血液透析患者的健康教育 (2).ppt

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1、血液透析患者的健康教育现在学习的是第1页，共46页l尿毒症只是一种慢性疾病l“久病成良医”-透析患者可以成为 “内行病人”l医疗机构和家庭都需要内行病人现在学习的是第2页，共46页 什么是内行病人？什么是内行病人？是指具有自信，技巧，信息和知识的病人。他们在自己的疾病管理中发挥着重要作用。现在学习的是第3页，共46页 谁是内行病人？谁是内行病人？知道生活质量的好坏取决于他们自己；相信他们自己在管理生活上可以发挥重要的作用；尽管知道慢性病伴随一生，但他们决定选择一种积极的生活方式，对于疾病和生活也非常的现实；知道怎样可以获得有用的资源以及怎么获得。现在学习的是第4页，共46页从认识肾脏开始 现在

2、学习的是第5页，共46页认识肾脏认识肾脏肾脏为成对的蚕豆状器官，位于腹膜后脊柱肾脏为成对的蚕豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽厘米、宽5-6厘米、厘米、厚厚3-4厘米、重厘米、重100-150克；左肾较右肾稍大克；左肾较右肾稍大。肾脏的位置：右肾门相对第二腰椎横突，肾脏的位置：右肾门相对第二腰椎横突，左侧相对第一腰椎横突，右肾由于左侧相对第一腰椎横突，右肾由于肝脏肝脏关系关系比左肾略低比左肾略低1-2厘米。正常肾脏上下移动均在厘米。正常肾脏上下移动均在1-2厘米范围以内。厘米范围以内。现在学习的是第6页，共46页认识肾脏认识肾脏 肾脏是人体的重要器官，它

3、的基本功能是肾脏是人体的重要器官，它的基本功能是生成生成尿液尿液，借以清除体内代谢产物及某些，借以清除体内代谢产物及某些废物、毒物，以调节水、电解质平衡及维废物、毒物，以调节水、电解质平衡及维护酸碱平衡。护酸碱平衡。肾脏同时还有内分泌功能，生成肾素、肾脏同时还有内分泌功能，生成肾素、促红促红细胞生成素细胞生成素、活性维生素活性维生素D3、前列腺素、前列腺素、激肽等，肾脏的这些功能，保证了机体内激肽等，肾脏的这些功能，保证了机体内环境的稳定，使新陈代谢得以正常进行。环境的稳定，使新陈代谢得以正常进行。现在学习的是第7页，共46页什么叫尿毒症 “尿毒症尿毒症”听起来是很可怕的名词，简单听起来是很可

4、怕的名词，简单地说，当肾脏几乎完全丧失它原有的功能，而地说，当肾脏几乎完全丧失它原有的功能，而以各种不适的症状表现出来，如严重的恶心、以各种不适的症状表现出来，如严重的恶心、呕吐、气喘、心悸、极度的倦怠等，晚期常出呕吐、气喘、心悸、极度的倦怠等，晚期常出现心力衰竭、精神异常、昏迷等严重情况，多现心力衰竭、精神异常、昏迷等严重情况，多危及生命。这就是尿毒症。危及生命。这就是尿毒症。现在学习的是第8页，共46页尿毒症的治疗尿毒症的治疗药物（初期，中医、西医）药物（初期，中医、西医）肾移植肾移植血液净化血液净化饮食控制饮食控制 现在学习的是第9页，共46页我国终末期肾病维持性血液透析治疗人数我国终末

5、期肾病维持性血液透析治疗人数截止2012年12月31日，CNRDS登记在透患者共计285958例，其中血液透析患者248016例 陈香美现在学习的是第10页，共46页贫血贫血低蛋白血症低蛋白血症钙磷代钙磷代谢异常谢异常高同型高同型半胱氨半胱氨酸血症酸血症微炎症状态微炎症状态胰岛素抵抗胰岛素抵抗SHPT氧化应激氧化应激高血压高血压糖尿病糖尿病透析不充分，不能有效清楚患者体内中透析不充分，不能有效清楚患者体内中透析不充分，不能有效清楚患者体内中透析不充分，不能有效清楚患者体内中大分子及蛋白结合率高的尿毒症毒素大分子及蛋白结合率高的尿毒症毒素大分子及蛋白结合率高的尿毒症毒素大分子及蛋白结合率高的尿毒

