16镇痛药.pptx

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1、2021/9/131第十六章镇痛药江西中医学院江西中医学院余日跃余日跃22021/9/13江 西 中 医 学 院2目的与要求q重点重点掌握掌握吗啡和度冷丁的药理作吗啡和度冷丁的药理作用用,作用机理作用机理,临床应用和应用时临床应用和应用时注意的问题注意的问题.q了解了解美沙酮美沙酮,喷他佐辛喷他佐辛,二氢埃托二氢埃托啡啡,曲马朵的作用特点曲马朵的作用特点.q了解了解纳洛酮的作用特点纳洛酮的作用特点.2021/9/133第一节疼痛概述42021/9/13江 西 中 医 学 院4请思考以下问题q在你的生活过程中是否感受过疼在你的生活过程中是否感受过疼痛痛?疼痛时你有什么样的反应疼痛时你有什么样的反

2、应(行行为和情绪为和情绪)?q疼痛时疼痛时,你是否用过止痛药你是否用过止痛药?药物药物的名字是什么的名字是什么?q疼痛有什么样的生物学意义疼痛有什么样的生物学意义?生生物体没有痛觉行不行物体没有痛觉行不行,为什么为什么?52021/9/13江 西 中 医 学 院5疼痛概述疼痛概述q分类：分类：快痛（快痛（sharp）和慢痛（）和慢痛（dull）q疼痛：疼痛：多种原因所致、使患者感受痛苦多种原因所致、使患者感受痛苦的一种症状的一种症状q病理生理意义：病理生理意义：疼痛对机体具有保护作疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、

3、呼吸等异常，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克甚至休克q临床意义：临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断疼痛的部位和性质具有诊断意义意义62021/9/13江 西 中 医 学 院672021/9/13江 西 中 医 学 院7由于伤害性刺由于伤害性刺激引起组织释激引起组织释放一些致痛物放一些致痛物质质(如如K+、H+、5-HT、组、组胺、缓激肽、胺、缓激肽、前列腺素前列腺素等），等），作用于神经末作用于神经末梢，产生痛觉梢，产生痛觉传入冲动而致传入冲动而致疼痛。疼痛。82021/9/13江 西 中 医 学 院8102021/9/13江 西 中 医 学 院10神经递质和调质q痛觉信号的传递和调

4、控过程：痛觉信号的传递和调控过程：V神经肽类神经肽类:P P物质（物质（SPSP）、神经激肽）、神经激肽（NKANKA、NKB)NKB)V经典递质类：经典递质类：GluGlu、GABAGABA、5 5HTHT、NANA、腺嘌呤腺嘌呤.V阿片肽类：阿片肽类：亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、啡肽、内啡肽、强啡肽、内吗啡肽内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。等。112021/9/13江 西 中 医 学 院11镇痛药特点V缓解疼痛缓解疼痛V不影响意识和其它感觉不影响意识和其它感觉V消除不愉快情绪（恐惧、紧消除不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）。张、不安等）。122021/9/13江 西 中

5、 医 学 院12镇痛药的分类q镇痛药：镇痛药：作用于作用于CNS，选择性地消除或，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的不愉快情缓解痛觉，减轻由疼痛引起的不愉快情绪，如恐惧、紧张、焦虑、不安等；其绪，如恐惧、紧张、焦虑、不安等；其中大部分为麻醉性中大部分为麻醉性（成瘾性）（成瘾性）镇痛药镇痛药V阿片生物碱类（阿片生物碱类（吗啡吗啡）V人工合成镇痛药（人工合成镇痛药（度冷丁度冷丁等）等）V具有镇痛作用的其他药具有镇痛作用的其他药q解热抗炎镇痛药（阿司匹林等）解热抗炎镇痛药（阿司匹林等）132021/9/13江 西 中 医 学 院13镇痛药发展简史镇痛药发展简史q最早最早使用的镇痛药来自罂粟蒴果

