效制剂地高辛口服生物利用度个体差异大，临床应注意调整剂量，T1/23336小时，大部分经肾排泄。3、短效制剂毒毛花苷K口服吸收少，需静脉给药。第13页，本讲稿共59页 药理作用药理作用（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用 1 1.正性肌力作用正性肌力作用 特点特点:收缩期收缩期舒张期相对舒张期相对 衰竭心脏的总耗氧量衰竭心脏的总耗氧量 衰竭心脏的输出量衰竭心脏的输出量衰竭心脏的输出量衰竭心脏的输出量 第14页，本讲稿共59页

7、 缩短收缩期：缩短收缩期：心肌纤维的收缩速度加心肌纤维的收缩速度加快、快、收缩力明显收缩力明显增增强强心脏心脏收缩期收缩期缩缩短、短、则则舒张期舒张期相对延相对延长长回心血量增加回心血量增加 衰竭心脏的衰竭心脏的心输出量心输出量增加；增加；舒张期相对舒张期相对延长延长的意义：的意义：有利于心肌有利于心肌供血供血；有利于静脉有利于静脉回流回流；有利于心脏有利于心脏休息休息，有利于各种能量的恢复。，有利于各种能量的恢复。第15页，本讲稿共59页 降低降低衰竭心脏的衰竭心脏的耗氧量：耗氧量：影响影响心肌耗氧量心肌耗氧量的因素有：的因素有：心肌收缩力，心率，心室容积（室壁张力）；心肌收缩力，心率，心室

8、容积（室壁张力）；对于对于衰竭而扩大的心脏衰竭而扩大的心脏：因心室容积增大，：因心室容积增大，心室壁肌张力心室壁肌张力显著提显著提高高，加上，加上心率心率代偿性加代偿性加快快造成心肌耗氧量造成心肌耗氧量提高提高。第16页，本讲稿共59页衰竭心脏使用强心苷衰竭心脏使用强心苷总总耗氧量耗氧量降低降低 心排空充分心排空充分收缩末期残血减少收缩末期残血减少室壁张室壁张力下降力下降使心室容积缩小使心室容积缩小 心率减慢心率减慢 耗氧量耗氧量 收缩力增加引起的耗氧量的增加；收缩力增加引起的耗氧量的增加；第17页，本讲稿共59页增加心输出量：增加心输出量：心脏功能：可用心脏功能：可用压力容积环压力容积环表示

9、。表示。横轴（横轴（X轴轴）为左心室）为左心室容积容积，环在，环在X轴的位置，轴的位置，表示心脏表示心脏容积的大小容积的大小；纵轴（纵轴（Y）为左心室）为左心室压力压力，面积表示每搏输出量，面积表示每搏输出量(CO)。第18页，本讲稿共59页心力衰竭时：环变小心力衰竭时：环变小(面积面积-CO），并向右移（心），并向右移（心脏脏容积容积）；）；用强心苷后：环变大，向左下移位；用强心苷后：环变大，向左下移位；说明：用强心苷后，舒张期压力和容积都下降说明：用强心苷后，舒张期压力和容积都下降(环在环在X轴的位置轴的位置)，心输出量增加心输出量增加(面积面积)。第19页，本讲稿共59页 小结：小结：正

10、因为强心苷有如上特点，故能使心功能正因为强心苷有如上特点，故能使心功能明显改善；明显改善；病人经治疗后，心率病人经治疗后，心率 ，心输出量，心输出量 体重体重 ，它是水肿消退的结果。，它是水肿消退的结果。第20页，本讲稿共59页2.减慢心率（负性频率作用）（负性频率作用）:机制机制：由于正性肌力作用由于正性肌力作用心输出量心输出量反射性迷走反射性迷走N兴奋、交感兴奋、交感N抑制抑制心率心率第21页，本讲稿共59页第22页，本讲稿共59页3.负性传导作用：负性传导作用：由于正性肌力作用由于正性肌力作用心输出量心输出量反射性迷走反射性迷走N兴奋、交感兴奋、交感N抑制抑制传导传导第23页，本讲稿共5