6、症毒素现在学习的是第11页，共46页长期血透并发症与尿毒症毒素长期血透并发症与尿毒症毒素长期透析并发症长期透析并发症尿毒症毒素（中大分子或蛋白结合）尿毒症毒素（中大分子或蛋白结合）顽固性皮肤瘙痒顽固性皮肤瘙痒甲状旁腺素甲状旁腺素PTHPTH、2 2微球蛋白微球蛋白骨关节疼痛、畸形骨关节疼痛、畸形肌肉萎缩、麻木肌肉萎缩、麻木精神萎靡、食欲精神萎靡、食欲不振、营养不良不振、营养不良瘦素瘦素顽固性高血压顽固性高血压肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素、甲状旁腺素甲状旁腺素PTHPTH动脉硬化、狭窄动脉硬化、狭窄同型半胱氨酸、同型半胱氨酸、终末期糖基化产物终末期糖基化产物现在学习的是第12页，共46页预防

7、和治疗并发症的策略预防和治疗并发症的策略改变透析方式：改变透析方式：每日每日日间短时透析（日间短时透析（23h/d）和夜间透）和夜间透析（析（8h），每日夜间家庭透析是一个新模式，优势在于），每日夜间家庭透析是一个新模式，优势在于不影响日间工作，节省护理资源（目前国内难以开展）不影响日间工作，节省护理资源（目前国内难以开展）增加透析通量及透析次数增加透析通量及透析次数多重血液净化技术联合应用（各取所长，优势互补）：多重血液净化技术联合应用（各取所长，优势互补）：HD+HF;HD+HP等等现在学习的是第13页，共46页血液透析患者并发症血液透析患者并发症高血压治疗营养不良的防治肾性骨病防治组合型

8、人工肾的运用现在学习的是第14页，共46页高血压和肾脏病互为因果高血压和肾脏病互为因果互为因果互为因果互为因果互为因果相互反馈相互反馈相互反馈相互反馈高血压高血压 肾脏病肾脏病 高血压高血压并发症并发症现在学习的是第15页，共46页透析患者高血压病因透析患者高血压病因水钠潴留（容量依赖性）水钠潴留（容量依赖性）-最主要的原因最主要的原因肾素肾素-血管紧张素亢进血管紧张素亢进交感神经兴奋交感神经兴奋加压素、内皮素、一氧化碳等分泌异常加压素、内皮素、一氧化碳等分泌异常运用促红细胞生成素运用促红细胞生成素继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症动脉硬化、血管顺应性下降动脉硬化、血管顺应性下降

9、现在学习的是第16页，共46页透析患者高血压治疗达到干体重控制透析间期水和钠盐的摄入，透析间期体重增长不超过3%，最多不超过5%规则服用降血压药 ACEI、钙离子拮抗剂、ARB等监测血压透析前140/90mmHg现在学习的是第17页，共46页干体重判定患者无浮肿无体腔积液血压正常（有高血压病者除外）X线胸片心胸比例小于50%、无肺淤血表现患者无容量负荷过多的其它临床表现现在学习的是第18页，共46页规律服用降压药物常用降压药物ACEI类：洛汀新等ARB类：代文、科素亚等CCB类：络活喜、兰迪 硝苯地平、尼群地平联合药物：倍博特其他：珍菊降压片、哌唑嗪、复降片等现在学习的是第19页，共46页透析

10、患者中营养不良极为常见大量研究证实，透析患者营养不良的发病率很高DIALYSIS&TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February,2003 Vol.17 No.2B（189-190）血液透析血液透析20-60腹膜透析腹膜透析18-56现在学习的是第20页，共46页多种原因导致透析患者营养不良营养不良养不良营养物养物质摄入减低入减低*尿毒症食欲减退尿毒症食欲减退*透析透析过程程*酸中毒酸中毒*并并发症症*胃胃肠道不适道不适*抑郁状抑郁状态*脑病病*社会社会经济原因