6、浆汁的使用的镇痛药来自罂粟蒴果浆汁的干燥物干燥物阿片阿片(opium)(opium)q18061806年，年，德国药师德国药师SertSertnerner提纯出提纯出吗啡吗啡q18321832年，年，RobiquetRobiquet发现发现甲基吗啡（可待因）甲基吗啡（可待因）q18741874年，年，二乙酰吗啡二乙酰吗啡（海洛因）（海洛因）合成。合成。q第二次第二次世界大战前后合成了世界大战前后合成了哌替定、美沙酮哌替定、美沙酮等等一系列具有吗啡样作用的药物，具有强大的镇一系列具有吗啡样作用的药物，具有强大的镇痛作用，可用于各种原因引起的急、慢性疼痛。痛作用，可用于各种原因引起的急、慢性疼痛。

7、2021/9/1314第二节阿片生物碱类152021/9/13江 西 中 医 学 院15来源来源q阿片（阿片（opium)是是罂粟罂粟未成熟朔未成熟朔果浆汁的干燥物，含有果浆汁的干燥物，含有20多种生多种生物碱，其中包括物碱，其中包括吗啡、可待因和吗啡、可待因和罂粟碱。罂粟碱。162021/9/13江 西 中 医 学 院16体内过程q吸收：吸收：吗啡口服后胃肠道吸收快，首吗啡口服后胃肠道吸收快，首关消除明显，常注射给药（皮下或椎关消除明显，常注射给药（皮下或椎管）。管）。q分布：分布：脂溶性较低，脂溶性较低，仅有少量通过血仅有少量通过血脑屏障，脑屏障，但足以发挥中枢性药理作用。但足以发挥中枢性

8、药理作用。q代谢：代谢：吗啡在肝内代谢，代谢产物吗吗啡在肝内代谢，代谢产物吗啡啡-6-6-葡萄糖苷酸具有药理活性。葡萄糖苷酸具有药理活性。q 排泄：排泄：主要以吗啡主要以吗啡-6-6-葡萄糖苷酸的葡萄糖苷酸的形式经肾排泄，少量经乳汁排泄。形式经肾排泄，少量经乳汁排泄。172021/9/13江 西 中 医 学 院17182021/9/13江 西 中 医 学 院18192021/9/13江 西 中 医 学 院19阿片肽q研究简史研究简史:V 1962 1962年，年，我国学者邹刚等在脑室内注我国学者邹刚等在脑室内注射微量（射微量（1010 g g）吗啡，）吗啡，确定吗啡的镇确定吗啡的镇痛部位在丘脑

9、痛部位在丘脑第三脑室周围及导水管周第三脑室周围及导水管周围灰质围灰质。V 19731973年，年，TereniusTerenius、SnyderSnyder和和SimonSimon分分别证实体内阿片受体的存在。别证实体内阿片受体的存在。202021/9/13江 西 中 医 学 院20阿片肽q研究简史研究简史V19751975年年陆续在人和动物体内找到了内源陆续在人和动物体内找到了内源性吗啡样物质性吗啡样物质脑啡肽（脑啡肽（enkephalinenkephalin）等，他们具有吗啡样镇痛作用，且可被等，他们具有吗啡样镇痛作用，且可被吗啡拮抗药所阻断，这些内源性吗啡样吗啡拮抗药所阻断，这些内源性吗

10、啡样物质的发现，为吗啡的受体学说奠定了物质的发现，为吗啡的受体学说奠定了基础。基础。V19921992年，年，阿片受体分子首次克隆成功，阿片受体分子首次克隆成功，阿片类药物通过受体产生药效获得充分阿片类药物通过受体产生药效获得充分证据证据212021/9/13江 西 中 医 学 院21阿片受体阿片受体q分布分布V丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度高丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度高-这些结构这些结构与痛觉的感受和整合有关。与痛觉的感受和整合有关。V边缘系统及蓝斑核密度最高边缘系统及蓝斑核密度最高-与情绪、精神活动有关。与情绪、精神活动有关。V中脑盖前核中脑盖前核与缩瞳有关。与缩瞳有关。V延脑