11、9页4.对神经系统的作用对神经系统的作用l兴奋迷走神经兴奋迷走神经l治疗量下，抑制交感神经；治疗量下，抑制交感神经；l中毒量下兴奋交感神经中毒量下兴奋交感神经心律失常。心律失常。l中毒量下兴奋中枢神经系统中毒量下兴奋中枢神经系统 第24页，本讲稿共59页5.抑制肾素抑制肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统（RAS）降低肾素活性降低肾素活性 减少血管紧张素减少血管紧张素II及醛固酮含量及醛固酮含量6.利尿作用利尿作用l正性肌力作用正性肌力作用CO肾血流量肾血流量利尿利尿l抑制肾小管上皮细胞膜抑制肾小管上皮细胞膜Na+、K+ATP酶而抑制肾酶而抑制肾小管对小管对Na+的重吸收，排的重吸收，排Na+利

12、尿。利尿。第25页，本讲稿共59页心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心脏排空心脏排空静脉淤血静脉淤血肺循环淤血肺循环淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困难呼吸困难体循环淤血体循环淤血颈颈V怒张、肝脾肿大、腹水、怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等呕吐、厌食、腹泻等肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉压静脉压醛固酮醛固酮强心苷强心苷第26页，本讲稿共59页【作用机制】治疗量：治疗量：轻度轻度轻度轻度抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶细胞内细胞内Na+KNa+-K交换交换Na+-Ca2+交换交换心肌细心肌细胞内胞内Ca2+心肌收缩力心肌

13、收缩力第28页，本讲稿共59页【作用机制】细胞内失细胞内失K K+最大复极电位最大复极电位接近阈电位接近阈电位 自律性自律性0相除极速度、幅度相除极速度、幅度 传导传导细胞内细胞内Ca2+堆积堆积 后除极与触发活动后除极与触发活动 异位节律异位节律中毒量：中毒量：明显明显明显明显抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 30%心律失常心律失常第29页，本讲稿共59页 临床应用临床应用 1.CHF 1.CHF：收缩性心功能障碍。伴房颤的收缩性心功能障碍。伴房颤的CHFCHF最佳。最佳。对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心

14、脏病所对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。致者为最佳适应症。致者为最佳适应症。致者为最佳适应症。对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症 对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症 第31页，本讲稿共59页临床评价：临床评价：77887788例例应应用用地地高高辛辛0.25mg/d0.25mg/d，治治疗疗28285858个个月。随访月。随访3.53.5年。年。地高辛能改善症状，降低再入院率，减少地高辛能改善症状，降低再入院率，减少CHFCHF恶化所致的病死率与住院率，但对总病死率无恶化所致的病死率与住院率，

15、但对总病死率无影响。影响。第32页，本讲稿共59页2.心房颤动（心房颤动（350600次分）次分）3.心房扑动（心房扑动（250300次分）：次分）：通过抑制房室结传导性通过抑制房室结传导性阻止心房过多冲动阻止心房过多冲动进入心室进入心室防止防止心室颤动心室颤动。通过缩短心房肌有效不应期（通过缩短心房肌有效不应期（ERP）将将心房扑动心房扑动心房颤动心房颤动，然后再通过抑制房室结传导，然后再通过抑制房室结传导再阻止心房过多冲动进入心室，防止再阻止心房过多冲动进入心室，防止心室颤动心室颤动。第33页，本讲稿共59页ECGECG图片说明：图片说明：图片说明：图片说明：l l 上图：心房率达上图：心

16、房率达上图：心房率达上图：心房率达500500次次次次/min/min，过快的心房率常可影，过快的心房率常可影，过快的心房率常可影，过快的心房率常可影响心功能；响心功能；响心功能；响心功能；l l 下图：是强心甙治疗后的下图：是强心甙治疗后的下图：是强心甙治疗后的下图：是强心甙治疗后的ECGECG，心房率明显减慢，心房率明显减慢，心房率明显减慢，心房率明显减慢第34页，本讲稿共59页强心甙通缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而强心甙通缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而强心甙通缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而强心甙通缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进

