胆囊恶性肿瘤完整版讲稿.ppt

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1、关于胆囊恶性肿瘤完整版第一页，讲稿共三十三页哦病史汇报一.患者一般情况患者孙，男，患者孙，男，68岁，汉族，已婚，农民，无高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。岁，汉族，已婚，农民，无高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。二、现病史二、现病史患者系患者系“腹胀、乏力、纳差腹胀、乏力、纳差1月余月余”入院。入院。患者患者2016年年11月出现腹胀、乏力、纳差，伴有盗汗，夜间腹胀加重，影响睡眠，俯卧月出现腹胀、乏力、纳差，伴有盗汗，夜间腹胀加重，影响睡眠，俯卧位后稍缓解。就诊合肥市第一人民医院，位后稍缓解。就诊合肥市第一人民医院，2016-12-25胸腹部胸腹部CT平扫：胆囊内密度不均及腹膜后多发团块影；肝内

2、胆管及胆总管轻度扩平扫：胆囊内密度不均及腹膜后多发团块影；肝内胆管及胆总管轻度扩张。肿瘤标志物：张。肿瘤标志物：CEA 102.47ng/ml，CA19-9、PSA、SCC均正常。现为求进一步治疗入住我科。均正常。现为求进一步治疗入住我科。第二页，讲稿共三十三页哦病史汇报三、既往史三、既往史一般健康状况：一般一般健康状况：一般 疾病史：无疾病史：无传染病史：无传染病史：无 预防接种史：无预防接种史：无 手术外伤史：手术外伤史：1970年因年因“肠梗阻肠梗阻”于合肥市第一人民医院行于合肥市第一人民医院行“肠粘连松解术肠粘连松解术”。外伤：无外伤：无 输血史：无输血史：无 药物过敏史：无药物过敏史

3、：无第三页，讲稿共三十三页哦病史汇报四、个人、婚育及家族史四、个人、婚育及家族史经常居留地：长丰县经常居留地：长丰县疫水接触史：无疫水接触史：无吸烟史：有吸烟史：有 25支支/天，天，40年年 戒烟：戒烟：是，是，2016年年12月月饮酒史：少量饮酒史：少量 戒酒：是，戒酒：是，2016年年12月月 毒品接触史：无毒品接触史：无结婚年龄结婚年龄22岁，育岁，育3子女，配偶体健子女，配偶体健否认家族遗传史否认家族遗传史第四页，讲稿共三十三页哦病史汇报五、查体：五、查体：T：36.3，P：70次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：100/70mmHg，KPS 80分。神清，精神尚可，发育正常，

4、营养良好。全身皮肤黏膜无明显黄染及出血分。神清，精神尚可，发育正常，营养良好。全身皮肤黏膜无明显黄染及出血点，浅表淋巴结无明显肿大。双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。心率点，浅表淋巴结无明显肿大。双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。心率70次次/分，律齐，未闻及额外心音及病理性杂音。腹部正中偏右可见长约分，律齐，未闻及额外心音及病理性杂音。腹部正中偏右可见长约5cm陈旧性手术疤痕，愈合良好，上腹部正中偏右稍韧，轻压痛，余腹软，无陈旧性手术疤痕，愈合良好，上腹部正中偏右稍韧，轻压痛，余腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。病理征未引出压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。病理征未引出第

5、五页，讲稿共三十三页哦病史汇报入入院后检查结果：院后检查结果：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、免疫十项无明显异常。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、免疫十项无明显异常。上腹部增强上腹部增强CT：1.胆囊结石，胆囊颈壁不均匀增厚，考虑胆囊癌可能；胆囊结石，胆囊颈壁不均匀增厚，考虑胆囊癌可能；2.肝内胆管扩张；肝内胆管扩张；3.腹膜后多发肿大淋巴结；腹膜后多发肿大淋巴结；4.左肾结石。左肾结石。第六页，讲稿共三十三页哦病史汇报2016-12-312016-12-31我院上腹部增强我院上腹部增强CTCT第七页，讲稿共三十三页哦患者诊断：患者诊断：1.胆囊癌伴肝门区、腹膜后淋巴结转移（胆囊癌伴肝