11、原因高分解代高分解代谢*相关疾病相关疾病*炎症状炎症状态*透析透析过程本身程本身*酸中毒酸中毒*内分泌失内分泌失调透析透析过程中程中营养物养物质丢失失*氨基酸氨基酸*肽*蛋白蛋白质*葡萄糖葡萄糖NKF K/DOQI 2000现在学习的是第21页，共46页 尿毒症：尿毒症：各种各种体内因素体内因素体外因素体外因素营养不良营养不良-炎症炎症复合复合综合症综合症”（MICSMICS）生活质量低生活质量低恶液质恶液质动脉硬化动脉硬化-CVD死亡率高死亡率高蛋白蛋白-热量热量营养不良营养不良微炎症微炎症状态状态代谢紊乱对尿毒症患者的危害代谢紊乱对尿毒症患者的危害逆流行病学逆流行病学表现（表现（RED）现

12、在学习的是第22页，共46页营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良养不良心肌心肌细胞体胞体积及心肌及心肌纤维含量含量心肌萎心肌萎缩或或扩张精氨酸的缺乏精氨酸的缺乏NO合成减少合成减少感染感染低蛋白血症低蛋白血症低氨基酸血症低氨基酸血症载脂蛋白脂蛋白产生异常生异常血血浆纤维蛋白原蛋白原血液粘滞性血液粘滞性动脉粥脉粥样硬化硬化炎症反炎症反应“营养不良炎症反养不良炎症反应动脉粥脉粥样硬化，硬化，MIA”综合征合征现在学习的是第23页，共46页营养不良增加透析患者死亡率营养不良是透析患者重要危养不良是透析患者重要危险因素因素AM.J.Kidney Dis.,15,45

13、8-482透析患者的血清白蛋白水平与死亡透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈呈负相关。当相关。当血清白蛋白血清白蛋白浓度由度由4.0g/dl降至降至3.5g/dl时，死亡率提高，死亡率提高1倍；当其倍；当其浓度度继续降至降至3.03.5g/dl时，相，相对死亡死亡风险会增至会增至5倍倍。现在学习的是第24页，共46页评估透析患者营养不良的主要指标评估透析患者营养不良的主要指标 主主观综合性合性评价价 （SGA）1、病史、病史体重体重变化：化：近近6个月，个月，近近2周周饮食食变化：有无化：有无饮食限制，持食限制，持续时间，进食种食种类 消化道症状：消化道症状：厌食，食，恶心心，呕吐，腹泻，持呕

14、吐，腹泻，持续时间2、体格、体格检查 皮下脂肪皮下脂肪丢失失肌肉萎肌肉萎缩）其他指其他指标：血清白蛋白血清白蛋白前白蛋白前白蛋白肌肌酐及其指数及其指数血清胆固醇血清胆固醇与尿素氮出与尿素氮出现率相当的蛋白率相当的蛋白质水平水平（PNA）蛋白分解率（蛋白分解率（PCR）去脂肪去水去脂肪去水肿体重体重 现在学习的是第25页，共46页透析患者营养治疗原则透析患者营养治疗原则蛋白蛋白质的的摄入入稳定的定的MHD病人的每日蛋白病人的每日蛋白质摄入量入量为1.2g/kgd;稳定定维持性腹膜透析持性腹膜透析(CPD),每日蛋白每日蛋白质摄入量入量为1.21.3g/kgdl其中其中50%应为高生物价蛋白高生物

15、价蛋白能量的能量的摄入入l每每日日能能量量摄入入推推荐荐为35kcal/kgd；60岁以以上上、活活动量量较小小、营养状养状态良好者，良好者，可可较少至少至3035kcal/kgd其他元素其他元素摄入入l供供给各种各种维生素、叶酸及生素、叶酸及铁2002 K/DOQI现在学习的是第26页，共46页透析患者营养不良的治疗方法蛋蛋白白质和和能能量量的的供供给纠正正代代谢紊紊乱乱纠正正酸酸中中毒毒胃胃肠道道外外营养养应用用重重组人人类促促红细胞胞生生成成素素应用用重重组人人类生生长激激素素应用用酮酸酸(开开同同)现在学习的是第27页，共46页透析患者蛋白质、能量摄入及酮酸制剂补充的推荐标准饮食蛋白摄

16、入:不限饮食能量摄入：35kcal/kg.bw/d 60岁 30-35kcal/kg.bw/d 60岁酮酸剂量:1片/5-8kg.bw/dAmerican Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005)现在学习的是第28页，共46页透析患者补充酮酸制剂的益处补充从透析液丢失的必需氨基酸升高血浆中氨基酸水平,尤其是支链氨基酸在营养不良患者中,提升总体营养状态 (白蛋白、SGA、体重等)纠正磷代谢异常及酸碱失衡保护残肾功能American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005)现在学习的是第29页，共46页非非