17、而抑制房室传导，减慢心室频率。抑制房室传导，减慢心室频率。抑制房室传导，减慢心室频率。抑制房室传导，减慢心室频率。ECG ECG ECG ECG图片说明：图片说明：图片说明：图片说明：上图：心房扑动上图：心房扑动上图：心房扑动上图：心房扑动 下图：心房纤颤下图：心房纤颤下图：心房纤颤下图：心房纤颤第35页，本讲稿共59页【不良反应及防治】安全范围小、个体差异大，治疗量已达中毒量的安全范围小、个体差异大，治疗量已达中毒量的60%60%。1.1.毒性反应：毒性反应：毒性反应：毒性反应：胃肠道反应：胃肠道反应：恶心呕吐、厌食恶心呕吐、厌食。(应与心衰相区别应与心衰相区别)中枢症状及色觉障碍：中枢症状

18、及色觉障碍：黄视、绿视、复视和雾视黄视、绿视、复视和雾视黄视、绿视、复视和雾视黄视、绿视、复视和雾视 心脏反应：各种心律失常心脏反应：各种心律失常 浦肯野纤维自律性增高：偶发浦肯野纤维自律性增高：偶发室早室早室早室早、室速、室速、室颤室颤负性频率：窦性心动过缓，负性频率：窦性心动过缓，心率心率心率心率60606060次次次次/分分分分负性传导：负性传导：房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞，苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠阿托品阿托品阿托品阿托品第36页，本讲稿共59页2.中毒的防治：中毒的防治：预防：预防：询问用药史（询问用药史（2W内）内）注意注意中毒先兆中毒先兆：避免避免诱发

19、因素：诱发因素：注意合并用药：注意合并用药：观察记录：观察记录：用药前后的症状、体征：用药前后的症状、体征：P、心率、尿量、心率、尿量、ECG；加强教育，自我监护，有条件可测；加强教育，自我监护，有条件可测定血药浓度，地高辛定血药浓度，地高辛30ng/ml则中毒。则中毒。胃肠道反应加重胃肠道反应加重色觉障碍色觉障碍偶发室早偶发室早心率心率60次次/分分低钾、高钙、低镁血症，心低钾、高钙、低镁血症，心肌缺氧，肾功不全肌缺氧，肾功不全激素、氢氯噻嗪、胰岛素激素、氢氯噻嗪、胰岛素+葡萄糖葡萄糖低血钾低血钾禁与钙剂、肾上腺素等合用禁与钙剂、肾上腺素等合用治疗：治疗：立即立即停药补钾停药补钾停药补钾停药

20、补钾(可阻滞强心苷与酶的结合可阻滞强心苷与酶的结合)，但严重传导阻滞者禁用。，但严重传导阻滞者禁用。应用抗心律失常药：应用抗心律失常药：地高辛抗体地高辛抗体Fab段或依地酸钠段或依地酸钠1-2g+10%GS-250ml。第37页，本讲稿共59页 强心苷中毒强心苷中毒的的治疗措施治疗措施1.停药停药2.对对轻症快速型心律失常轻症快速型心律失常可用可用补钾补钾补钾补钾治疗，治疗，3.对对严重者快速型心律失常严重者快速型心律失常可首选用可首选用苯妥英钠苯妥英钠治疗；治疗；4.对对心动过缓者心动过缓者可首选用可首选用阿托品阿托品治疗；治疗；5.5.对危及生命的极严重对危及生命的极严重对危及生命的极严重

21、对危及生命的极严重中毒中毒者宜用者宜用地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段作静脉注射抢救。每作静脉注射抢救。每80mg能拮抗能拮抗1mg地高辛。地高辛。第39页，本讲稿共59页【给药方法】全效量全效量：速给法速给法：适用于病情较重且：适用于病情较重且2 2周内未用过强心周内未用过强心 苷者，苷者，2424小时达全效量。小时达全效量。缓给法缓给法：适用于轻中度心衰，：适用于轻中度心衰，3 3天达全效量。天达全效量。维持量维持量：地高辛：地高辛 0.25-0.5mg/d po.0.25-0.5mg/d po.1.传统给药法传统给药法l毒毒K K首剂首剂0.25mg,0.25mg,必要时必要时2h2h