6、门区、腹膜后淋巴结转移（T3N2M0,IVB期，期，AJCC 2010年年TNM分期）分期）2.胆囊结石胆囊结石病史汇报第八页，讲稿共三十三页哦入院后治疗：入院后治疗：2017.01.01开始行单药紫杉醇（开始行单药紫杉醇（120mg d1,8）方案化疗）方案化疗1程。程。2017.01.06起开始行胆囊病灶及腹腔淋巴转移灶精确放疗，起开始行胆囊病灶及腹腔淋巴转移灶精确放疗，DT50Gy/25f，2Gy/f，5f/w。病史汇报第九页，讲稿共三十三页哦概述什么是胆囊癌呢？1.胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，发病率逐年上升，占胆囊手术的胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，发病率逐年上升，占胆囊手术的2%，

7、占全部尸解病例的，占全部尸解病例的0.5%。主要发生在年龄。主要发生在年龄50岁的中老年，女性患者为男性患者的岁的中老年，女性患者为男性患者的3倍多。倍多。2.胆囊癌并不罕见，胆囊癌并不罕见，60岁以上女性好发，在中国西北地区发病率较高。岁以上女性好发，在中国西北地区发病率较高。3.恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、对化疗药物不敏感等特点因而术恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、对化疗药物不敏感等特点因而术前确诊为胆囊癌的患者，远期疗效差于肝癌及胰腺癌。前确诊为胆囊癌的患者，远期疗效差于肝癌及胰腺癌。4.胆囊癌是一种非常严重的消化道疾病，随着病情发展会给患者带来很多不胆囊癌是一种非常严重

8、的消化道疾病，随着病情发展会给患者带来很多不适症状，胆汁是辅助人体消化的重要物质，而胆囊癌会降低胆汁质量，消适症状，胆汁是辅助人体消化的重要物质，而胆囊癌会降低胆汁质量，消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等都是胆囊癌临床表现。可能化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等都是胆囊癌临床表现。可能会发生转移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。会发生转移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。第十页，讲稿共三十三页哦第十一页，讲稿共三十三页哦组织学分类及好发部位腺腺癌癌鳞鳞癌癌混混合合癌癌未分未分化癌化癌胆囊体和底部胆囊体和底部第十二页，讲稿共三十三页哦病因胆囊结石的慢性刺激胆囊结石的慢性刺激是重要的

9、致病因素是重要的致病因素单击添加尚不清楚尚不清楚嗜油腻饮食者可嗜油腻饮食者可增加患胆囊炎胆增加患胆囊炎胆石症的机会，故石症的机会，故也就增加了患胆也就增加了患胆囊癌的可能性。囊癌的可能性。亚硝酸基胺等致痛剂亚硝酸基胺等致痛剂胆囊息肉胆囊腺瘤、腺肌瘤胆囊息肉胆囊腺瘤、腺肌瘤有有70%70%一一90%90%的胆囊癌病人合并有胆囊炎胆石症，这与胆囊炎胆的胆囊癌病人合并有胆囊炎胆石症，这与胆囊炎胆石症时造成的粘膜上皮发生反复损伤、修复、异型化，最后导石症时造成的粘膜上皮发生反复损伤、修复、异型化，最后导致癌变有关。另外，胆石症时有胆汁排空受阻。发生胆汁淤滞致癌变有关。另外，胆石症时有胆汁排空受阻。发生

10、胆汁淤滞及细菌感染使胆酸转化为致癌物质。这也是引发胆囊癌的病因。及细菌感染使胆酸转化为致癌物质。这也是引发胆囊癌的病因。第十三页，讲稿共三十三页哦分期分期TNMT、N、M的简明定义的简明定义T1N0M0T1 肿瘤侵犯黏膜层或肌层T1a 肿瘤侵犯黏膜层T1b 肿瘤侵犯肌层T2 肿瘤侵犯肌层周围结缔组织，不超过浆膜或累及肝脏T3 肿瘤穿至浆膜（脏层腹膜）和（或）直接侵犯肝脏和（或）一个临近器官或结构，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜或肝外胆管T4 肿瘤侵犯门静脉主干或肝动脉或侵犯多个肝外器官或结构N1 沿胆囊管、胆管、肝动脉和（或）门静脉淋巴结转移N2 转移至主动脉旁、腔静脉旁、肠系膜上动脉和（或

