胸科手术麻醉 (2)讲稿.ppt

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1、关于胸科手术麻醉(2)第一页，讲稿共九十六页哦MinimallyInvasiveThoracicSurgery微创胸外手术微创胸外手术第二页，讲稿共九十六页哦前言前言胸科麻醉是胸科手术发展的重要保障麻醉学，病理生理学的发展，促进了胸科手术的进步和新术式的出现正压通气气管插管技术机械通气单肺通气直至今天，维护通气、氧合功能，维持循环稳定，最大限度降低创伤应激反应，仍是麻醉学发展的重要课题第三页，讲稿共九十六页哦术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响胸科手术预后的重要因素之一围术期工作目标：减少PPCs第四页，讲稿共九十六页哦COPD高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症吸烟吸烟吸烟吸烟ASA 2

2、级并发上呼吸道感染并发上呼吸道感染并发上呼吸道感染并发上呼吸道感染肥胖年龄 70岁全麻和腰麻全麻和腰麻全麻和腰麻全麻和腰麻外科手术时间4h术中使用潘库溴铵术中使用潘库溴铵术中使用潘库溴铵术中使用潘库溴铵心、胸手术术后疼痛术后疼痛术后疼痛术后疼痛术后镇静过度术后镇静过度术后镇静过度术后镇静过度术前因素术中因素术后因素引起PPCs的高危因素麻醉医师第五页，讲稿共九十六页哦麻醉医师在减少PPCs中所要做的工作术前术中术后麻醉医生准确的术前评估合理的术前用药纠正术前可逆因素提高氧供储备合理的麻醉选择降低术后并发症发生几率保护性通气策略，避免气道并发症良好的镇痛气道管理通气支持营养支持第六页，讲稿共九十

3、六页哦 呼吸道的解剖呼吸道的解剖上呼吸道上呼吸道 鼻咽鼻咽 喉喉下呼吸道下呼吸道 气管气管 支气管支气管 肺内分支肺内分支第七页，讲稿共九十六页哦 右总支气管长约右总支气管长约2cm，与气管构成，与气管构成20250角，粗角，粗 左总支气管长约左总支气管长约5cm，与气管构成，与气管构成40500角，细长角，细长第八页，讲稿共九十六页哦气管肺泡囊呼吸道气管肺泡囊呼吸道2323级级分支分支0 0级级 气管气管气管气管1 1 1 1级级 左右主支气管左右主支气管0 0 0 016161616级级级级 不具备气体交换功能不具备气体交换功能不具备气体交换功能不具备气体交换功能171717171919级

4、级级级 呼吸性细支气管呼吸性细支气管呼吸性细支气管呼吸性细支气管 已具备气体交换功能已具备气体交换功能已具备气体交换功能已具备气体交换功能2020202022222222级级级级 肺泡管肺泡管肺泡管肺泡管23232323级级级级 肺泡囊肺泡囊肺泡囊肺泡囊 肺泡囊肺泡囊呼吸性细支气管呼吸性细支气管呼吸性细支气管呼吸性细支气管气体交换气体交换场所场所第九页，讲稿共九十六页哦正常肺正常肺 肺大泡肺大泡 肺癌肺癌第十页，讲稿共九十六页哦内容内容开胸对机体病理生理的影响开胸对机体病理生理的影响麻醉前的评估与准备麻醉前的评估与准备胸科手术的麻醉胸科手术的麻醉 单侧肺通气单侧肺通气 常见胸科手术的麻醉处理常

5、见胸科手术的麻醉处理 第十一页，讲稿共九十六页哦第一节剖胸及侧卧位引起的生理改变一、剖胸后呼吸、循环及其他病理生理改变剖胸后对呼吸的影响1.剖胸侧肺萎陷维持肺充气状态的因素大气压作用于肺泡肺泡本身所具有的弹性及表面张力的相互作用（Pulmonary surfactant PS 磷脂，脱辅基蛋白）第十二页，讲稿共九十六页哦第十三页，讲稿共九十六页哦胸膜腔负压的牵拉作用肺萎陷剖胸后，剖胸侧胸膜腔负压消失，肺泡内及肺表面均受大气压的作用，因而肺泡只受自身回缩力的净作用，导致萎陷。危害肺的弥散面积可减少50%肺血管阻力（萎陷的肺组织压迫肺血管、缺氧性肺血管收缩hypoxicpulmonaryvasoc