22、后再给后再给0.125-0.125-0.25mg+25%GS 20ml iv.0.25mg+25%GS 20ml iv.l西地兰西地兰0.4-0.8mg+25%GS 20ml iv0.4-0.8mg+25%GS 20ml iv.地高辛地高辛 0.25-0.5mg 6-8小时后再给小时后再给0.25mg2.逐日衡量给药法逐日衡量给药法地高辛地高辛 0.25mg（0.1250.375）/d，po.经过经过4-5个个T1/2即可达到即可达到Css。第40页，本讲稿共59页 二二.非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药：（一）（一）1R激动药激动药 扎莫特罗扎莫特罗（二）多巴胺类药二）多巴胺类药 多巴酚丁胺

23、多巴酚丁胺 主要激动主要激动 1R 主用于主用于顽固性心衰顽固性心衰的的短期短期治疗治疗（三）磷酸二酯酶（三）磷酸二酯酶（PDE）抑制药）抑制药 抑制抑制 PDE心肌细胞内心肌细胞内cAMP心肌收缩力心肌收缩力（正性肌力）、扩张（正性肌力）、扩张动、静脉动、静脉心脏负荷心脏负荷 代表药有：代表药有：氨力农、米力农氨力农、米力农、维司力农、维司力农等等 第41页，本讲稿共59页 米力农米力农1、（）、（）PDE cAMP钙内流钙内流收缩力收缩力2、直接扩血管、直接扩血管 心负荷心负荷3、用于顽固性心衰或不宜用强心苷者。、用于顽固性心衰或不宜用强心苷者。4、长期使用可提高病死率。、长期使用可提高病

24、死率。维司力农维司力农 除能抑制除能抑制PDE 外还能激活外还能激活Na+通道，促进通道，促进Na+内流；抑制内流；抑制K+通道，通道，延长动作电位时程；也可因增加延长动作电位时程；也可因增加cAMP量而促进量而促进 Ca2+内流；增加内流；增加心肌收缩成分对心肌收缩成分对Ca2+的敏感。的敏感。第42页，本讲稿共59页第二节第二节 肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药一一、ACEI ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗重构，现是治疗

25、CHF的主要药物。的主要药物。常用药物常用药物：卡托普利卡托普利、依那普利依那普利等等。第43页，本讲稿共59页第44页，本讲稿共59页作用及机制作用及机制：1.ACEI使使AT含量降低含量降低 能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量。加肾血流量。2.缓解或逆转缓解或逆转AT 所致的所致的心室重构和血管重心室重构和血管重构构第45页，本讲稿共59页 临床评价临床评价 3939项项83088308例随机时照临床试验评价，例随机时照临床试验评价

26、，ACEIACEI使使CHFCHF总死亡率降低总死亡率降低24%24%，显著改善心梗后，显著改善心梗后CHFCHF患者预后，缓解临床症状，提高运动耐力，患者预后，缓解临床症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚。改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚。ACEI ACEI可作为各型可作为各型CHFCHF的首选药，常与利尿的首选药，常与利尿药，地高辛合用。药，地高辛合用。第46页，本讲稿共59页二二.AT1拮抗药：拮抗药：氯沙坦氯沙坦、缬沙坦缬沙坦 等等1.选择性阻断选择性阻断AT 与受体的结合。能降低全身血管阻与受体的结合。能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改力，增

27、加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能。善心舒张功能。2.AT 的促生长作用被抑制的促生长作用被抑制,故能故能缓解或逆转缓解或逆转AT 所所致的致的心室重构和血管重构、心室重构和血管重构、降低病死率和再住院率；而降低病死率和再住院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。第47页，本讲稿共59页第三节第三节减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药轻度可用氢氯噻嗪；重度可用呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪 作用快强短利尿 血容量 V淤血消除缓解水肿症状消除缓解水肿症状扩张血管(小A）心脏前负荷心脏后负荷抗心衰抗心衰(轻中度)急性或重度心衰

28、（急性肺水肿）急性或重度心衰（急性肺水肿）呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米一、利尿药一、利尿药第48页，本讲稿共59页 舒张小动脉和小静脉舒张小动脉和小静脉心脏前后负荷心脏前后负荷改善心脏泵改善心脏泵血功能、缓解肺淤血。主要用于其他药无效的难治性心血功能、缓解肺淤血。主要用于其他药无效的难治性心衰。的确能降低病死率。衰。的确能降低病死率。1.1.舒张小舒张小A A：肼屈嗪、硝苯地平：肼屈嗪、硝苯地平适用于外周阻力高，心排适用于外周阻力高，心排出量少者出量少者2.2.舒张小舒张小V V：硝酸甘油等：硝酸甘油等适用于肺静脉高压，肺淤血明显者适用于肺静脉高压，肺淤血明显者3.3.舒张动静脉舒张动静脉：卡托普