11、）腹腔动脉淋巴结M1 有远处转移T2N0M0AT3N0M0BT1-3N1M0AT4N0-1 M0B 任何TN2M0 任何T任何NM1 病理分期：病理分期：2010 AJCC 2010 AJCC 胆囊癌胆囊癌TNMTNM分期分期第十四页，讲稿共三十三页哦临床表现胆囊癌早期有哪些症状？畏寒、发热：畏寒、发热：多出现于癌肿晚期，多出现于癌肿晚期，25.9%的病人出现发热，并可有高热持续不退。的病人出现发热，并可有高热持续不退。黄疸：黄疸：由于癌肿的扩散，约有由于癌肿的扩散，约有1/31/2患者出现黄疸。少数病人的黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持患者出现黄疸。少数病人的黄疸为首发症状，

12、多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持续性，进行性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现，占续性，进行性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。第十五页，讲稿共三十三页哦临床表现胆囊癌晚期有什么样的症状？肝肿大肝肿大 癌灶位于左、右肝管汇合部或肝总管时，肝脏会出现肿大。癌灶位于左、右肝管汇合部或肝总管时，肝脏会出现肿大。脾肿大脾肿大

13、 胆囊癌晚期出现胆汁性肝硬化而同时有门脉高压时可出现脾脏肿大或腹胆囊癌晚期出现胆汁性肝硬化而同时有门脉高压时可出现脾脏肿大或腹壁静脉曲张等。壁静脉曲张等。皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染 这是胆囊癌最突出的体征，巩膜黄染一般出现在病变早期，但随着胆这是胆囊癌最突出的体征，巩膜黄染一般出现在病变早期，但随着胆囊癌患者病情发展，阻塞情况的加重即可出现皮肤黄染，甚者皮肤可囊癌患者病情发展，阻塞情况的加重即可出现皮肤黄染，甚者皮肤可呈黄绿色，提示胆管阻塞情况严重。呈黄绿色，提示胆管阻塞情况严重。胆囊肿大胆囊肿大 对判断肿瘤部位有帮助，一般上段胆管癌胆囊肿大不明显，中段胆囊癌在体对判断肿瘤部位有帮助，一般上

14、段胆管癌胆囊肿大不明显，中段胆囊癌在体检时可扪及肿大胆囊，而下段胆管癌则可扪及较显着的胆囊。检时可扪及肿大胆囊，而下段胆管癌则可扪及较显着的胆囊。消化不良消化不良 消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳不佳。这是由于胆囊功能不足以对脂肪物质消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳不佳。这是由于胆囊功能不足以对脂肪物质进行消化所致进行消化所致第十六页，讲稿共三十三页哦转移途径淋巴转移淋巴转移：胆囊癌最常见的转移途径之一，胆囊癌晚期，癌细胞会经里边转移：胆囊癌最常见的转移途径之一，胆囊癌晚期，癌细胞会经里边转移到患者的锁骨或肝脏到患者的锁骨或肝脏血性转移血性转移：随着癌肿组织的生长，当癌肿体积超过粘膜时，癌细胞也可发：

15、随着癌肿组织的生长，当癌肿体积超过粘膜时，癌细胞也可发生神经周围和血管转移。胆囊癌肿可以向下扩展并造成胆管梗阻，血行生神经周围和血管转移。胆囊癌肿可以向下扩展并造成胆管梗阻，血行的远隔转移，常累及肺、骨骼和肾脏的远隔转移，常累及肺、骨骼和肾脏直接侵润直接侵润：有半数以上胆囊癌患者早晚期癌细胞可直接侵润到邻近器官，按其：有半数以上胆囊癌患者早晚期癌细胞可直接侵润到邻近器官，按其转移顺序依次为肝、十二指肠、胆管、胃、胰、网膜、结肠和腹壁转移顺序依次为肝、十二指肠、胆管、胃、胰、网膜、结肠和腹壁胆囊癌恶性程度甚高，生长快，转移早且广泛，以胆囊癌恶性程度甚高，生长快，转移早且广泛，以淋巴转移淋巴转移多

