第六章三焦辨证师大庆.ppt

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1、第六章三焦辨证师大庆现在学习的是第1页，共172页学习要求 掌握三焦辨证的概念及三焦辨证的本质以及上焦病、中焦病、下焦病的常见证型。现在学习的是第2页，共172页一、三焦辨证的源流u 三焦的概念部位三焦脏腑三焦三焦现在学习的是第3页，共172页u1、部位三焦 对人体腹腔脏器分部定位的特定名称。现在学习的是第4页，共172页u灵枢营卫生会:“上焦出于胃上口,并咽以上，贯膈而布胸中.中焦亦并胃中,出上焦之后.下焦者,别回肠,注入膀胱而渗入焉。现在学习的是第5页，共172页心肺胸中现在学习的是第6页，共172页脾胃中焦现在学习的是第7页，共172页肾、膀胱肝下焦现在学习的是第8页，共172页u2、脏

2、腑三焦：通行元气运行水液三焦水、气运行道路现在学习的是第9页，共172页上焦如雾心肺胸中血气现在学习的是第10页，共172页u灵枢决气：中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”中焦如沤现在学习的是第11页，共172页u灵枢营卫生会 “水谷者，尝并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”下焦如渎现在学习的是第12页，共172页 三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。现在学习的是第13页，共172页u(二)三焦辨证的本质 借三焦之名来说明温病病位、传变并指导临床治疗的方法。现在学习的是第14页，共172页三焦辨证定病

3、位辨传变定治法现在学习的是第15页，共172页u1、定病位：上焦温病心(心包)、肺中焦温病脾、胃下焦温病肝、肾、膀胱现在学习的是第16页，共172页2、辨传变：u温病条辨：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”现在学习的是第17页，共172页温病传变的一般规律：温病传变的一般规律：即即即即传传传传下下下下焦焦焦焦则传中焦则传中焦 始于上焦终于下焦上焦病不治中焦病不治现在学习的是第18页，共172页上焦温病初期阶段下焦温病末期阶段中焦温病中期阶段现在学习的是第19页，共172页u三焦病变传变规

4、律并非固定不变。现在学习的是第20页，共172页u三焦病变难以截然分开。上中焦同病-痰热阻肺，腑有热结证。中下焦同病-阳明热盛，引动肝风证。现在学习的是第21页，共172页顺传、逆传的概念：u 顺传广义狭义现在学习的是第22页，共172页u顺传-上焦手太阴肺中焦 足阳明胃。以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。现在学习的是第23页，共172页u逆传-上焦手太阴肺上焦 手厥阴心包。温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。现在学习的是第24页，共172页 顺传涉及上中二焦，而逆传仅顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。位于上焦。现在学习的是第25页，共172页u3、定治法：上焦温病治上

5、焦如羽中焦温病治中焦如衡下焦温病治下焦如权现在学习的是第26页，共172页 第二节 上焦病辨证u 掌握邪热壅肺证、肺热发疹证、湿热阻肺证、痰热阻肺，腑有热结证的辨治。现在学习的是第27页，共172页一、邪热壅肺证临床应用条文病因病机治则方药临床表现辩证要点现在学习的是第28页，共172页肺的生理与病理肺主气，司呼吸肺主宣发肃降肺主通调水道呼吸功能异常水液代谢障碍生理生理病理病理现在学习的是第29页，共172页热邪肺主气行水咳嗽、喘咳痰现在学习的是第30页，共172页辨证要点身热、咳喘、痰热饮证现在学习的是第31页，共172页u治则方药：清热宣肺平喘 麻杏石甘汤现在学习的是第32页，共172页u

6、临床运用：肺炎、慢性支气管炎、咳嗽现在学习的是第33页，共172页二、肺热发疹证肺热病性、病位发疹热已入营气营同病现在学习的是第34页，共172页（一）临床表现肺热发热、咳喘波及营分肌肤发疹陆子贤：“疹为太阴风热。”现在学习的是第35页，共172页v(二)治则方药：u宣肺泄热，凉营透疹u银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参方现在学习的是第36页，共172页银翘散去豆豉1宣肺透邪2加味3甘寒，清营凉血现在学习的是第37页，共172页v（三）临床运用：出疹性疾病现在学习的是第38页，共172页麻疹u由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病u乙类传染病现在学习的是第39页，共172页流行病学传染源传播途