6、onstrictionHPV）肺内分流（pulmonaryshunt）第十四页，讲稿共九十六页哦第十五页，讲稿共九十六页哦2.纵隔移位及纵隔摆动（Mediastinalshift)吸气相+第十六页，讲稿共九十六页哦吸气相+第十七页，讲稿共九十六页哦呼气相第十八页，讲稿共九十六页哦呼气相+第十九页，讲稿共九十六页哦3.反常呼吸(Paradoxicalrespiration)及摆动气概念危害剖胸后对循环的影响1.心输出量降低回心血量降低大血管扭曲肺血管阻力增加手术操作压迫第二十页，讲稿共九十六页哦2.心律失常缺氧、二氧化碳蓄积手术操作刺激术前心血管疾患或已有心律失常剖胸后其他病理生理改变1.胸膜肺

7、刺激综合症胸膜腔及肺内压力改变手术操作对肺门、纵隔及胸壁等部位的刺激胸膜腔壁层胸膜干燥引起的刺激第二十一页，讲稿共九十六页哦2.体热和体液散失过多二、开胸手术时体位改变的生理影响功能残气量（FRC）：清醒状态下，直力位仰卧位，FRC0.8L；全麻状态下，FRC在原有的基础上0.4L；剖胸后，FRC进一步下降。通气血流比值（VA/Q）两肺血流分配：仰卧位左/右45/55左侧卧左/右55/45；右侧卧右/左65/35全麻剖胸后，血流分配异常，VA/Q第二十二页，讲稿共九十六页哦 体位对呼吸功能的影响体位对呼吸功能的影响第二十三页，讲稿共九十六页哦 侧卧位侧卧位对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响腹内脏

8、器将膈肌推向胸内膈腹内脏器将膈肌推向胸内膈肌上升约肌上升约4cm4cm，两肺，两肺FRCFRC各减少各减少约约0.8L0.8L全麻使侧卧位病人全麻使侧卧位病人FRCFRC进一步进一步减少减少0.4L 0.4L 上侧开胸为正压，手术操作，上侧开胸为正压，手术操作，压迫等使上肺膨胀不全，通压迫等使上肺膨胀不全，通气不足气不足第二十四页，讲稿共九十六页哦VP上肺上肺下肺下肺（清醒状态）（麻醉状态）清醒及麻醉时两侧肺压力/容量曲线变化第二十五页，讲稿共九十六页哦一、麻醉前评估（Preanestheticevaluation）一般情况评估1.肺功能状态性质（阻塞性、限制性、混合性）2.吸烟情况碳氧血红蛋

9、白、支气管黏膜纤毛3.年龄呼吸道分泌物清除能力、肺泡变薄、肺大泡4.体重肥胖，闭合气量增大，A-aDO2增加第二节麻醉前的评估与准备第二十六页，讲稿共九十六页哦术后肺病发症的相对发病率肺功能异常/正常吸烟者/不吸烟者年龄60/60体重超重（20%标准体重）/不超重23/14/13/12/1第二十七页，讲稿共九十六页哦呼吸系统情况了解估计1.临床病史及体征呼吸道感染史、咳嗽、呼吸困难、紫绀、哮喘、杵状指、呼衰史等2.简易肺功能测定体力活动负荷试验：3MPH（3milesperhuor）转动踏板（倾斜10）2分钟能否走完。时间肺活量：（Timedvitalcapacity）深吸气后最大呼气，正常3

10、秒，5秒，气道阻塞性肺疾患屏气试验：平和呼吸（1520秒）深呼吸（30秒）登楼试验：登四楼，10分钟HR、RR恢复。第二十八页，讲稿共九十六页哦3.肺功能测定：FVC%：70%FEV1%：80%RV/TLC：PaCO2：PaO2：FVC%FEV1%第二十九页，讲稿共九十六页哦术前肺功能评估的目的判断患者呼吸系统的病理状态，区分呼吸功能障碍的性质判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善制订围术期改善呼吸功能的治疗计划第三十页，讲稿共九十六页哦呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分心肺储备功能心肺储备功能肺实质功能肺实质功能呼吸动力学呼吸动力学第三十一页，讲稿共九十六页哦肺手术