11、的孤束核延脑的孤束核与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关。有关。V脑干极后区脑干极后区与恶心呕吐有关。与恶心呕吐有关。V迷走神经背核、肠肌迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。也有阿片受体存在。222021/9/13江 西 中 医 学 院22阿片受体阿片受体q分型分型 V现有资料表明现有资料表明:脑内主要存在脑内主要存在3 3类阿片受类阿片受体体:即即、。V受体分受体分11、22V受体分受体分11、22V受体分受体分11、22、33V阿片受体阿片受体-阿片肽组成机体的抗痛系统。阿片肽组成机体的抗痛系统。V吗啡是完全的吗啡是完全的受体激动药。受体激动药。2320

12、21/9/13江 西 中 医 学 院23激动不同阿片受体的效应效应效应阿片受体亚型阿片受体亚型镇痛镇痛脊髓以上水平脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平脊髓水平脊髓水平镇静镇静强强强强弱弱呼吸抑制呼吸抑制强强强强弱弱瞳孔缩小瞳孔缩小强强弱弱无影响无影响胃肠活动胃肠活动减少减少减少减少无影响无影响欣快欣快强强强强无无依赖性依赖性强强强强弱弱242021/9/13江 西 中 医 学 院24镇镇痛痛机机制制252021/9/13江 西 中 医 学 院25耐受性和依赖性耐受性和依赖性q耐受性：耐受性：是指是指长期用药后中枢神长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，经系统对其敏感性降低，需要增需要增加剂量才能达到原

13、来的效应。剂加剂量才能达到原来的效应。剂量越大，给药间隔越短，耐受发量越大，给药间隔越短，耐受发生越快越强。生越快越强。q依赖性：依赖性：包括身体依赖性和精神包括身体依赖性和精神依赖性依赖性262021/9/13江 西 中 医 学 院26身体依赖性q长期使用依赖性药物将使机体产长期使用依赖性药物将使机体产生一种适应状态，这时必须有足生一种适应状态，这时必须有足够量的药物，才能维持机体的正够量的药物，才能维持机体的正常功能状态，常功能状态，若突然断药，生理若突然断药，生理功能就会发生紊乱，出现戒断症功能就会发生紊乱，出现戒断症状。状。272021/9/13江 西 中 医 学 院27精神依赖性q药

14、物与机体的相互作用所造成的药物与机体的相互作用所造成的一种一种精神状态精神状态，有时也包括身体，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续状态，它表现出一种强迫要连续或定期用该药的行为和其它反应，或定期用该药的行为和其它反应，为的是要去感受它的精神效应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的或是为了避免由于断药所引起的不舒适。不舒适。282021/9/13江 西 中 医 学 院28药理作用药理作用q中枢作用中枢作用V镇痛与欣快感：镇痛与欣快感：F强大，选择性高，各种痛有效；强大，选择性高，各种痛有效；F提高对痛的耐受及感受欣快，提高对痛的耐受及感受欣快，F处于处于“痛而不苦痛

15、而不苦”的状态；的状态；F主要部位：中脑导水管周围灰质。主要部位：中脑导水管周围灰质。292021/9/13江 西 中 医 学 院29镇痛药的使用原则镇痛药的使用原则q因为疼痛的性质和部位是因为疼痛的性质和部位是很多疾病的重要表现和诊断很多疾病的重要表现和诊断依据，依据，在诊断未明时，不宜在诊断未明时，不宜轻易使用镇痛药，以免掩盖轻易使用镇痛药，以免掩盖病情，贻误诊断和治疗。病情，贻误诊断和治疗。302021/9/13江 西 中 医 学 院30药理作用药理作用V镇静镇静：消除焦虑、紧张、恐惧等消除焦虑、紧张、恐惧等V呼呼吸吸抑抑制制：潮潮气气量量，呼呼吸吸节节律律不不规规整整（延脑呼吸中枢和桥

