糖皮质激素在风湿病中的管理课件.pptx

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1、糖皮质激素在风湿病中的管理糖皮质激素在风湿病中的管理第1页，此课件共42页哦风湿科常见疾病的流行病学特点风湿科常见疾病的流行病学特点1.叶志中,等.中国误诊学杂志.2006年;6(4):786-787.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志,2010,14(5):342-346.风湿科常见疾病风湿科常见疾病痛风痛风患病率约为患病率约为0.42%，男性高于女性1类风湿关节炎类风湿关节炎(RA)患病率约为患病率约为0.44%1系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)患病率约为患病率约为0.07%，妇女中高达113/10万人2一项纳入一项纳入16岁的岁的6684例调研对象，结果显示：例调研对象，

2、结果显示：类风湿关节炎类风湿关节炎(RA)、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮(SLE)和痛风是风湿科常见疾病且发病率高和痛风是风湿科常见疾病且发病率高1我国大样本的一次性调查(3万人)第2页，此课件共42页哦风湿科常见疾病的临床危害严重风湿科常见疾病的临床危害严重1.汤美安,戴冽.新医学.2001;32(7):432-433.2.史晓飞,付建斌.中华风湿病学杂志.2014;18(7)433-436.3.苏厚恒,等.中华风湿病学杂志.2013;17(4):255-258.痛风：痛风：严重者可致严重者可致关节畸形、肾功能不全关节畸形、肾功能不全等重要脏器损害等重要脏器损害3RA：高致残性，是目前我国

3、关节病所致肢体残疾的高致残性，是目前我国关节病所致肢体残疾的第第1位位，易引，易引起众多伴发疾病起众多伴发疾病2SLE：侵犯身体多脏器，严重肾脏受累患者若不给予适当治疗会进侵犯身体多脏器，严重肾脏受累患者若不给予适当治疗会进展到展到末期肾病，甚至死亡末期肾病，甚至死亡1第3页，此课件共42页哦糖皮质激素治疗风湿科常见疾病具有重要临床价值糖皮质激素治疗风湿科常见疾病具有重要临床价值国内外众多权威指南推荐糖皮质激素用于治疗不同类型的风湿科疾病国内外众多权威指南推荐糖皮质激素用于治疗不同类型的风湿科疾病糖皮质激素治疗无主要器官受累无主要器官受累SLE、神经、神经-精神精神狼疮、狼疮、SLE妊娠患者妊

4、娠患者1推荐糖皮质激素治疗轻型、中度活动型、重型轻型、中度活动型、重型SLE、狼疮危象、妊娠及哺乳期、狼疮危象、妊娠及哺乳期SLE患者患者2SLE糖皮质激素用于关节外表现的重症关节外表现的重症RA、不能耐受不能耐受NSAIDs的的RA患者作为患者作为“桥桥梁梁”治疗等治疗等3糖皮质激素作为RA起始治疗方案起始治疗方案的组成部分4RA糖皮质激素治疗痛风的单关节或少关节的单关节或少关节的急性发作、多关节或严重的急性发作的急性发作、多关节或严重的急性发作5糖皮质激素治疗痛风的轻、中、重度发作轻、中、重度发作6痛风1.Bertsias G.Ann Rheum Dis.2008 Feb;67(2)195

5、-205.2.中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.3.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010;14(4):265-270.4.HSmolen JS et al.Ann Rheum Dis.2014 Mar;73(3):492-509.5.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.6.Khanna D et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012 Oct;64(10):1431-1461.2014年中华医学会2008年EULAR2010年中华医学会2013年EULAR2

6、012年ACR2011年中华医学会第4页，此课件共42页哦EULAR提出：风湿性疾病应用糖皮质激素治疗管理建议提出：风湿性疾病应用糖皮质激素治疗管理建议2007年后，年后，2013年年EULAR提出提出糖皮质激素治疗风湿性疾病糖皮质激素治疗风湿性疾病管理，主要包括管理，主要包括3个内容：个内容：1,21.Hoes JN,et al.Ann Rheum Dis.2007 Dec;66(12):1560-1567.2.Duru N,et al.Ann Rheum Dis.2013 Dec;72(12):1905-1913.EULAR指南一再提出糖皮质激素管理，应如何在风湿性疾病中规范化应用糖皮质激