11、有危险的术前肺功能测定测定方式测定内容有手术危险的测定值5.98kPa（45mmHg）预计正常值的50%2L或用力肺活量的50%50%0.85L肺动脉平均压5.32kPa（40mmHg）PaCO27.98kPa或PaO25.98kPa呼吸空气时的PaCO2值最大通气量（MVV）第一秒用力肺活量（FEV1）余气量/肺总量的比值健侧肺术后FEV1预计值暂时阻断病侧肺动脉全肺试验分侧肺试验模拟肺切除后情况第三十二页，讲稿共九十六页哦4.分侧肺功能测定5.预计的术后最大摄氧量VO2max/kg-PPO（Predicatedpost-operativemaximaloxygenuptake)20mlkg

12、-1min-1循环系统情况的评估1.缺血性心脏病心绞痛、心梗史2.慢性阻塞性肺疾患第三十三页，讲稿共九十六页哦心排血量增加倍数肺血管阻力增高肺血管阻力正常12345肺动脉压（mmHg）604530150第三十四页，讲稿共九十六页哦二、麻醉前准备全身准备1.积极治疗伴随疾病；2.改善人体机能状态；3.口腔卫生。术前改进肺功能的准备1.停止吸烟改进粘膜纤毛运动功能，2-4周见效，6-8周效果最佳。第三十五页，讲稿共九十六页哦术前24-48小时停止吸烟反而增加气道分泌物及敏感性。吸烟者术后并发症是非吸烟者6倍。2.治疗支气管痉挛3.排痰、止痰处理抗感染，湿化，拍背及体位排痰。4.锻炼呼吸功能。第三十

13、六页，讲稿共九十六页哦术前用药原则上对呼吸有抑制作用的药物应慎用。抗胆碱能药物的应用应考虑到“湿肺”问题，（该类病人需做痰引流后方可用药），对有“痰栓”的病人应进行雾化。对心动过速和发热的病人不宜用阿托品。小儿可使用基础麻醉。第三十七页，讲稿共九十六页哦器械准备1.导管选择、喉罩；2.监测（ECG、SPO2、ETCO2、AV穿刺测压）；3.吸引装置；4.呼吸机（有时需两台，进行两肺分别通气）第三十八页，讲稿共九十六页哦气管内径导管号35F37F39F41F气管内径导管号15mm15mm16mm18mmChow：亚洲人符合率男性77.3%，女性45.5%第三十九页，讲稿共九十六页哦气管内径810

14、mm1113mm1415mm1618mm19mm导管号28For30F35F37F39F4145F第四十页，讲稿共九十六页哦第三节麻醉特点与处理一、胸科手术麻醉原则1.减轻纵隔摆动与反常呼吸；2.减轻循环障碍；3.避免肺内物质扩散；4.保持体热。第四十一页，讲稿共九十六页哦二、胸科手术麻醉的一般特点对呼吸管理的特殊要求：1.用控制呼吸的方法避免纵隔摆动和反常呼吸，同时处理对侧胸膜的破损；2.纠正手术侧肺动静脉血掺杂；3.防治支气管痉挛；4.避免分泌物及感染向健侧扩散，正确使用单侧肺通气与双侧肺通气技术；5.手术打开气道，防止血液进入呼吸道。第四十二页，讲稿共九十六页哦剖胸体液散失增多，手术失血

15、多，及时补充液体；管理好气道，保证其通畅；安置体位时要防止损伤（臂丛神经损伤）；注意胸内手术对循环的影响；N2O的使用要避免张力性气胸或囊腔破裂的发生；关胸后要及时建立胸腔负压。第四十三页，讲稿共九十六页哦三、麻醉选择气管和支气管内麻醉1.吸入麻醉镇痛完善，不增加呼吸道分泌物，扩张支气管，但高浓度下对循环有抑制，有肝毒性，气道开放，有溢出的情况，也不宜多次吸引气道，而且抑制HPV，肺内分流增大。2.静吸复合全麻3.全凭静脉麻醉适用于“湿肺”及气管再造。硬膜外麻醉第四十四页，讲稿共九十六页哦硬膜外与静复全麻的联合应用1.气管插管副反应2.术中镇痛，循环稳定，降低心律失常发生率；3.苏醒快，适于湿