16、见，通常先累及胆囊周围和门静脉及胆总管淋巴结，然后转移至胰头部、肠多见，通常先累及胆囊周围和门静脉及胆总管淋巴结，然后转移至胰头部、肠系膜上动脉、肝动脉周围淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结。肝内转移较多见，主系膜上动脉、肝动脉周围淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结。肝内转移较多见，主要为直接侵犯或淋巴结转移所致。要为直接侵犯或淋巴结转移所致。第十七页，讲稿共三十三页哦临床表现右上腹包块右上腹包块 右上腹或上腹部出现肿块。因肿瘤迅速增长阻塞胆总管使胆囊肿大；如侵犯十右上腹或上腹部出现肿块。因肿瘤迅速增长阻塞胆总管使胆囊肿大；如侵犯十二指肠也可以引起梗阻；另外肿瘤侵犯及肝胃胰也可出现相应部位包块二指肠也可以引起

17、梗阻；另外肿瘤侵犯及肝胃胰也可出现相应部位包块黄疸黄疸是晚期胆囊癌症状，表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻塞性，是晚期胆囊癌症状，表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。右上腹疼痛：右上腹疼痛：大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵发性加剧，向大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵发性加剧，向右肩及腰背部放射。此症状占右肩及腰背部放射。此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时

18、伴阵发性剧痛并似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。向右肩放射。消化道症状：消化道症状：绝大多数绝大多数(90%)出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减，不能对脂肪物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减退。退。第十八页，讲稿共三十三页哦B超检查CTCT扫扫描描细胞细胞学检学检查查彩色多普勒血流显像辅助检查ERCP第十九页，讲稿共三十三页哦辅助检查影像学检查影像学检查实验室检查实验室检查CEACEA

19、、CA-199CA-199、CA-125CA-125（无特（无特异性）异性）B超、超、CT检查可见胆检查可见胆囊壁呈不同程度增厚或囊壁呈不同程度增厚或胆囊内新生物，也可发胆囊内新生物，也可发现肝内转移灶或肿大的现肝内转移灶或肿大的淋巴结淋巴结;MRI可显示肿可显示肿瘤的血供情况；瘤的血供情况；B超引超引导下经皮胆囊细针穿刺导下经皮胆囊细针穿刺抽吸活检，可帮助明确抽吸活检，可帮助明确诊断诊断。第二十页，讲稿共三十三页哦胆囊癌的并发症胆囊癌可以并发哪些疾病？并发症有胆囊感染，积脓，穿孔，以及肝脓肿，膈下脓肿，胰腺炎，门静并发症有胆囊感染，积脓，穿孔，以及肝脓肿，膈下脓肿，胰腺炎，门静脉血栓形成，肠

20、梗阻，胃肠道与腹腔内出血等，也可与附近胃肠道形成脉血栓形成，肠梗阻，胃肠道与腹腔内出血等，也可与附近胃肠道形成瘘管。瘘管。1.多数病例表现逐渐消瘦，体重减轻，乏力，呈现恶病体质。多数病例表现逐渐消瘦，体重减轻，乏力，呈现恶病体质。2.部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转移性肿块部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转移性肿块出现。出现。3.晚期病例，可因门脉受压而有消化道出血，腹水以及肝功能衰竭表现。晚期病例，可因门脉受压而有消化道出血，腹水以及肝功能衰竭表现。4.脓肿脓肿 胆总管梗阻可引起多发性肝脓肿，在发生肿瘤的胆囊腔内或其周围形成胆总管梗阻可引起多发性肝脓肿，

21、在发生肿瘤的胆囊腔内或其周围形成脓肿是常见的。脓肿是常见的。第二十一页，讲稿共三十三页哦治疗原则0期期及及T1a期实施单纯胆囊切除术即可达到根治性治疗的目的，首选腹腔镜下胆囊切除期实施单纯胆囊切除术即可达到根治性治疗的目的，首选腹腔镜下胆囊切除T1b期期因因可可能能存存在在早早期期淋淋巴巴转转移移，建建议议行行胆胆囊囊癌癌根根治治性性切切除除术术，术术后后辅辅助助化化疗疗和放疗还有争议和放疗还有争议期应行胆囊癌根治性切除术及术后辅助治疗，可明显提高期应行胆囊癌根治性切除术及术后辅助治疗，可明显提高5 年存活率年存活率A 期期的的手手术术方方式式主主要要是是胆胆囊囊癌癌根根治治性性切切除除术术，

