宫颈上皮内瘤变临床处理.ppt
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1、*关于宫颈上皮内瘤关于宫颈上皮内瘤变的临床处理变的临床处理第一张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*宫颈上皮内瘤样病变 CIN 是一组与浸润性宫颈癌密切相关的癌前病变的统称。*首先由Richart(1967)提出“CIN”的概念。其反映子宫颈癌发生发展的连续过程,即由宫颈非典型增生(轻中重)原位癌一早期浸润癌一浸润癌的一系列病理变化。第二张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*根据细胞异常的程度及上皮累积范围将CIN分为三级,即CIN1,2和3级,分别相当子宫颈鳞状上皮轻、中、重度非典型增生和原位癌。第三张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*宫颈癌对妇女健康的威胁仅次于乳腺癌。
2、近年由于人乳头瘤病毒(HPV)感染的增多,临床观察发现宫颈癌的发病率有增加,且年龄越来越年轻化。*由于CIN发展形成宫颈浸润癌的病程较长,因此,对CIN的患者及时早期诊断、积极有效治疗及系统随访是降低宫颈癌发病率的关键。第四张,PPT共五十八页,创作于2022年6月第五张,PPT共五十八页,创作于2022年6月CIN 病变自然转归变化病变自然转归变化第六张,PPT共五十八页,创作于2022年6月CIN1 CIN1 轻度宫颈鳞状上皮非典型增生轻度宫颈鳞状上皮非典型增生CIN2 CIN2 中度宫颈鳞状上皮非典型增生中度宫颈鳞状上皮非典型增生CIN3 CIN3 重度宫颈鳞状上皮非典型增生重度宫颈鳞状
3、上皮非典型增生和原位癌和原位癌 LSIL LSIL 低度鳞状低度鳞状上皮内病变上皮内病变HSIL HSIL 高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变AIS AIS 宫颈原位腺癌宫颈原位腺癌ASC ASC 非典型鳞状细胞非典型鳞状细胞ASCUS ASCUS 不能确定意义的非典型鳞状细胞不能确定意义的非典型鳞状细胞ASC-H ASC-H 不能排除高级别鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞不能排除高级别鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞AGC AGC 不典型腺上皮细胞不典型腺上皮细胞 AGC-NOS AGC-NOS 不典型颈管腺细胞不典型颈管腺细胞 不典型子宫内膜腺细胞(无其它具体指定)不典型子宫内膜腺细
4、胞(无其它具体指定)SCC SCC 鳞状细胞癌鳞状细胞癌CIS CIS 宫颈原位癌(鳞癌)宫颈原位癌(鳞癌)第七张,PPT共五十八页,创作于2022年6月宫颈病变的发展过程宫颈病变的发展过程暴露HPV一过性感染持续感染正常宫颈炎症癌前病变浸润癌正常 CIN1 CIN2 CIN3 癌 第八张,PPT共五十八页,创作于2022年6月患者的年龄、生育状况患者的年龄、生育状况既往细胞学筛查历史既往细胞学筛查历史本次细胞学类型本次细胞学类型阴道镜检查满意否?阴道镜检查满意否?病灶解剖学部位、大小、有无向宫颈管内延伸?病灶解剖学部位、大小、有无向宫颈管内延伸?活检病理类型、级别?活检病理类型、级别?宫颈管
5、情况宫颈管情况第九张,PPT共五十八页,创作于2022年6月第十张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*CIN1是基底细胞的损害异常增生的细胞仅限于上皮层的下13。*以往推荐的CIN1的处理存在过度治疗且临床实践有很大的可变性。第十一张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*2006年9月,美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)会议对CIN的诊断和治疗进行了较多修改,放宽了CIN1随访观察范围*有学者认为宫颈细胞学诊断为ASCUSLSIL 者,无论阴道镜检查是否满意,被推荐的治疗方案是定期严密随访第十二张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*一、随访*HPV感染与宫颈癌及其癌前病变的
6、发展有着密切的关系*对CIN 1患者的随访建议有3种:*第12个月行高危HPV检测和(或)阴道镜检查,如阴性每年行细胞学检查;如HPV持续阳性或存在ASCUS,LSIL应行阴道镜检查,根据阴道镜结果进行相应治疗。若 HPV16或 18阳性,应立即行阴道镜检查 第十三张,PPT共五十八页,创作于2022年6月第十四张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*一、随访*对CIN 1患者的随访建议有3种:*第6和第12个月细胞学随访,2次阴性每年筛查,如阳性行阴道镜检查及治疗*每6个月复查HPV,如连续2次阴性转入常规细胞学检查,如连续2次阳性,行阴道镜检查及治疗第十五张,PPT共五十八页,创作于2
7、022年6月*二、治疗*超过60的CIN 1病变在2年内可自然消退,如病情持续存在或进展,应予以治疗。治疗包括破坏治疗和切除性治疗。*1破坏治疗主要用于阴道镜检查满意的CIN 1患者,治疗方法有冷冻、激光和电凝*无法取组织送病检,存在一定的风险,有可能漏诊宫颈早期浸润癌。因此治疗前必须严格评估第十六张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*二、治疗*2切除性治疗对病变延伸到宫颈管内:CIN 1伴高危型HPV(HR-HPV)感染;复发性或持续性CIN 1患者应选择切除性治疗*宫颈环形电切术(LEEP)或冷刀锥切术(CKC),其中约10的锥切标本显示为CIN23第十七张,PPT共五十八页,创作于