29、利、硝普钠、哌唑嗪：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪适用于肺静脉高适用于肺静脉高压和外周阻力均升高，心排量明显降低者压和外周阻力均升高，心排量明显降低者二、二、血管扩张药血管扩张药第49页，本讲稿共59页常用于治疗常用于治疗CHF的血管扩张药的血管扩张药药物药物对血管的扩张作用对血管的扩张作用在在CHF治疗中的应用治疗中的应用硝酸甘油硝酸甘油V前负荷加重为主，肺淤血明显者前负荷加重为主，肺淤血明显者肼屈嗪肼屈嗪A后负荷加重为主，心输出量明显减少后负荷加重为主，心输出量明显减少者。但长期单独应用难以持续生效。者。但长期单独应用难以持续生效。硝普钠硝普钠V、A前前后后负负荷荷均均加加重重者者，常常用用于于

30、急急性性心肌梗死及高血压时的心肌梗死及高血压时的CHF。哌唑嗪哌唑嗪V、A前前后后负负荷荷均均加加重重者者，但但因因有有快快速速耐受现象而难以长期有效。耐受现象而难以长期有效。第50页，本讲稿共59页第四节受体阻断药l 以往，因以往，因受体阻滞药将受体阻滞药将CHF列为其禁忌证之一。列为其禁忌证之一。l1975年，有人报道了年，有人报道了受体阻滞药对受体阻滞药对CHF和左室功和左室功能不全的治疗作用，提出了在心肌状况严重恶化之能不全的治疗作用，提出了在心肌状况严重恶化之前早期应用前早期应用受体阻滞药可降低受体阻滞药可降低CHF患者的病死率，患者的病死率，提高其生活质量，提高其生活质量，l预言预

31、言受体阻滞药有可能成为治疗受体阻滞药有可能成为治疗CHF的一线药物。的一线药物。第52页，本讲稿共59页作用机制：作用机制：1.1.抗交感作用抗交感作用:儿茶酚胺对心肌的损害儿茶酚胺对心肌的损害;抑制抑制RASRAS，心脏负荷心脏负荷;上调上调 受体，恢复其信号转导能力。受体，恢复其信号转导能力。2.2.抗生长、抗氧自由基抗生长、抗氧自由基 卡维地洛卡维地洛3.3.抗心律失常和抗心肌缺血抗心律失常和抗心肌缺血第53页，本讲稿共59页适应症：适应症：所有心功能所有心功能、级病情稳定，级病情稳定，LVEF40%LVEF10000,10000例心功能例心功能、级患者，长期应用级患者，长期应用 阻断剂

32、治疗，死亡率降低阻断剂治疗，死亡率降低34%34%。第54页，本讲稿共59页用药注意事项：用药注意事项：1.1.掌握适应症掌握适应症 2.2.平均奏效时间平均奏效时间3 3个月，个月，3 3、应小剂量开始，逐渐增至治疗量、应小剂量开始，逐渐增至治疗量 第55页，本讲稿共59页4 4、合用利尿药、合用利尿药、ACEIACEI、地高辛。、地高辛。4 4、密切观察可能出现的不良反应：、密切观察可能出现的不良反应：血流动力学恶化，心动过缓，低血压。血流动力学恶化，心动过缓，低血压。5 5、禁忌症：、禁忌症：支气管哮喘、心动过缓（心率支气管哮喘、心动过缓（心率 60 60 次次/分）、分）、度以上房室传

33、导阻滞、度以上房室传导阻滞、低血压。低血压。第56页，本讲稿共59页 心衰的常规治疗心衰的常规治疗过去过去:强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管现在现在:以神经内分泌拮抗剂为主的三大类以神经内分泌拮抗剂为主的三大类 或四大类药物的联合应用或四大类药物的联合应用,即即利尿剂、利尿剂、ACEI ACEI、受体阻断剂受体阻断剂的联合应用，的联合应用，必要时再加地高辛。必要时再加地高辛。第57页，本讲稿共59页强心苷思考题（一）强心苷思考题（一）1.简述强心甙的基本药理作用、用途及作用机制？简述强心甙的基本药理作用、用途及作用机制？药理作用：1）正性肌力作用2）负性频率作用3）负性传导作用用途：慢心充