7、径易感人群现在学习的是第40页，共172页流行特征u冬春季多见u6m-5岁u缺乏周期性，流行强度减弱u年龄后移u轻型多，不典型多现在学习的是第41页，共172页临床表现三期前驱期出疹期恢复期现在学习的是第42页，共172页1.前驱期（34天）u发热u粘膜卡他症状：呼吸道、眼结膜（畏光流泪）u麻疹粘膜斑早期诊断现在学习的是第43页，共172页现在学习的是第44页，共172页2.出疹期（持续3-5天）u时间：发热3-4du顺序：耳后发际 前额面 颈 躯干 四肢 手掌足底u形态：充血性斑丘疹疹间皮肤正常u伴随症状：全身毒血症状加重现在学习的是第45页，共172页现在学习的是第46页，共172页现在学

8、习的是第47页，共172页3.恢复期（1-2周）u热度降低u症状减轻u皮疹先出先退u色素沉着、脱屑现在学习的是第48页，共172页实验室检查u血常规：WBC ，LC相对u病原学检查：分泌物，血尿行病毒分离u血清学检查：抗体效价4倍增高现在学习的是第49页，共172页三、湿热阻肺证u(一)病因病机：湿热病邪肺宣发上焦湿温现在学习的是第50页，共172页u(二)临床表现：恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。现在学习的是第51页，共172页u(三)治则方药：芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤。现在学习的是第52页，共172页杏仁宣肺蔻仁厚朴半夏薏仁滑石通草竹叶和中渗下

9、清肺上焦中焦下焦现在学习的是第53页，共172页(四)鉴别藿朴夏苓汤三仁汤湿热在卫现在学习的是第54页，共172页四、痰热阻肺，腑有热结肺热腑实证病位病机临床应用治则方药现在学习的是第55页，共172页(一)病位u肺腑同病u“腑”大肠u肺与大肠关系现在学习的是第56页，共172页大肠传导大肠传导肺气肃降肺气肃降肺与大肠肺与大肠现在学习的是第57页，共172页(二)证候与病机：邪热壅肺肺失宣降发热、痰、喘大肠实热传导不畅腹满，便秘现在学习的是第58页，共172页痰辨证要点便秘喘舌苔现在学习的是第59页，共172页现在学习的是第60页，共172页(三)治则：u宣肺化痰，泄热攻下u“脏腑合治之法”温

10、病条辨现在学习的是第61页，共172页(四)方药u宣白承气汤宣白“白”在五行中应“肺”，故“宣白”实乃“宣肺”之意。承气“顺承胃气”之意。现在学习的是第62页，共172页生大黄宣肺泄下生石膏杏仁瓜蒌皮现在学习的是第63页，共172页u“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”（温病条辨中焦篇）现在学习的是第64页，共172页伤寒论下法下法大承气汤调胃承气汤小承气汤现在学习的是第65页，共172页伤寒论温病学中医的未来现在学习的是第66页，共172页(五)临床应用：u呼吸系统疾病伴腑气不通者。u注意加减。现在学习的是第67页，共172页(六)病案举例u李某，女，58岁，以头痛

11、、头晕2天为主诉收住入院，入院后诊断为高血压，经积极治疗症状明显缓解。然近日患者自诉间有咳嗽，初未重视，因其病室门窗紧闭，且放有亲友探视所赠之花蓝数个，故嘱其开窗通风。次日病人诉仍有咳嗽，并伴有黄痰，诊视见其舌苔黄厚，根部稍腻，其女儿诉近日也未曾大便，于是予宣白承气汤二剂，尽剂而愈。现在学习的是第68页，共172页五、上焦温病的辨证规律u上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。因此应特别注意肺和心（包）的定位性症状。现在学习的是第69页，共172页(一)手太阴肺病证肺失宣肃咳喘痰现在学习的是第70页，共172页(二)手厥阴心包病证心包神志症状现在学习的是第71页，共172页(三)上焦温病

12、的转归感邪轻者邪从表解感邪重者肺热壅盛更严重者化源欲绝逆传心包现在学习的是第72页，共172页 第三节 中焦病辨证u学习要求：掌握阴液亏损，阳明热结证、肺热移肠证、湿热中阻，湿重热轻证、热重湿轻证、湿热积滞，郁结肠道证的辨治。现在学习的是第73页，共172页脾胃中焦中期湿燥湿温燥热阳明病现在学习的是第74页，共172页阳明病中焦病气分证同一层次现在学习的是第75页，共172页一、阳明热炽证u本证临床表现可参考：本证临床表现可参考：第四章六经辨证-阳明病之“阳明邪热”证；第五章卫气营血辨证-气分证之“阳明热盛”证。现在学习的是第76页，共172页人之阴气，依胃为养，热邪内灼，胃液干沽，阴气复有何