22、但但如如果果胆胆囊囊癌癌同同时时侵侵犯犯肝肝外外其其他他脏脏器器，需联合脏器切除需联合脏器切除B 期胆囊癌合并肝门淋巴结转移，手术更加强调区域淋巴结清扫。期胆囊癌合并肝门淋巴结转移，手术更加强调区域淋巴结清扫。A 期期 可可 以以 考考 虑虑 肝肝 胰胰 十十 二二 指指 肠肠 切切 除除 术术，但但 非非 远远 处处 转转 移移 的的B期期胆胆囊囊癌癌行行肝肝胰胰十十二二指指肠肠切切除除术术及及淋淋巴巴结结清清扫扫术术的的5 年年存存活活率率低低至至3%，且其并发症发生率高达，且其并发症发生率高达34%70%，因此不建议手术。，因此不建议手术。第二十二页，讲稿共三十三页哦第二十三页，讲稿共三

23、十三页哦第二十四页，讲稿共三十三页哦手术治疗包括单纯胆囊切除、胆囊癌根治性切除、胆囊癌扩大根治性切除以及胆囊治疗包括单纯胆囊切除、胆囊癌根治性切除、胆囊癌扩大根治性切除以及胆囊癌姑息性切除、胆道内外引流术等。癌姑息性切除、胆道内外引流术等。根治性手术范围包括完整的胆囊切除、肝十二指肠韧带淋巴结（包括肝门部根治性手术范围包括完整的胆囊切除、肝十二指肠韧带淋巴结（包括肝门部淋巴结）清扫和楔形切除胆囊床淋巴结）清扫和楔形切除胆囊床2cm2cm的肝组织。扩大根治术的范围应根据肿瘤浸润转移的具体情况而定，的肝组织。扩大根治术的范围应根据肿瘤浸润转移的具体情况而定，一般是在胆囊癌根治术的基础上加行肝外胆管

24、切除重建、扩大的右半一般是在胆囊癌根治术的基础上加行肝外胆管切除重建、扩大的右半肝切除、胰头十二指肠切除和右半结肠切除术等，以及肝十二指肠韧肝切除、胰头十二指肠切除和右半结肠切除术等，以及肝十二指肠韧带、肝门部、胰头后方等部位的淋巴结清扫术。带、肝门部、胰头后方等部位的淋巴结清扫术。原发病变、转移灶或受累脏器部分切除，称为胆囊癌姑息性切除术。当胆囊癌原发病变、转移灶或受累脏器部分切除，称为胆囊癌姑息性切除术。当胆囊癌侵犯胆管致胆道梗阻、并发黄疸时，可经手术直视下切开放置侵犯胆管致胆道梗阻、并发黄疸时，可经手术直视下切开放置T T管将胆汁引流至体外，此类病人若条件允许也可以行经皮经肝胆道引管将胆

25、汁引流至体外，此类病人若条件允许也可以行经皮经肝胆道引流术流术第二十五页，讲稿共三十三页哦化疗化化疗疗在在胆胆道道肿肿瘤瘤的的治治疗疗中中作作用用有有限限，不不主主张张新新辅辅助助化化疗疗，辅辅助助化化疗疗目目前前亦亦无无标标准准方方案案。NCCN指指南南建建议议除除期期胆胆囊囊癌癌及及R0切切除除且且区区域域淋淋巴巴结结阴阴性性的的胆胆管管癌癌患患者者外外，余余术术后后均均应应行行吉吉西西他他滨滨+顺顺铂铂、5-氟氟 尿尿 嘧嘧 啶啶 或或 吉吉 西西 他他 滨滨 为为 基基 础础 的的 联联 合合 辅辅 助助 化化 疗疗 或或5-氟尿嘧啶同步化放疗，姑息性化疗方案可参照辅助化疗。氟尿嘧啶同