7、素？指南一再提出糖皮质激素管理，应如何在风湿性疾病中规范化应用糖皮质激素？剂量及风险剂量及风险-收益比：收益比：对医生进行继续教育对医生进行继续教育治疗前，评估不良反应的危险因素治疗前，评估不良反应的危险因素权衡收益权衡收益/风险比，综合患者因素，选择剂量风险比，综合患者因素，选择剂量定期根据效果及不良反应调整激素用量定期根据效果及不良反应调整激素用量不良反应监测：不良反应监测：治疗期间，密切监测不良反应治疗期间，密切监测不良反应患者教育与预防：患者教育与预防：告知患者告知患者GCs治疗目的及潜在风险治疗目的及潜在风险及如何通过饮食等方式降低潜在风险及如何通过饮食等方式降低潜在风险骨质疏松的治

8、疗或预防措施骨质疏松的治疗或预防措施警惕长期应用警惕长期应用GCs对对HPA的抑制的抑制第5页，此课件共42页哦给药方案方案管理管理不良反不良反应防防治治糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理静脉给药序贯治疗冲击治疗小剂量口服极重度极重度 重度重度 中度中度 轻度度糖皮质激素不良反应防治措施糖皮质激素不良反应防治措施病情管理病情管理糖皮糖皮质激素治激素治疗风湿科常湿科常见疾病全程管理流程疾病全程管理流程目的目的确保糖皮质激素类药物使用安全、合理、有效确保糖皮质激素类药物使用安全、合理、有效11.王晶,等.药学与临床研究.2013;21(4):392-394.第

9、6页，此课件共42页哦目目 录录l糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗SLE的全程管理策略的全程管理策略l糖皮质激素规范化治疗糖皮质激素规范化治疗RAl糖皮质激素规范化治疗痛风急性发作糖皮质激素规范化治疗痛风急性发作l糖皮质激素常见不良反应的管理糖皮质激素常见不良反应的管理第7页，此课件共42页哦我国最新共识推荐糖皮质激素可治疗轻型、中度活型、中度活动型、重型型、重型SLE、狼狼疮危象、妊娠及哺乳期危象、妊娠及哺乳期SLE患者患者中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.SLE全程治疗方案中均可应用糖皮质激素治疗全程治疗方案中均可应用糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗

10、糖皮质激素治疗SLE的全程管理中，如何优化的全程管理中，如何优化糖糖皮质激素的管理方案？皮质激素的管理方案？病情管理：病情管理：SLE诊断诊断/严重程度评估严重程度评估糖皮质激素糖皮质激素给药方案管理给药方案管理糖皮质激素不良反应防治糖皮质激素不良反应防治第8页，此课件共42页哦SLE患者病情管理：疾病诊断患者病情管理：疾病诊断符合符合4项者，临床建立项者，临床建立SLE诊断诊断中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010;14(5):342-346.临床主要床主要诊断断SLE的的标准：准：1.颊部部红斑斑固定红斑，扁平或高起，在两颊突出部位2.盘状状红斑斑片状高起于皮肤的红斑，黏附有角

11、质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光光过敏敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4.口腔口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关关节炎炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液6.浆膜炎膜炎 胸膜炎或心包炎7.肾脏病病变 尿蛋白定量(24h)0.5g或+，或管型(红细胞、血红蛋自、颗粒或混合管型)8.神神经病病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10.免疫学异常免疫学异常 抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心

12、磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)11.抗核抗体抗核抗体 在任何时候和来用药物诱发“药物性狼疮“的情况下，抗核抗体滴度异常*除感染、肿瘤和其他结缔组织病外第9页，此课件共42页哦SLE患者病情管理：病情严重程度评估患者病情管理：病情严重程度评估轻型轻型SLE：诊断明确，重要靶器官*未受累，所有系统BILAG*评分为C或D类，SLEDAI*积分2系统达到B类者，或SLEDAI15分狼疮危象：狼疮危象：危及生命的急重症SLE，急进性LN、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血等1.中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-