13、资？.急用甘凉之品，以清热濡津，或有济也。外感温病篇白虎汤现在学习的是第77页，共172页白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识出，勿令误也。温病条辨现在学习的是第78页，共172页脉浮脉浮-病在表病在表脉弦脉弦-病在少阳病在少阳 脉细脉细-阴阴 虚虚 热结肠腑热结肠腑 阳气虚弱阳气虚弱 现在学习的是第79页，共172页湿温湿温 湿多热少湿多热少,尚未化燥尚未化燥,未伤津液。未伤津液。温热温热 热入营血热入营血,蒸腾营阴蒸腾营阴,上泛于口。上泛于口。表气郁闭表气郁闭 津液大亏津液大亏 现在学习的是第80页，共172页二、阳

14、明热结邪热 糟粕热结肠腑证邪热犯胃现在学习的是第81页，共172页胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳。邪热入胃，则不复他传。故温热病热结肠腑，得攻下而解者，十居六七。柳宝怡温热逢源现在学习的是第82页，共172页u祛邪u存阴液u通腑气下法现在学习的是第83页，共172页伤寒论攻下润下外导现在学习的是第84页，共172页三承气汤下其燥结温病用下下其邪热现在学习的是第85页，共172页下法运用原则u1、适时而下伤寒寒邪温病温邪伤阳伤阴现在学习的是第86页，共172页伤寒下不厌迟，温病下不嫌早。现在学习的是第87页，共172页u2、分清温热、湿热，使用不同下法。如湿热积滞，郁结肠道证(155)现在

15、学习的是第88页，共172页u【临床表现】身热，胸腹灼热，呕恶，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，苔黄垢腻，脉濡数。现在学习的是第89页，共172页 u【病因病机】湿热积滞，郁结肠道。u【治疗措施】导滞通下，清热化湿。枳实导滞汤现在学习的是第90页，共172页u温热论：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛，此多湿邪内搏，下之宜轻。”湿热证下法特点现在学习的是第91页，共172页如何判断邪已去呢？u温热论：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可攻也，以粪燥为无湿矣。”现在学习的是第92页，共172页u3、分辨邪正虚实，变通而用承气。现在学习的是第93页，共172页

16、三、阴液亏损，阳明热结阳明热炽阳明热结津伤阴液亏损阳明热结缺水燥屎病因病机现在学习的是第94页，共172页u(一一)临床表现：临床表现：身热，腹满，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉而细。现在学习的是第95页，共172页u(二)治则方药：滋阴攻下 增液承气汤(元参、麦冬、生地、大黄、芒硝)现在学习的是第96页，共172页u(三)临床应用：习惯性便秘、老年便秘现在学习的是第97页，共172页二、肺热移肠证肺热移肠肺热腑实病位肺腑同病现在学习的是第98页，共172页u病位：肺、胃、肠u病机：温邪由肺胃下注大肠邪有出路现在学习的是第99页，共172页温热病之大便不闭为易治者，以脏热传腑，邪有下行之路，所

17、谓腑气通则脏气安也。王孟英温热经纬现在学习的是第100页，共172页u治则：清热止利u方药：葛根芩连汤现在学习的是第101页，共172页麻杏石甘汤葛根芩连汤宣白承气汤现在学习的是第102页，共172页湿热类温病u一、病因：湿热病邪以湿为主中焦不运外因内因现在学习的是第103页，共172页脾胃湿燥湿重热重现在学习的是第104页，共172页u二、季节：长夏(8-9月)雨湿较盛、气候炎热现在学习的是第105页，共172页u三、致病特点：易伤脾胃阻滞气机病势缠绵123现在学习的是第106页，共172页四、病理演变：湿热病邪口鼻而入阻遏肺气困阻中焦湿重热轻湿热并重热重湿轻弥漫三焦现在学习的是第107页，