26、步化放疗，姑息性化疗方案可参照辅助化疗。除除 吉吉 西西 他他 滨滨、5-氟氟 尿尿 嘧嘧 啶啶 单单 药药 有有 效效 率率 可可 以以 达达 到到11%以以上上外外，其其他他药药物物如如顺顺铂铂、阿阿霉霉素素、奥奥沙沙利利铂铂、多多西西他他赛赛、紫紫杉杉醇醇等等单单药有效率均较低。药有效率均较低。第二十六页，讲稿共三十三页哦放疗胆道肿瘤总体上对放疗不敏感胆道肿瘤总体上对放疗不敏感，但胆囊癌放疗效果略好于胆管癌。但胆囊癌放疗效果略好于胆管癌。有关新辅助放疗的研究并未显示放疗可明显提高手术切除率或改善总有关新辅助放疗的研究并未显示放疗可明显提高手术切除率或改善总生存期，因此临床上一般较少应用。

27、生存期，因此临床上一般较少应用。术中放疗也多处于研究阶段，且受条件所限，目前并未广泛开展。术中放疗也多处于研究阶段，且受条件所限，目前并未广泛开展。放疗适应症：放疗适应症：期以上患者的辅助放疗、局部肿瘤无法切除、姑息性切除、切缘阳性期以上患者的辅助放疗、局部肿瘤无法切除、姑息性切除、切缘阳性、为减轻患者黄疸、疼痛症状。、为减轻患者黄疸、疼痛症状。第二十七页，讲稿共三十三页哦放疗由于缺乏大规模研究，关于胆道肿瘤放疗的靶区勾画、剂量分割尚缺由于缺乏大规模研究，关于胆道肿瘤放疗的靶区勾画、剂量分割尚缺乏统一的标准，但多数辅助放疗研究中设计的靶区包含瘤床区和区域乏统一的标准，但多数辅助放疗研究中设计的

28、靶区包含瘤床区和区域淋巴结引流区，剂量淋巴结引流区，剂量454550.4Gy/2550.4Gy/2528f28f；姑息性放疗靶区主要针对可见病灶，剂量可提高至；姑息性放疗靶区主要针对可见病灶，剂量可提高至60Gy60Gy。尽管胆道肿瘤邻近肝、胃、肾、小肠等危险器官，但随着调强适形放尽管胆道肿瘤邻近肝、胃、肾、小肠等危险器官，但随着调强适形放疗的广泛应用，研究显示小范围的胃、十二指肠限制性毒性放疗耐受疗的广泛应用，研究显示小范围的胃、十二指肠限制性毒性放疗耐受剂量为剂量为68Gy68Gy，肿瘤靶区的剂量可增至，肿瘤靶区的剂量可增至70Gy70Gy以上。以上。因此目前绝大多数研究中采用的剂量因此目

29、前绝大多数研究中采用的剂量505060Gy60Gy是安全的。而肝癌、胃癌放疗的开展也从能侧面证明胆道肿瘤放疗的安全性。是安全的。而肝癌、胃癌放疗的开展也从能侧面证明胆道肿瘤放疗的安全性。国内报道常见的急性期反应主要为国内报道常见的急性期反应主要为1 12 2级的消化道反应，经对症处理后多能控制；晚期反应中个别患者发生放级的消化道反应，经对症处理后多能控制；晚期反应中个别患者发生放射诱发的肝病及消化道出血。射诱发的肝病及消化道出血。第二十八页，讲稿共三十三页哦护理诊断与措施1、焦虑:担心治疗效担心治疗效果（1 1）加强与患者沟通，评估焦虑程）加强与患者沟通，评估焦虑程 （2 2）解释放化疗的必要

30、性及意义，以取得病人理解和合作）解释放化疗的必要性及意义，以取得病人理解和合作（3 3）鼓励家属及亲友予以关心和支持）鼓励家属及亲友予以关心和支持（4 4）指导病人正确减轻焦虑的办法）指导病人正确减轻焦虑的办法 效果评价：对疾病的焦虑减轻，主动配合治疗和护理效果评价：对疾病的焦虑减轻，主动配合治疗和护理2 2、疼痛：与肿瘤浸润压迫有关、疼痛：与肿瘤浸润压迫有关（1 1）协助患者取舒适卧位，减轻疼痛协助患者取舒适卧位，减轻疼痛（2 2）指导有规律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的）指导有规律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的（3)3)对诊断明确疼痛剧烈的病人，遵医嘱合理运用止痛药物对诊断明确疼痛