13、504.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010;14(5)：342-346.*包括肾脏、血液系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、中枢神经系统*BILAG：英国狼疮评估小组*SLEDAI：SLE疾病活动指数第10页，此课件共42页哦糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗SLE的基本原则的基本原则 诱导缓解和长期维持治疗诱导缓解和长期维持治疗：起始剂量应该足量，之后缓慢减量，长期维持评估评估SLE的严重程度和活动性的严重程度和活动性，拟定个体化治疗方案评估是否存在激素使用的相对禁忌症评估是否存在激素使用的相对禁忌症，对存在相对禁忌症的患者，根据病情需要严格评估使用激素的必要性对有肝功能损害

14、的患者肝功能损害的患者建议使用泼尼松龙或甲泼尼龙治疗期间观察疗效，评估脏器功能监测激素使用期间可能出现的并发症并发症，及时调整治疗方案中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.第11页，此课件共42页哦轻型轻型SLE应用激素治疗方案的管理建议应用激素治疗方案的管理建议非甾体抗炎药、抗疟药非甾体抗炎药、抗疟药轻型轻型SLE小剂量激素小剂量激素甲甲泼尼尼龙8mg/d，有助于控制病情有助于控制病情治疗无效后首先选用中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.第12页，此课件共42页哦中度活动型中度活动型SLE维持治疗维持治

15、疗甲泼尼龙甲泼尼龙8mg/d有助于控制病情有助于控制病情4-8周后口服激素口服激素甲泼尼龙甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，晨起顿服如需控制持续高热等急性症如需控制持续高热等急性症状可分次服用，需同时加用状可分次服用，需同时加用免疫抑制剂免疫抑制剂每每1-2周减原剂量的周减原剂量的10%，减至甲泼尼，减至甲泼尼龙龙0.4mg/kg/d后后，减药速度依病情适当减慢小剂量激素小剂量激素暂时维持原剂量不变或酌情增加剂暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗量或加用免疫抑制剂联合治疗减量减量如病情不稳定中度活动型中度活动型SLE应用激素治疗方案的管理建议应用激素治疗方案的管理建议诱

16、导缓解诱导缓解中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.第13页，此课件共42页哦重型重型SLE应用激素治疗方案的管理建议应用激素治疗方案的管理建议诱导缓解治疗方案诱导缓解治疗方案重型重型SLE维持治疗方案维持治疗方案甲泼尼龙甲泼尼龙8mg/d有助有助于控制病情于控制病情病情稳定后2周或疗程8周内口服激素口服激素甲泼尼龙甲泼尼龙0.8mg/kg/d，晨起顿服每每1-2周减原剂量的周减原剂量的10%，减至甲泼尼，减至甲泼尼龙龙0.4mg/kg/d后后，减药速度依病情适当减慢小剂量激素小剂量激素如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂

17、联合治疗减量减量强调个体化联合方案，强调个体化联合方案，并需要连用其他免疫抑并需要连用其他免疫抑制剂制剂中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.第14页，此课件共42页哦减量减量冲击治疗冲击治疗狼疮危象狼疮危象口服激素口服激素甲泼尼龙甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d 0.4-0.8mg/kg/d，疗程4-8周冲击治疗后甲泼尼龙甲泼尼龙500-1000 mg500-1000 mg，每天，每天1 1次次，缓慢静脉滴注1-2h，连续3d为1个疗程逐渐减量，达到控制病情的逐渐减量，达到控制病情的最小剂量最小剂量甲泼尼龙冲击疗法能解决急性期的症状，后续治疗必