16、肺，气管再造患者；4.术后镇痛。第四十五页，讲稿共九十六页哦四、麻醉管理麻醉深度的控制注意几个环节：诱导（气管插管）、切皮、骨膜刺激、探查（肺门）、关胸、拔管；呼吸管理1.单侧肺通气第四十六页，讲稿共九十六页哦单肺通气单肺通气第四十七页，讲稿共九十六页哦单侧肺通气单侧肺通气胸部手术开胸侧肺的胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气插管进行肺通气肺通气量减少肺通气量减少22%22%，SpOSpO2 2下降下降1.21.23.6%3.6%第四十八页，讲稿共九十六页哦目的目的降低非通气肺的血流（减少肺分流率）降低非通气肺的血流（减少肺分流率）减少通气肺的肺不张减少通气肺的

17、肺不张第四十九页，讲稿共九十六页哦确确 定定 分分 隔隔第五十页，讲稿共九十六页哦双腔支气管导管双腔支气管导管CarlenCarlen双腔管双腔管双腔管双腔管Robertshaw Robertshaw 双腔管双腔管双腔管双腔管第五十一页，讲稿共九十六页哦第五十二页，讲稿共九十六页哦COHENFUJIARNDTNewBronchialBlockers新型支气管阻塞器新型支气管阻塞器第五十三页，讲稿共九十六页哦绝对适应症：绝对适应症：感染，支气管扩张，痰液量50mL/天；肺脓疡，脓液量50mL;大咯血；支气管胸膜瘘、支气管胸膜皮肤瘘；单侧肺大泡或巨大肺囊肿；肺泡蛋白沉积症，尘肺。、防止分泌物进入对

18、侧肺；控制通气的分布；单侧肺灌洗。第五十四页，讲稿共九十六页哦相对适应症相对适应症方便手术操作，胸主动脉瘤，全肺切除，食管切除，肺叶切除等。单肺通气应注意的问题单肺通气应注意的问题1.CarlenorWhite氏管和Robertshaw氏管的问题；（前者插管困难，刺激窿凸，但相对容易定位。后者插管容易，但定位相对容易，并且支气管侧偏深时，易造成上肺通气不佳。）尽量采用纤支镜定位。第五十五页，讲稿共九十六页哦2.动静脉血混杂（Qs/Qt：20%40%）；3.TV的控制（8-10mL/kg）;4.最佳PEEP（避免气压伤，保证肺血流在 上 下 两 肺 的 恰 当 分 布）Paw3035cmH2O；

19、5.高浓度吸氧（FiO21.0）；6.尽量缩短单肺通气时间；或尽量使用双肺通气；7.尽早阻断切除肺的肺动脉血管；8.动态血气分析监测；第五十六页，讲稿共九十六页哦低氧血症的处理：低氧血症的处理：检查支气管位置吹张上肺45次连接CPAP（510厘米水柱）于上肺上肺支气管持续吹氧2L/min上肺高频通气PEEP(Positiveendexpiratorypressure)510厘米水柱于下肺结扎肺动脉第五十七页，讲稿共九十六页哦第五十八页，讲稿共九十六页哦第五十九页，讲稿共九十六页哦第六十页，讲稿共九十六页哦第六十一页，讲稿共九十六页哦第六十二页，讲稿共九十六页哦第六十三页，讲稿共九十六页哦The

20、 ABCs of Lung Isolation:肺隔离步骤肺隔离步骤Anatomy A:解剖解剖BronchoscopeB:支气管镜支气管镜ChestX-ray,CTScanC:胸片、胸片、CT扫描扫描第六十四页，讲稿共九十六页哦ProgressinOxygenationDuringOne-lungAnesthesia:单肺麻醉过程中的氧合单肺麻醉过程中的氧合ImprovedLungIsolationTechniques肺隔离技术的提高肺隔离技术的提高ImprovedAnesthetic:Agents/Ventilation麻醉的改良：药物/通气第六十五页，讲稿共九十六页哦第六十六页，讲稿共九