8、2022年6月*二、治疗*LEEP是由Cartier首创的一种新型电切疗法。因操作简便、并发症少且可在门诊进行而被认为是目前诊治CIN较为合适的方法。*有时可能切除标本不完整或切缘破坏而影响病理观察*全子宫切除是不恰当的第十八张,PPT共五十八页,创作于2022年6月基本的原则:基本的原则:积极治疗,不允许观察积极治疗,不允许观察特殊人群例外特殊人群例外第十九张,PPT共五十八页,创作于2022年6月阴道镜检查阴道镜检查满意满意者:可诊断性切除术或破坏性治疗者:可诊断性切除术或破坏性治疗(特殊人群除外)(特殊人群除外)阴道镜检查阴道镜检查不满意不满意者:推荐诊断性切除术者:推荐诊断性切除术子宫
9、全切术不应作为子宫全切术不应作为CIN 2,3CIN 2,3的初始治疗的初始治疗第二十张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*约40未经治疗的CIN 2在2年内可以自然消退。*HR-HPV感染所致的CIN2,特别是HPVl6感染所致的CIN 2不太可能自然消退,因此一旦确诊应及时治疗。*阴道镜检查满意者,可采用宫颈诊断性病变切除术或病变表面破坏术。两种治疗效果无明显差异。*破坏性治疗创伤更小,对生育无影响,更适合阴道镜检查满意的患者,特别是未生育者。第二十一张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*对于大病灶CIN2,即使阴道镜检查满意,最好采取切除性手术,以防遗漏早期浸润癌。*阴道镜检
10、查不满意者,应首选宫颈诊断性锥切进一步行组织学评价。*切除治疗前先行宫颈管搔刮或纤维宫腔镜检查宫颈管内情况,以避免盲切遗留病灶。宫颈锥切的方法包括冷刀、激光、LEEP等。*锥形切除术尤其适用于年轻希望保留生育功能的患者第二十二张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*CIN3包括重度非典型增生和原位癌。近年认为,子宫切除不应作为CIN3的首选治疗手段,宫颈锥形切除术是较为合理的治疗选择。*研究表明:CIN3行LEEP术与行子宫全切术比较,CIN复发或阴道上皮内瘤样病变的发生率并无显著差异,因而认为,子宫切除术属于过度治疗。第二十三张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*对于切缘阳性者应告
11、知观察与进一步治疗的相对危险,并根据患者的生育要求、年龄、个人意愿及其他因素进行临床个体化处理。*进一步治疗的方式有宫颈重复锥切术及全子宫切除术。*年龄超过50岁或分娩多于5次的患者,以及CIN3复发或CIN3持续存在病例可选择子宫全切术。第二十四张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*宫颈原位癌常为多点发生,大部分累及宫颈半周以上。故有术后升级为Ia或Ib期宫颈浸润癌的可能性,临床医生常扩大手术范围,从而造成过度治疗。*宫颈原位癌手术方式一直是近年临床研究的热点问题。目前主张对宫颈原位癌亦应实施个体化治疗。第二十五张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*对于宫颈切缘阳性的或术后升级为
12、Ia或Ib期宫颈浸润癌的患者,应根据患者的生育要求、年龄、个人意愿及其他因素进行进一步的临床个体化处理。*进一步治疗的方式有宫颈重复锥切术及全子宫切除术,若需进行上述手术,手术时间应在锥切术后72小时内或锥切术后4-6周间进行。第二十六张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*对年轻有生育要求的原位癌并有随访条件者,采用宫颈锥形切除术、LEEP术等保守治疗。*对年龄40岁以上、无生育要求、不能定期随访者,可行筋膜外子宫全切。第二十七张,PPT共五十八页,创作于2022年6月青少年(青少年(13-2013-20岁):岁):一年一次细胞学检查一年一次细胞学检查 12 12月随访,细胞学月随访,细
13、胞学HSILHSIL,建议阴道镜,建议阴道镜 24 24月随访细胞学月随访细胞学ASCUSASCUS,建议阴道镜,建议阴道镜 HPVHPV检测不可取检测不可取妊娠期:随访而不治疗妊娠期:随访而不治疗第二十八张,PPT共五十八页,创作于2022年6月可选择治疗(诊断性切除术或破坏性治疗)或观察(可选择治疗(诊断性切除术或破坏性治疗)或观察(2424月月内相隔内相隔6 6月的细胞学和阴道镜检查)月的细胞学和阴道镜检查)组织学诊断组织学诊断 CIN 2CIN 2 时最好观察时最好观察 组织学诊断组织学诊断 CIN 3 CIN 3 或阴道镜检查或阴道镜检查不满意不满意时建议选择时建议选择治疗治疗随访过
14、程中,阴道镜下病变图像加重或细胞学随访过程中,阴道镜下病变图像加重或细胞学HSILHSIL或阴或阴道镜下高等级病变图像持续道镜下高等级病变图像持续1 1年以上年以上建议再次活检建议再次活检第二十九张,PPT共五十八页,创作于2022年6月连续连续2 2次次细胞学未见异常且阴道镜图像正常细胞学未见异常且阴道镜图像正常的青少年或年轻妇女可回归常规的细胞学的青少年或年轻妇女可回归常规的细胞学筛查筛查随访中检出随访中检出CIN3CIN3或或CIN2,3 CIN2,3 病变持续病变持续2424月推月推荐治疗荐治疗第三十张,PPT共五十八页,创作于2022年6月*妊娠期间雌激素过多使柱状上皮外移到子宫颈阴
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