18、须应用激素，并与其他免疫抑制剂配合使用病情控制后疗程间隔期疗程间隔期5-30d5-30d，再次冲击，再次冲击治疗治疗狼疮危象未得狼疮危象未得到控制到控制狼疮危象狼疮危象SLESLE应用激素治疗方案的管理建议应用激素治疗方案的管理建议中国系统性红斑狼疮研究协作组.中华内科杂志.2014;53(6):502-504.第15页，此课件共42页哦糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗SLE主要不良反应管理主要不良反应管理GC治疗SLE最主要的不良反应预防：防：平衡膳食、戒烟酒、负重肌群锻炼、适当运动等治治疗：补充钙、维生素D、双膦酸盐、降钙素等GC治疗时应常规抗骨质疏松治疗，高危患者GC治疗前测定骨密度，尽可能

19、减少GC维持剂量预防：防：尽量减少GC用量和控制SLE病情GION的早期早期诊断、早期治断、早期治疗是关键治治疗：减轻负重、使用辅助行走装置、抗血小板聚集药物等。晚期GION患者应考虑手术治疗陈华,张文.内科理论与实践,2008,3(3):175-179.GC相关的骨相关的骨质疏松疏松(GIOP)GC相关的缺血性骨坏死相关的缺血性骨坏死(GION)第16页，此课件共42页哦小小 结结SLE病情管理病情管理诊断：目前普遍采用ACR1997年推荐的SLE分类标准病情严重程度：主要根据有无重要脏器受累，BILAG评分和SLEDAI积分评估糖皮质激素给药管理糖皮质激素给药管理轻型SLE在非甾体抗炎药、

20、抗疟药治疗无效后，采用小剂量激素治疗中、重度SLE先口服激素诱导缓解，后小剂量激素维持治疗狼疮危象患者需冲击治疗(甲泼尼龙500-1000 mg，每天1次，缓慢静脉滴注1-2h，连续3d为1个疗程)后，口服激素，病情控制后逐渐减量糖皮质激素主要不良反应管理糖皮质激素主要不良反应管理GIOP和GION是GC治疗SLE最主要的不良反应，通过采取积极的预防和治疗措施应对GC治疗带来的不良反应第17页，此课件共42页哦目目 录录l糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗SLE的全程管理策略的全程管理策略l糖皮质激素规范化治疗糖皮质激素规范化治疗RAl糖皮质激素规范化治疗痛风急性发作糖皮质激素规范化治疗痛风急性发作

21、l糖皮质激素常见不良反应的管理糖皮质激素常见不良反应的管理第18页，此课件共42页哦类风湿关节炎类风湿关节炎(RA)诊断诊断 Arnett FC,et al.Arthritis Rheum.1988 Mar;31(3):315-324.符合符合4项者，项者，条件条件1-4必须持续至少必须持续至少6周周，临床建立，临床建立RA诊断诊断临床主要床主要诊断断SLE的的标准：准：1晨僵晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1h23个以上关个以上关节区的关区的关节炎炎医生观察到下列14个关节区（两侧的近端指间关节炎、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）3手关手关节炎

22、炎腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀4对称性关称性关节炎炎左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节炎、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）5类风湿湿结节医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节6类风湿因子湿因子(RF)阳性阳性任何检测方法证明血清中RF含量升高（该方法在健康人群中中的阳性率10 10 至少一至少一个为个为小小关节关节5 5血血清学清学抗体抗体检测检测 (0-3)(0-3)RFRF或抗或抗CCPCCP均均阴阴性性0 0 RFRF或抗或抗CCPCCP至少一至少一项项低滴度低滴度阳阳性性2 2 RFRF或抗或抗CCPCCP至少一至少一项项高滴度高滴度阳阳性

23、性3 3滑膜炎持滑膜炎持续时间续时间 (0-1)(0-1)66周周0 0 6 6周周1 1急性期反急性期反应应物物 (0-1)(0-1)CRPCRP或或ESRESR均正常均正常 0 0 CRPCRP或或ESRESR增高增高 1 16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR：2009年年RA诊断标准诊断标准第20页，此课件共42页哦早期RA(或疑似RA)的患者，在下列条件中，可以应用糖皮质激素治疗：应用低或中等剂量应用低或中等剂量疾病活动期患者疾病活动期患者非甾体抗炎药和非甾体抗炎药和(或或)局部治疗无效后局部治疗无效后联合联合DMARDs治疗治疗在特定阶段的应用，如等待在特定阶段的应用，如等待D