34、血性心衰心房纤颤、心房扑动阵发性室上性心动过速 作用机制：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内游离钙离子增多，心肌收缩力加强。2.2.强心甙正性肌力作用的特点有哪些？强心甙正性肌力作用的特点有哪些？强心甙正性肌力作用的特点有哪些？强心甙正性肌力作用的特点有哪些？加快心肌收缩速度，收缩期缩短，舒张期相对延长增加衰竭心脏的心输出量降低衰竭心脏的耗氧量 3.强心甙的中毒表现有哪些强心甙的中毒表现有哪些?如何治疗如何治疗?中毒表现：胃肠道反应：恶心呕吐、厌食中枢症状及色觉障碍（黄视绿视复视）心脏毒性：各种心律失常。治疗：1）立即停用强心甙2）补钾3）应用抗心律失常药：快速型心律失常可

35、用苯妥英钠、利多卡因；慢速型心律失常可用阿托品 4.强心甙为什么能用于治疗心房纤颤？强心甙为什么能用于治疗心房纤颤？当房扑、房颤发生时，过多的冲动经房室结（传导组织）到达心室，引起室性心动过速甚至发生室颤，导致循环障碍；强心甙具有负性传导作用，可减少进入心室的冲动减慢心时的频率，改善心泵血功能 第58页，本讲稿共59页强心苷思考题（二）强心苷思考题（二）5.5.临床上应用强心甙过程中，为什么应注意补钾禁钙？临床上应用强心甙过程中，为什么应注意补钾禁钙？临床上应用强心甙过程中，为什么应注意补钾禁钙？临床上应用强心甙过程中，为什么应注意补钾禁钙？因为低血钾和高血钙都是诱发强心甙中毒的因素。应用强心

36、甙治疗心衰时，常合用排钾利尿药，引起低血钾，故应补钾；而高血钙可增加强心甙的毒性，故应禁止补钙 6.6.强心甙为什么能治疗慢性充血性心力衰竭（强心甙为什么能治疗慢性充血性心力衰竭（强心甙为什么能治疗慢性充血性心力衰竭（强心甙为什么能治疗慢性充血性心力衰竭（CHFCHF）？而肾）？而肾）？而肾）？而肾上腺素则不能用于治疗心衰？上腺素则不能用于治疗心衰？上腺素则不能用于治疗心衰？上腺素则不能用于治疗心衰？心衰时由于心肌收缩力下降，心输出量减少，造成静脉系统淤血（出现肝脾肿大、浮肿），动脉缺血（组织缺血缺氧、呼吸困难、血压下降、心率加快、血管收缩）等一系列症状。强心甙直接作用于心肌细胞，具有正性肌力

37、作用：增加衰竭心脏的每搏输出量，即能直接提高心输出量，又可消除心衰时反射性交感神经兴奋，舒张外周血管，进一步增加动脉系统的血液供应，改善动脉缺血的症状；心肌收缩力的加强，使心脏排空较完全，加之舒张期相对延长，静脉回流充分，消除静脉系统淤血的症状；从而改善全身循环使心衰的症状和体征消失。强心甙的正性肌力作用，既能增加衰竭心脏心输出量，同时又能降低衰竭心脏的耗氧量，提高心脏的工作效率。故可用于治疗CHF。强心甙具有的正性肌力作用：既能增加衰竭心脏的心输出量，增加动脉系统的血液供应，改善动脉缺血的症状；又能增加静脉的回流量，消除静脉系统的淤血现象；从而改善全身循环，使心衰的症状和体征消失。同时还能降低衰竭心脏的耗氧量，提高心脏的工作效率。故可用于治疗CHF。肾上腺素激动受体，虽然能增加心肌收缩力；但同时激动受体，使外周血管收缩，阻力增加，故心输出量不会明显增加；肾上腺素使心率加快，耗氧量增加，不利于心衰的纠正。因此肾上腺素不能用于治疗慢性充血性心力衰竭。第59页，本讲稿共59页