21、十六页哦第六十七页，讲稿共九十六页哦第六十八页，讲稿共九十六页哦第六十九页，讲稿共九十六页哦第七十页，讲稿共九十六页哦第七十一页，讲稿共九十六页哦IncidenceofHypoxemiaDuringThoracotomy胸廓切开术中低氧血症发病率胸廓切开术中低氧血症发病率Study研究者研究者Year时间时间Hypoxemia低氧血症低氧血症Tarhan197325%Kerretal.197424%Slingeretal.19938%Brodsky20031%第七十二页，讲稿共九十六页哦ManagementofOne-lungVentilationforThoracicSurgery胸科手术单

22、肺通气的管理胸科手术单肺通气的管理PeterSlingerMD,FRCPCUniversityofTorontoChina7,05第七十三页，讲稿共九十六页哦One-LungVentilation(OLV):Prevention and Treatment of Hypoxemia 单肺通气单肺通气:低氧血症的防治低氧血症的防治High FiO2高吸入氧浓度高吸入氧浓度Continuous Positive Airway Pressure(CPAP)Non-ventilated Lung 非通气肺呼吸道持续正压非通气肺呼吸道持续正压Positive End-Expiratory Pressur

23、e(PEEP)Ventilated Lung 通气肺呼气末正压通气通气肺呼气末正压通气PaO2动脉血动脉血氧分压氧分压Time OLV min.单肺通气持续时间单肺通气持续时间第七十四页，讲稿共九十六页哦CPAPcircuit呼吸道持续正压通气回路呼吸道持续正压通气回路第七十五页，讲稿共九十六页哦StrategiestoImproveOxygenationDuringOne-lungAnesthesia单肺麻醉过程中改善氧合的方法单肺麻醉过程中改善氧合的方法Judiciousintravenousfluids精确控制液量精确控制液量Predictdesaturation-prophylacti

24、cCPAP预防性呼吸道持续正压预防性呼吸道持续正压RecruitmentmaneuveratstartofOLV 单肺通气开始后的肺复张手法单肺通气开始后的肺复张手法 IndividualizePEEP个体化呼气末正压通气个体化呼气末正压通气Alwaysuseafiberopticbronchoscope常规应用纤维支气管镜常规应用纤维支气管镜第七十六页，讲稿共九十六页哦Treatment of Hypoxemia during One-lung Ventilation单肺通气过程中单肺通气过程中低氧血症的处理（肺癌，低氧血症的处理（肺癌，1 1秒率秒率70%70%）PaO2mmHg动脉动脉氧

25、分压氧分压PEEP呼气末正压呼气末正压CPAP呼吸道呼吸道持续正压持续正压OLV单肺通气单肺通气PEEP+CPAP呼气末正压呼气末正压+呼吸道持续正压呼吸道持续正压CapanL,etal.AnesthAnalg59:847,1980,LungCa.,FEV1=70%2LV双肺通气双肺通气第七十七页，讲稿共九十六页哦Individualizing One-lung Ventilation:个体化单肺通气个体化单肺通气Exceptions:例外例外Tidal Vol.潮气量潮气量5-6 ml/kg Pk.a/w P35 气道峰压气道峰压3535Plat.a/w P25 平台压平台压3535PEEP

26、 呼气末正压呼气末正压Total 5 cm.Not added if COPD慢阻肺不加慢阻肺不加PEEPPEEPResp.Rate 呼吸频呼吸频率率12 Maint.N PaCO2 维持正常动脉二氧化碳分压维持正常动脉二氧化碳分压Mode 模式模式Vol.CV容量控制容量控制PCV in COPD慢阻肺选压力控制模式慢阻肺选压力控制模式第七十八页，讲稿共九十六页哦2气道的清理有足够的麻醉深度每次吸引时间不宜过长吸引负压小于25厘米水柱连续监测呼吸音，及时发现及时处理3预防肺不张(Atelectasis)手术操作中肺萎陷时间不宜过长，定期吹张肺。尤其是由单肺通气向双肺通气的过渡的处理。第七十九

27、页，讲稿共九十六页哦循环管理1维持好循环血量2预防和处理心律失常3正确处理肺心病人在术中的并发症输液输血液体丢失多，注意及时补充，全肺切除病人，注意肺血管床骤然减少，输液应减速减量，以免发生急性肺水肿。第八十页，讲稿共九十六页哦五、术后处理必要的呼吸支持；术后镇痛；给氧。第八十一页，讲稿共九十六页哦第四节第四节常见胸科手术的麻醉处理常见胸科手术的麻醉处理AnestheticManagementforCommonThoracicSurgeryProcedures第八十二页，讲稿共九十六页哦肺叶切除肺叶切除 肺叶切除肺叶切除肺叶切除肺叶切除楔形切除楔形切除楔形切除楔形切除 肺叶切除后对呼吸、循环等