24、MARDs完全起效时起桥梁作用完全起效时起桥梁作用但当临床病情允许时，应逐渐减量或停止应用激素但当临床病情允许时，应逐渐减量或停止应用激素早期早期RA患者糖皮质激素应用指征患者糖皮质激素应用指征石亚妹,武丽君.中华风湿病学杂志.2011.15(1):64.来自糖皮质激素治疗早期关节炎/类风湿关节炎六项专家建议，研究人员共检索2851篇文献，其中36篇符合纳入标准。通过专家(共84位,70位风湿病专家和14位科学委员会成员)，产生和验证出6项有效建议，证据等级为A、B、C、D。6项建议中3项是A级，基于高质量的研究(通常为随机双盲对照研究)，且专家一致性高(74.1%-98%)证据级别：证据级别

25、：A专家一致性：专家一致性：8.59(最高最高9.8)第21页，此课件共42页哦早期早期RARA治疗存在治疗存在“机遇窗机遇窗”施桂英.中华风湿病学杂志.2013;17(1):1-4.在此时期积极治疗比晚期以同样治疗更有可能取得成功在此时期积极治疗比晚期以同样治疗更有可能取得成功 RARA的治疗可能存在治疗的的治疗可能存在治疗的“机遇窗机遇窗”即即早期早期RARA有较少量的有较少量的“病变细胞病变细胞”，对其及，对其及时治疗更易起反应时治疗更易起反应使用使用“机遇窗机遇窗”改变改变RARA患者的预后患者的预后改变RA预后的最有效方法，是在关节关节X X线未受损伤之前的这个有利机遇期即开始积极线

26、未受损伤之前的这个有利机遇期即开始积极治疗治疗，充分控制疾病活动并应维持较长时间第22页，此课件共42页哦国内外权威指南推荐糖皮质激素治疗国内外权威指南推荐糖皮质激素治疗RA的方案的方案1.Smolen JS,et al.Ann Rheum Dis.2014 Mar;73(3)492-509.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010;14(4):265-270国家及机构国家及机构发表年份发表年份治疗方案治疗方案2014年小剂量激素小剂量激素可联合DMARDs作为初始治疗RA方案，持续6个月后,要尽早、尽快减药12010年重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其

27、剂量依病情严重程度而定针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素小剂量激素(等效甲泼等效甲泼尼龙尼龙6mg/d)仅适用于少数RA患者2中华医学会风湿病学分会欧洲抗风湿病联盟注：也可参考2002年ACR建议，小剂量为8mg甲泼尼龙等效剂量/d第23页，此课件共42页哦最新关于最新关于DMARDs联合联合糖皮质激素糖皮质激素DMARDs与联合生物制剂临床疗效比较的临床与联合生物制剂临床疗效比较的临床研究研究2013年在年在Ann Rheum Dis发表的双盲，随机对照研究发表的双盲，随机对照研究(IDEA研究研究)旨在比较旨在比较生物制剂生物制剂(英利昔单抗英利昔单抗)与糖皮质激素与糖皮质激素(甲泼

28、尼龙甲泼尼龙)联合联合DMARDs进行目标进行目标治疗早期、未经治疗治疗早期、未经治疗RA患者的临床疗效患者的临床疗效Nam JN,er al.Ann Rheum Dis.2013 Aug 2.doi 10.1136annrheumdis-2013-203440RA分阶段治疗方案中：强调DMARDs单药治疗方案或DMARDs联合激素或生物制剂治疗方案两种联合治疗方案是否有差异，还待验证两种联合治疗方案是否有差异，还待验证.第24页，此课件共42页哦研究结论：研究结论：甲泼尼龙联合甲泼尼龙联合DMARDDMARD较较生物制剂联合生物制剂联合DMARDDMARD更具有经济更具有经济-成本效应成本效