18、共172页五、治疗：疏导三焦气机开上畅中渗下水之上源水谷之海水泄之道现在学习的是第108页，共172页如何开上？u质地轻清之品薄荷、牛蒡子、杏仁、豆豉、桔梗等药。现在学习的是第109页，共172页如何畅中？脾胃辛开苦降半夏、陈皮蔻仁、厚朴菖薄、大腹皮黄连、栀子现在学习的是第110页，共172页如何渗下？渗下小便大便茯苓、猪苓、泽泻通草、滑石枳实、槟榔木香现在学习的是第111页，共172页六、与现代医学关系：u相当与现代医学中的伤寒(急性肠道传染病)、副伤寒等。现在学习的是第112页，共172页u病原学：伤寒杆菌u自然环境中生活力强自然环境中生活力强u耐低温耐低温u对热与干燥的抵抗力较弱对热与干

19、燥的抵抗力较弱u对一般化学消毒剂敏感对一般化学消毒剂敏感现在学习的是第113页，共172页流行病学：u1、流行特征：v地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。v季节性：四季均可发病，夏秋季最多v年龄：儿童和青壮年居多现在学习的是第114页，共172页传染源u病人与带菌者p病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。p慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源现在学习的是第115页，共172页传播途径：u粪口途径u水和食物污染是暴发流行的主要原因现在学习的是第116页，共172页人群易感性u普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2)。现在学习的是第117页，共172页临床表

20、现：u持续发热(稽留热)u消化系统症状u表情淡漠(无欲貌)u玫瑰疹u肝脾肿大现在学习的是第118页，共172页现在学习的是第119页，共172页现在学习的是第120页，共172页实验室检查：1、血象：WBC2、肥达反应:3、伤寒杆菌培养 现在学习的是第121页，共172页治疗u一般治疗u对症治疗u抗菌治疗现在学习的是第122页，共172页湿热中阻，湿重热轻证：u临床表现：身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，口不渴或渴而不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉濡缓。脾现在学习的是第123页，共172页辨证要点身热不扬、脘痞腹胀、苔白腻现在学习的是第124页，共172页u治则方药：芳香宣化,燥湿

21、运脾雷氏芳香化浊法合三仁汤（藿香叶、佩兰叶、陈皮、半夏、大腹皮、厚朴、鲜荷叶等）温运化湿现在学习的是第125页，共172页湿热中阻，热重湿轻：u临床表现：高热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，身重脘痞，苔黄微腻，脉象滑数。胃热多湿少现在学习的是第126页，共172页热、渴、自汗，阳明之热也。胸痞、身重，太阴之湿兼见也。现在学习的是第127页，共172页u治则方药：清热化湿 白虎加苍术汤现在学习的是第128页，共172页白虎汤白虎加苍术汤白虎加柴胡汤白虎加人参汤清阳明燥热白虎汤的加减变化现在学习的是第129页，共172页 湿热弥漫三焦：病位本证湿热困中现在学习的是第130页，共172页耳聋湿热证少阳病肾

22、精虚现在学习的是第131页，共172页中焦温病的辨证规律中焦温病的辨证规律u中焦病证包括足阳明胃、手阳明大肠和足太阴脾等病变。现在学习的是第132页，共172页 阳明胃肠病证阳明胃肠病证现在学习的是第133页，共172页1.1.首辨经腑主症，分清有形首辨经腑主症，分清有形无形。无形。现在学习的是第134页，共172页2.2.继辨腑实差异，区分燥湿继辨腑实差异，区分燥湿两类。两类。现在学习的是第135页，共172页3.3.再审腑实兼证，慎察复杂再审腑实兼证，慎察复杂局面。局面。现在学习的是第136页，共172页 足太阴脾病证现在学习的是第137页，共172页u1.首辨湿热轻重，区别偏脾首辨湿热轻

23、重，区别偏脾偏胃。偏胃。温病湿热困阻中焦温病湿热困阻中焦 湿重于热湿重于热 热重于湿热重于湿 湿热并重湿热并重 病变偏于足太阴脾病变偏于足太阴脾。病变偏于足阳明胃。病变偏于足阳明胃。现在学习的是第138页，共172页u2.2.次辨上下内外，再察虚实次辨上下内外，再察虚实转化转化 湿湿 困困 太太 阴阴 病位病位-中焦中焦 湿邪蒙上湿邪蒙上 湿邪中阻湿邪中阻 湿邪流下湿邪流下 湿邪外郁湿邪外郁 湿邪内聚湿邪内聚 现在学习的是第139页，共172页u三、中焦温病的转归三、中焦温病的转归.邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，尚可祛邪外出而解。.腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下