31、剧烈的病人，遵医嘱合理运用止痛药物 效果评价效果评价:患者疼痛减轻患者疼痛减轻第二十九页，讲稿共三十三页哦护理诊断与措施3、营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗有关营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗有关（1）指导患者低脂、低胆固醇、高维生素饮食）指导患者低脂、低胆固醇、高维生素饮食（2 2）选择病人喜欢的食物种类，安排舒适的进食环境，少量多餐）选择病人喜欢的食物种类，安排舒适的进食环境，少量多餐（3 3）遵医嘱予以肠外营养支持）遵医嘱予以肠外营养支持效果评价：病人能主动进食营养均衡的食物，在院期间体重无明显改变效果评价：病人能主动进食营养均衡的食物，在院期间体重无明显改变4 4、知识缺乏：缺

32、乏疾病相关知识、知识缺乏：缺乏疾病相关知识（1 1）热情接待患者，做好健康教育及饮食指导）热情接待患者，做好健康教育及饮食指导（2 2）告知疾病相关知识及注意事项，缓解紧张情绪）告知疾病相关知识及注意事项，缓解紧张情绪（3 3）做好出院指导，指导定期化疗及复查）做好出院指导，指导定期化疗及复查效果评价：病人及家属了解疾病相关知识，能主动配合治疗效果评价：病人及家属了解疾病相关知识，能主动配合治疗第三十页，讲稿共三十三页哦胆囊癌的饮食护理原则胆囊癌病人应多吃易消化和吸收，且含蛋白质丰富的食物。不但能增强胆囊癌病人应多吃易消化和吸收，且含蛋白质丰富的食物。不但能增强病人身体的抗癌能力，还能调整病人

33、体内蛋白质代谢的作用。如：牛奶、病人身体的抗癌能力，还能调整病人体内蛋白质代谢的作用。如：牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等。鸡蛋、鱼类、豆制品等。胆囊癌病人应多吃有抗癌作用的食物。如：甲鱼、菌类、大蒜、芥菜等。胆囊癌病人应多吃有抗癌作用的食物。如：甲鱼、菌类、大蒜、芥菜等。胆囊癌病人应进食适量的糖类食物，是为了补充人体足够的热量。必要胆囊癌病人应进食适量的糖类食物，是为了补充人体足够的热量。必要时，还可通过静脉注射葡萄糖的方法来纠正低血糖。如：蜂蜜、马铃薯等。时，还可通过静脉注射葡萄糖的方法来纠正低血糖。如：蜂蜜、马铃薯等。胆囊癌病人应多吃含维生素丰富的食物。维生素胆囊癌病人应多吃含维生素丰富的食物

34、。维生素A和和C能阻止细胞恶变和防止扩散；维生素能阻止细胞恶变和防止扩散；维生素B能增强病人食欲；维生素能增强病人食欲；维生素E能促进正常细胞分裂，延缓细胞衰老。如：新鲜蔬菜、水果、芝麻油、豆类能促进正常细胞分裂，延缓细胞衰老。如：新鲜蔬菜、水果、芝麻油、豆类及动物内脏等。及动物内脏等。第三十一页，讲稿共三十三页哦健康宣教1、适当参加体育锻炼和轻体力劳动，胆囊癌患者忌长时间坐卧、活动过、适当参加体育锻炼和轻体力劳动，胆囊癌患者忌长时间坐卧、活动过少，以利肌体功能的恢复。少，以利肌体功能的恢复。2、胆囊癌患者需注意心理卫生，经常使胆囊癌患者保持情绪稳定，乐、胆囊癌患者需注意心理卫生，经常使胆囊癌

35、患者保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。3、恶性肿瘤和治疗已经给患者造成了比较大的身心伤害了，作为家属则、恶性肿瘤和治疗已经给患者造成了比较大的身心伤害了，作为家属则更要关注患者的心理健康，尽量让患者保持轻松舒畅的心情，身边要经更要关注患者的心理健康，尽量让患者保持轻松舒畅的心情，身边要经常有人陪伴，这样才能够对治疗更有帮助！常有人陪伴，这样才能够对治疗更有帮助！第三十二页，讲稿共三十三页哦17.10.2022感感谢谢大大家家观观看看第三十三页，讲稿共三十三页哦