29、应Nam JN,er al.Ann Rheum Dis.2013 Aug 2.doi 10.1136annrheumdis-2013-203440由于生物制剂的临床费用非常高，故由于生物制剂的临床费用非常高，故联合甲泼尼龙治疗早期联合甲泼尼龙治疗早期RARA患者更具有患者更具有经济经济-成本效应成本效应研究结论：研究结论：联合DMARD早期治疗未经治疗的RA患者，甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼尼龙治疗对于甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼尼龙治疗对于RARA疾病具有良疾病具有良好的控制作用，仅伴有较小的损伤好的控制作用，仅伴有较小的损伤与甲氨蝶呤联合英利昔单抗相比，甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼尼龙对于治疗甲

30、氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼尼龙对于治疗RARA目标治疗结果，无显著差异目标治疗结果，无显著差异第25页，此课件共42页哦小小 结结RA诊断主要依据诊断主要依据2009ACR/EULAR RA分类标准分类标准小剂量糖皮质激素治疗早期小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者，存在治疗患者，存在治疗”机遇窗机遇窗”甲泼尼龙联合甲泼尼龙联合DMARD较生物制剂联合较生物制剂联合DMARD更具有经济更具有经济-成本效应，二者疗效相当成本效应，二者疗效相当第26页，此课件共42页哦目目 录录l糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗SLE的全程管理策略的全程管理策略l糖皮质激素规范化治疗糖皮质激素规范化治疗RAl糖皮质激素规范

31、化治疗痛风急性发作糖皮质激素规范化治疗痛风急性发作l糖皮质激素常见不良反应的管理糖皮质激素常见不良反应的管理第27页，此课件共42页哦急性痛风性关节炎的诊断急性痛风性关节炎的诊断目前多采用目前多采用1977年年ACR的分类标准的分类标准同时应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别1.关节液中有特异性尿酸盐结晶或关节液中有特异性尿酸盐结晶或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3.备以下备以下12项项(临床、实验室、临床、实验室、X线表现线表现)中中6项项急性关节炎发作1次炎症反应在1

32、d内达高峰单关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀(X线证实)无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)关节炎发作时关节液微生物培养阴性中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2011.15(6):410-413.第28页，此课件共42页哦Khanna D,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012 Oct;64(10):1431-1446.痛风痛风急性发作严重程度评估急性发作严重程度评估痛痛风急性急性发作作严重程度重程度评估估轻度轻度急性发作急性发作严重程度严重程度中度中度急性发作急性发

33、作重度重度急性发作急性发作VAS*4分分受累关节为一个或几个受累关节为一个或几个小关节，小关节，1-2个大关节个大关节评估方法评估方法VAS评分为评分为5-6分分受累关节为一个或几受累关节为一个或几个小关节，个小关节，1-2个大关个大关节节评估方法评估方法*疼痛视觉模拟评分疼痛视觉模拟评分VAS评分评分7-10分分受累关节为急性多关受累关节为急性多关节炎，节炎，1-2个大关节个大关节评估方法评估方法第29页，此课件共42页哦痛风轻痛风轻/中度急性发作的治疗中度急性发作的治疗Khanna D,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012 Oct;64(10):14

34、31-1446.严重程度重程度治治疗方案方案轻/中度发作单药治治疗口服泼尼松剂量为0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙等效甲泼尼龙0.4mg/kg/d),疗程为510d，直接停药;或0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙等效甲泼尼龙0.4mg/kg/d),，25d，然后逐渐减量，710d停药重度发作联合治合治疗口服糖皮质激素+口服秋水仙碱关节腔内注射糖皮质激素+其他治疗方法注：关节腔内注射：剂量由关节的大小决定；可单独使用(1-2个大关节单独受累时)，也可配合口服糖皮质激素、秋水仙碱或NSAID痛风轻痛风轻/中度急性发作中度急性发作口服激素口服激素泼尼松0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙等效甲泼尼龙