24、，阻塞机窍，均可威胁患者生命。现在学习的是第140页，共172页 第四节 下焦病辨证u学习要求：掌握邪留阴分证、肾精耗损证的辨治。现在学习的是第141页，共172页肝肾下焦末期血精邪热劫夺肾阴，耗伤肝血现在学习的是第142页，共172页下焦温病的核心u肾先天之本u属水u主藏精（元阴、元阳）u主水液代谢现在学习的是第143页，共172页心肾病理心肾心肾相交水火相济心火亢于上肾水亏于下阴虚阳亢热盛阴亏现在学习的是第144页，共172页肝藏血而主筋肾水涵养肾精不足滋阴法现在学习的是第145页，共172页一、阴虚火炽证u本证可参考少阴病篇少阴热化证相关内容。现在学习的是第146页，共172页二、肾精耗

25、损证u病因病机：温邪日久耗伤肾之真阴邪未尽阴已伤现在学习的是第147页，共172页u【临床表现】低热不退，手足心热甚于手足背，口燥咽干，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌绛不鲜,干枯而萎，甚或紫晦而干，脉虚细或结代等。现在学习的是第148页，共172页低热，咽燥，齿黑，舌干绛，脉虚细或结代辨证要点现在学习的是第149页，共172页u【治则方药】滋阴养液加减复脉汤（炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶、麻仁）现在学习的是第150页，共172页三、虚风内动证诸风掉眩，皆属于肝。素问至真要大论：现在学习的是第151页，共172页实证虚证动风热阴虚现在学习的是第152页，共172页u【临床表现】手足蠕动，

26、甚或瘈瘲，心中憺憺大动，神倦脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。现在学习的是第153页，共172页u 血虚生风，非真风也。实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，故手足瘈瘲，类如风动，故名内虚暗风。温热病末期多见此证，以热伤血液也。-何秀山现在学习的是第154页，共172页u【治则方药】滋阴养血、平肝息风三甲复脉汤现在学习的是第155页，共172页四、邪留阴分证u温病后期邪气未尽，伏藏于阴分的后遗症。邪伏较深现在学习的是第156页，共172页u【临床表现】夜热早凉，热退无汗，能食形瘦。舌红苔少，脉沉细略数。胃肠无病现在学习的是第157页，共172页u夜热早凉：夜间发热，天明热退，热退时无汗。夜属阴，邪

27、在阴分而不外解，入夜正邪相争现在学习的是第158页，共172页u【病机】深伏之余邪u【治则方药】滋阴透邪青蒿鳖甲汤现在学习的是第159页，共172页本方以鱉甲滋阴入络搜邪，青蒿芳香透絡导邪外出，丹皮、生地凉血养阴，知母生津润燥。现在学习的是第160页，共172页肾精耗损证阴虚火炽证虚风内动证邪留阴分证现在学习的是第161页，共172页滋阴法，是“下焦篇”论述的重点内容。现在学习的是第162页，共172页五、下焦温病的辨证规律u 足少阴肾病证1.首明病位主症，次辨轻重类型2.再察演变趋向，分析病变转归u 足厥阴肝病证1.掌握虚风特点，判断轻重预后2.详审虚中夹实，明辨夹痰夹瘀 现在学习的是第16

28、3页，共172页小结总而言之，温病沿上中、下三焦传变，由浅入深发展，始终体现着温热伤阴这一特点。现在学习的是第164页，共172页在治疗上，上焦用清法，清热以保津；中焦无形热盛仍用清法，有形热结用下法，急下以存阴；下焦以滋阴法为主。三焦温热病的治疗，都以泄热存阴为原则。现在学习的是第165页，共172页三焦辨证与卫气营血辨证现在学习的是第166页，共172页共同点：u说明温病病机、病位、传变并指导治疗。现在学习的是第167页，共172页不同点u1、论证方法有别：卫气营血辨证横向三焦辨证纵向现在学习的是第168页，共172页病性、阶段卫气营血辨证病位三焦辨证现在学习的是第169页，共172页u3、不能等同上焦病卫分证相互结合，灵活应用现在学习的是第170页，共172页六经辨证与卫气营血、三焦辨证的关系现在学习的是第171页，共172页u伤寒六经辨证是以经络脏腑定位和八纲定性为基础，外邪由表入里，由经络入脏腑，由三阳入三阴，反映了外邪传变层次与治疗规律。现在学习的是第172页，共172页