16、脑呼吸调整中枢延脑呼吸中枢和桥脑呼吸调整中枢）V镇镇咳咳:抑抑制制咳咳嗽嗽中中枢枢（孤孤束束核核，药药物物有有可待因和右美沙芬）可待因和右美沙芬）V其其他他：瞳瞳孔孔缩缩小小（桥桥脑脑缩缩瞳瞳核核）恶恶心心，呕吐（呕吐（催吐化学感受区催吐化学感受区,CTZCTZ）312021/9/13江 西 中 医 学 院31药理作用药理作用q平滑肌兴奋作用平滑肌兴奋作用V胃肠道：胃肠道：张力张力，蠕动，蠕动，引起便秘；，引起便秘；V胆道：胆道：收缩（收缩（Oddi氏括约肌），引起氏括约肌），引起胆绞痛；胆绞痛；V支气管：支气管：平滑肌痉挛，支气管哮喘禁用；平滑肌痉挛，支气管哮喘禁用；V膀胱：膀胱：括约肌张力

17、括约肌张力，引起尿潴留；，引起尿潴留；V子宫：子宫：抑制子宫收缩，延长产程。抑制子宫收缩，延长产程。322021/9/13江 西 中 医 学 院32药理作用药理作用q扩张血管，引起体位性低血压扩张血管，引起体位性低血压V 促进组胺释放促进组胺释放V抑制血管运动中枢抑制血管运动中枢V交感张力交感张力q扩张脑血管，扩张脑血管，引起颅内高压引起颅内高压V抑制呼吸，抑制呼吸，体内体内COCO2 2蓄积蓄积V脑血流量增加脑血流量增加332021/9/13江 西 中 医 学 院33342021/9/13江 西 中 医 学 院34临床应用q镇痛镇痛:对多种疼痛均有效，对多种疼痛均有效，V可缓解或消除严重创伤

18、、烧伤、手术等可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛；引起的剧痛；V对胆内脏平滑肌痉挛引起的绞痛加用解对胆内脏平滑肌痉挛引起的绞痛加用解痉药如阿托品可有效缓解，痉药如阿托品可有效缓解，V能有效缓解心机梗死引起的剧痛能有效缓解心机梗死引起的剧痛q因易成瘾，除癌症剧痛外，因易成瘾，除癌症剧痛外，一般仅一般仅用于其它镇痛药无效时的用于其它镇痛药无效时的短期应用。短期应用。352021/9/13江 西 中 医 学 院35临床应用q心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘辅助治疗:V心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水肿并心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水肿并导致呼吸困难。导致呼吸困难。V治疗原则：除强心、

19、利尿、给氧外，治疗原则：除强心、利尿、给氧外，静注吗啡静注吗啡可产生良好效果可产生良好效果。V依据依据:吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。心脏负担。V镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。V抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。使呼吸由浅快变深慢。q止泻止泻:阿片酊阿片酊-单纯性腹泻。单纯性腹泻。362021/9/13江 西 中 医 学 院36372021/9/13江 西 中 医 学 院37 不良反应q治疗量治疗量:产生恶心、呕吐、便秘、呼吸产生恶心、呕吐、便秘、

20、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压等。立性低血压等。q久用易产生耐受性和依赖性久用易产生耐受性和依赖性。q过量过量:引起急性中毒引起急性中毒:表现昏迷、瞳孔表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。降、少尿，死于呼吸麻痹。q抢救：抢救：人工呼吸、给氧、给纳洛酮人工呼吸、给氧、给纳洛酮-阿阿片受体拮抗药。片受体拮抗药。2021/9/1338第二节人工合成镇痛药阿片受体激动药阿片受体激动药阿片受体部分激动药阿片受体部分激动药392021/9/13江 西 中 医 学 院39哌替啶（哌替啶（peth

21、idine)pethidine)q【药理作用药理作用】V镇痛镇痛（镇痛强度为吗啡的（镇痛强度为吗啡的17110）V镇静、呼吸抑制、欣快和扩血管作用与吗镇静、呼吸抑制、欣快和扩血管作用与吗啡相当啡相当V能兴奋平滑肌，提高平滑肌和括约肌张力，能兴奋平滑肌，提高平滑肌和括约肌张力，但因作用时间短，较少引起便秘和尿潴留但因作用时间短，较少引起便秘和尿潴留V对妊娠末期子宫正常收缩无影响，不对抗对妊娠末期子宫正常收缩无影响，不对抗催产素的作用，催产素的作用，不延长产程。不延长产程。402021/9/13江 西 中 医 学 院40哌替啶（哌替啶（pethidine)pethidine)q【临床应用临床应用】