35、0.4mg/kg/d0.4mg/kg/d),疗程为510d激素单药治疗激素单药治疗泼尼松0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙等效甲泼尼龙0.4mg/kg/d0.4mg/kg/d)，25d直接停药直接停药逐渐减量，逐渐减量，7 710d10d停药停药第30页，此课件共42页哦痛风重度急性发作的治疗痛风重度急性发作的治疗Khanna D,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012 Oct;64(10):1431-1446.严重程度重程度治治疗方案方案轻/中度发作单药治治疗口服泼尼松剂量为0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙等效甲泼尼龙0.4mg/kg/d),疗程为51

36、0d，直接停药;或0.5mg/kg/d(等效甲泼尼龙等效甲泼尼龙0.4mg/kg/d),，25d，然后逐渐减量，710d停药重度发作联合治合治疗口服糖皮质激素+口服秋水仙碱关节腔内注射糖皮质激素+其他治疗方法注：关节腔内注射：剂量由关节的大小决定；可单独使用(1-2个大关节单独受累时)，也可配合口服糖皮质激素、秋水仙碱或NSAID痛风重度急性发作痛风重度急性发作口服激素口服激素口服糖皮质激素+口服秋水仙碱激素联合治疗激素联合治疗关节腔内注射糖皮质激素+其他治疗方法关节腔内注射：剂量由关节的大小决定；可单独使用(1-2个大关节单独受累时)，也可配合口服糖皮质激素、秋水仙碱或NSAID关节腔内注射

37、激素关节腔内注射激素第31页，此课件共42页哦2012年年ACR指南对指南对痛风预防及疗程建议痛风预防及疗程建议Khanna D,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012 Oct;64(10):1431-46.患者患者类型型指南推荐建指南推荐建议预防防对秋水仙碱和NsAIDs不能耐受、有禁忌证、或无效的患者小剂量强的松或强的松龙强的松或强的松龙(10 mg/d)预防痛风复发疗程程一般患者至少至少6个月个月体检没有痛风石的患者在达到尿酸目标值后3个月以前有痛风石的患者体检痛风石消失，并达到尿酸目标值后6个月第32页，此课件共42页哦RCT研究研究(Lancet

38、)：糖皮质激素可快速缓解痛风患者症状糖皮质激素可快速缓解痛风患者症状研究显示：口服糖皮质激素治疗痛风，可快速改善患者临床症状，可快速改善患者临床症状，90h疼痛评分降低疼痛评分降低44.7mm(疼痛视觉评分)疼痛视觉评分(mm)时间(h)口服GCs口服萘普生一项随机双盲对照研究，纳入120例痛风患者，随机给予口服GCs和口服萘普生治疗，旨在评估GCs和萘普生治疗痛风的疗效和安全性Janssens HJ,et al.Lancet.2008 May 31;371(9627):1854-1860.95%CI:8.65-11.78第33页，此课件共42页哦糖皮质激素治疗痛风急性发作安全性好糖皮质激素治

39、疗痛风急性发作安全性好Clinically relevant differences between the studied systemic corticosteroids and the comparator drugs were not found;important safety problems attributable to the used corticosteroids were not reported纳入包含全身用激素治疗急性痛风的RCT研究，旨在评估全身用糖皮质激素治疗急性痛风与安慰剂组、NSAIDs、秋水仙碱、其他活性药物、其他疗法或无治疗间的疗效和安全性RCT研究结果

40、显示：研究结果显示：糖皮质激素治疗痛风急性发作无糖皮质激素治疗痛风急性发作无重大安全问题重大安全问题Janssens HJ,et al.Cochrane Database Syst Rev.2008 Apr 16;(2):CD005521.第34页，此课件共42页哦小结小结急性痛风性关节炎的诊断目前多采用急性痛风性关节炎的诊断目前多采用1977年年ACR的分类标准的分类标准痛风急性发作严重程度主要依据痛风急性发作严重程度主要依据VAS和受累关节情况评估和受累关节情况评估痛风轻痛风轻/中度急性发作：激素单药治疗中度急性发作：激素单药治疗痛风重度急性发作的治疗：口服激素联合口服秋水仙碱痛风重度急性