28、生理影响较小肺叶切除后对呼吸、循环等生理影响较小第八十三页，讲稿共九十六页哦一侧全肺切除一侧全肺切除 换气面积为原来的一半，肺血换气面积为原来的一半，肺血流增加一倍，流增加一倍，VA/QVA/Q比值明显比值明显下降下降 术侧胸腔内空洞无物，纵术侧胸腔内空洞无物，纵膈及健侧肺将向手术侧明膈及健侧肺将向手术侧明显移位，严重影响心肺功显移位，严重影响心肺功能。能。全肺切除全肺切除全肺切除全肺切除第八十四页，讲稿共九十六页哦微创胸外手术微创胸外手术肺大泡切除术肺大泡切除术第八十五页，讲稿共九十六页哦一、一、肺部手术肺部手术(一)肺叶切除：肿瘤、支扩、肺脓疡、结核瘤等1麻醉选择：静吸复合全麻2麻醉管理：

29、(1)麻醉深度管理第八十六页，讲稿共九十六页哦(2)呼吸管理a选口径大的导管b变动体位注意导管c防止支气管痉挛d剖胸后肺萎陷注意手术操作（3）循环管理：a负压消失，导致回心血量减少b牵拉、纱布、术者压心脏、大血管影响回心血量c失血、粘连分离等。第八十七页，讲稿共九十六页哦（二）湿肺病人的麻醉处理湿肺病人包括慢性肺脓疡、支扩、肺囊肿、肺结核大咯血，主要是指伴有大量脓痰的病人，处理比较复杂，主要有两方面的问题：脓性分泌物进入对侧肺，造成感染播散大量分泌物引起呼吸道梗阻处理：术前控制痰量平稳麻醉诱导单肺通气第八十八页，讲稿共九十六页哦二、气管重建术二、气管重建术气管肿瘤行气管部分切除或隆突切除及重建

30、手术，麻醉处理比较复杂。病人术前都有不同程度的呼吸困难。术前应该行支气管镜检和气管X线断层检查，以明确阻塞的部位及程度。第八十九页，讲稿共九十六页哦q若肿瘤不大，估计气管内导管能通过狭窄部位，可在静脉诱导后插管。q若估计气管内导管通过肿瘤部位有困难，则应在表麻下清醒插管。导管可轻轻地试通过狭窄部。q若估计气管内导管不可能通过狭窄部，应先在表麻下清醒插管，并使导管前端停留在肿瘤上方，避免触碰肿瘤，以维持通气。第九十页，讲稿共九十六页哦食道癌病人特点：高龄，常并发高血压、心脏病、慢性支气管炎等，进食困难造成营养不良，对麻醉的耐受性差。手术特点：时间长、弓上吻合可能压迫主动脉，游离食道时对侧胸膜可被

31、撕破。麻醉处理：积极维持血容量，及时补充失血，防止液体过量。术后应注意病人的通气情况，必要时检查对侧胸腔有无气胸。三、食管手术三、食管手术第九十一页，讲稿共九十六页哦四、纵隔手术各类纵隔肿瘤：1、小的肿瘤麻醉处理无特殊。第九十二页，讲稿共九十六页哦纵隔手术2、气管或大血管受压术前了解呼吸道受侵犯情况，据此选择气管导管和插管方式。气管受压严重，可插入细导管、清醒插管或气管切开后施行全麻。了解动静脉受压和其他循环情况，估计循环功能受影响的程度。密切注意全麻插管后、体位改变及手术操作中肿物压迫气管支气管或心脏大血管情况。第九十三页，讲稿共九十六页哦纵隔手术重症肌无力胸腺瘤中约3060%并发重症肌无力，应按重症肌无力病人处理。第九十四页，讲稿共九十六页哦自由呼吸，感受美好自由呼吸，感受美好小小结结第九十五页，讲稿共九十六页哦感感谢谢大大家家观观看看第九十六页，讲稿共九十六页哦