22、V镇痛镇痛F剧痛（创伤、术后等）剧痛（创伤、术后等）F晚期癌症的镇痛晚期癌症的镇痛F绞痛（与解痉药合用）绞痛（与解痉药合用）F分娩痛（产前不用）分娩痛（产前不用）V心源性哮喘和肺水肿心源性哮喘和肺水肿V麻醉前给药麻醉前给药 镇静、诱导麻醉镇静、诱导麻醉V人工冬眠人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）（与氯丙嗪、异丙嗪合用）412021/9/13江 西 中 医 学 院41哌替啶与吗啡的比较哌替啶与吗啡的比较吗啡吗啡哌替啶哌替啶镇痛强度镇痛强度1 11/71/71/101/10镇镇 静静+便便 秘秘-对抗缩宫素对抗缩宫素-作用持续时间作用持续时间4 46 62 24 4成成 瘾瘾+422021/9/13

23、江 西 中 医 学 院42美沙酮（美沙酮（methadonemethadone）q药理作用药理作用V与吗啡比较，镇痛作用相当，镇静作用较弱，与吗啡比较，镇痛作用相当，镇静作用较弱，V耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。q临床应用临床应用V适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。V可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。q体内过程体内过程V口服，皮下和肌内注射吸收均良好口服，皮下和肌内注射吸收均良好432021/9/13江 西 中 医 学 院43喷他佐辛喷他佐辛(pentazocine(p

24、entazocine，镇痛新，镇痛新)q部分激动剂（激动部分激动剂（激动受体和阻断受体和阻断受体）受体）q镇痛作用镇痛作用:强度为吗啡的强度为吗啡的1 13 3。q没有列入麻醉药品没有列入麻醉药品(成瘾性小成瘾性小)，但仍为，但仍为“精神精神药物药物”范围。范围。q对心血管作用不同于吗啡，对心血管作用不同于吗啡，大剂量心率加快，大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。血压升高。增加心脏作功量。(与提高血浆浓度与提高血浆浓度中中NANA水平有关。水平有关。)q常见不良反应常见不良反应有镇静、嗜睡、眩晕等；有镇静、嗜睡、眩晕等；q剂量增大能引起剂量增大能引起呼吸抑制、血压升高、心率增呼吸抑制、血

25、压升高、心率增快等快等 q用于各种慢性疼痛用于各种慢性疼痛,对剧痛的止痛效果不及吗啡对剧痛的止痛效果不及吗啡442021/9/13江 西 中 医 学 院44罗通定（罗通定（Rotundine)Rotundine)q为延胡索乙素的左旋体。为延胡索乙素的左旋体。q有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。用。q镇痛作用较哌替啶弱镇痛作用较哌替啶弱q对慢性持续性钝痛效果较好对慢性持续性钝痛效果较好q对创伤性和癌性疼痛效果较差对创伤性和癌性疼痛效果较差q用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。脑震荡后头痛。452021/9/13江 西 中 医 学

26、 院452021/9/1346第四节阿片受体拮抗药472021/9/13江 西 中 医 学 院47纳洛酮（纳洛酮（NaloxoneNaloxone）q对各型阿片受体都有竞争性阻断作对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：用：q临床应用：临床应用：V治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制用于阿片类药成瘾者的鉴别诊中枢抑制用于阿片类药成瘾者的鉴别诊断：可诱发戒断症状断：可诱发戒断症状V酒精中毒、休克、脊髓损伤等也有一定酒精中毒、休克、脊髓损伤等也有一定的疗效的疗效V研究疼痛与镇痛的工具药。研究疼痛与镇痛的工具药。482021/9/13江 西 中 医 学 院48492021/9/13江 西 中 医 学 院49