41、发作的治疗：口服激素联合口服秋水仙碱权威循证医学证据显示：糖皮质激素可快速缓解痛风患者症状，安全性好权威循证医学证据显示：糖皮质激素可快速缓解痛风患者症状，安全性好第35页，此课件共42页哦目目 录录l糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗SLE的全程管理策略的全程管理策略l糖皮质激素规范化治疗糖皮质激素规范化治疗RAl糖皮质激素规范化治疗痛风急性发作糖皮质激素规范化治疗痛风急性发作l糖皮质激素常见不良反应的管理糖皮质激素常见不良反应的管理第36页，此课件共42页哦风湿性疾病患者使用激素后的不良反应风湿性疾病患者使用激素后的不良反应不良反应不良反应发生率发生率【%,中位数中位数(范围范围)】心血管系统心

42、血管系统(血脂异常、水电解质失衡、水肿、心肾功能不全、高血压)15(328)感染感染(病毒性、细菌性、皮肤感染)15(315)消化系统消化系统(消化性溃疡、胰腺炎)10(420)内分泌及代谢内分泌及代谢(糖耐量异常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干扰)7(334)骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统(骨质疏松症、骨坏死、肌病)4(39)l风湿性疾病患者使用激素后常见不良反应及发生情况如下：戴冽等.中华内科杂志.2009;48(6):513-515.第37页，此课件共42页哦常见不良反应防治措施常见不良反应防治措施心血管系统心血管系统应用激素前评估患者水钠潴留情况并予以适当处理适当使用利尿剂合并高血压的患者应

43、用激素前应首先控制血压注意使用并调整降血压药物低盐饮食，同时加用利尿剂，必要时可加用血管紧张素转换酶抑制剂和(或)血管紧张素受体拮抗剂高血高血压王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011水水钠潴留潴留第38页，此课件共42页哦常见不良反应防治措施常见不良反应防治措施感染感染病毒感染病毒感染：抗病毒治疗结核分枝杆菌感染结核分枝杆菌感染：正规抗结核治疗真菌感染真菌感染：按侵袭性深部真菌感染予以规范的抗真菌治疗肺孢子菌感染肺孢子菌感染：首选磺胺甲基异恶唑王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011第39页，此课件共42页哦

44、常见不良反应防治措施常见不良反应防治措施消化系统消化系统消化道出血消化道出血抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物内镜治疗内镜治疗手术治疗及介入治疗手术治疗及介入治疗为防止胃部并发症，对大剂量、长疗程应用糖皮质激素者，特别是有溃疡病史者应同时给予保护胃黏膜及和保护胃黏膜及和(或或)制酸的药物制酸的药物王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011第40页，此课件共42页哦常见不良反应防治措施常见不良反应防治措施内分泌及代谢内分泌及代谢王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011考虑糖皮质激素减量或停用库欣欣综合征合征建议严

45、密监测血糖要充分考虑患者的风险/利益比值，尽可能低剂量、短时间应用尽可能低剂量、短时间应用一旦诊断明确，根据原发病需要，考虑激素的停药或减量综合运用饮食、运动、药物综合运用饮食、运动、药物等多种治疗方法饮食控制、运动治疗不理想，考虑开始口服降糖药治疗及时补充糖皮质激素糖尿病糖尿病肾上腺皮上腺皮质功能不全功能不全第41页，此课件共42页哦基础治疗：生活方式的干预及钙剂、维生素生活方式的干预及钙剂、维生素D制剂制剂明确糖皮质激素诱发性骨质疏松后，尽量减少糖皮质激素的用量和疗程治疗药物还包括：骨吸收抑制剂、骨形成促进剂骨吸收抑制剂、骨形成促进剂常见不良反应防治措施常见不良反应防治措施骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统骨骨质疏松疏松改善骨内微循环、纠正高凝状态改善骨内微循环、纠正高凝状态王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011股骨股骨头坏死坏死第42页，此课件共42页哦