17、动力性骨病力性骨病正常正常轻度度纤维性骨炎性骨炎混合性混合性高高转换低低转换钙、罗钙全全铝Fig 1.肾性骨病的骨骼异常肾性骨病的骨骼异常甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进肾肾 性性 骨骨 病病现在学习的是第30页，共46页临床表现肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形皮肤瘙痒转移性钙化和小动脉壁钙化现在学习的是第31页，共46页实验室检查1.钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高2.骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力 骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高3.骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性 磷酸酶升高4.血清PTH升高5.血浆1,25(OH)2D3水平降低现在学习

18、的是第32页，共46页放射学检查纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变。骨软化：假性骨折2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病现在学习的是第33页，共46页治疗：减少磷的潴留1.限制饮食磷的摄入2.使用磷结合剂3.加强磷的清除现在学习的是第34页，共46页磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较结合剂 元素钙 净磷吸收率 净钙吸收率安慰剂 2639 4217醋酸钙 1000mg 8917 19017碳酸钙 1000mg 15114 25127碳酸铝 450mg(铝)6117现在学习的是第35页，共46页使用1,25(OH)2D3的指征甲旁亢 iPTH(pg/m

19、l)正常值上限的倍数 治疗选择极轻度 1200 10倍 冲击疗法或其他现在学习的是第36页，共46页1,25(OH)2D3使用的方法1.常规口服疗法：0.250.5 g/d2.口服冲击疗法：2 4 g/次，2/w3.静脉注射疗法：轻中度 0.51.0 g/dialysis 中重度 2 4 g/dialysis现在学习的是第37页，共46页1.限制磷的摄入2.给磷结合剂：醋酸钙等3.监测钙、磷、PTH4.纠正酸中毒、碳酸氢钠5.罗钙全口服0.51.0g/d，或24g/d，2/w6.盖三醇0.53.0g，每次血透后静注7.低钙透析液1.251.5mmol/L8.选择高通量，生物相容性好的透析器9.

20、甲状旁腺切除术10.进行血液滤过治疗11、进行血液灌流治疗12、进行长时透析（24h/周以上）重度肾衰(Ccr 25ml/min)及ESRD肾性骨病的治疗肾性骨病的序贯治疗肾性骨病的序贯治疗现在学习的是第38页，共46页“组合型人工肾组合型人工肾”概念的提出概念的提出 2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了 组合型人工肾(HD+HP)www.livzon-现在学习的是第39页，共46页组合型人工肾治疗模式组合型人工肾治疗模式利用优势互补的两种不同血液净利用优势互补的两种不同血液净化方式化方式全面清除全面清除终末期

21、肾病的代终末期肾病的代谢废物、毒物、致病因子以及调谢废物、毒物、致病因子以及调节水、电解质的传递和平衡，从节水、电解质的传递和平衡，从而达到内环境的平衡，提高患者而达到内环境的平衡，提高患者生存质量的目的。生存质量的目的。血血血血液液液液灌灌灌灌流流流流：清清清清除除除除中中中中大大大大分分分分子子子子及及及及蛋蛋蛋蛋白白白白结结结结 合合合合 毒毒毒毒 素素素素，包包包包 括括括括 PTHPTHPTHPTH、瘦瘦瘦瘦 素素素素、2-MG2-MG2-MG2-MG、炎炎炎炎性性性性介介介介质质质质，改改改改善善善善长长长长期期期期透透透透析并发症，提高患者生活质量析并发症，提高患者生活质量析并发

22、症，提高患者生活质量析并发症，提高患者生活质量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体有用成分现在学习的是第40页，共46页尿毒症毒素清除效率的比较尿毒症毒素清除效率的比较陈香美陈香美 初启江初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化中国血液净化20052005年年1111月第月第4 4卷第卷第1111期期清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素低流量透析低流量透析 弥散弥散 高高 无无 低至无低至无高流量透析高流量透析 弥散弥散 中到高中到高 低低 低低血液滤过血液滤过 对流对流 中到高中

23、到高 低低 低低血液透析滤过血液透析滤过 弥散对流弥散对流 高高 低低 稍高稍高血液灌流血液灌流 吸附吸附 不一不一 高高 高高透析灌流透析灌流 弥散吸附弥散吸附 高高 高高 高高生物人工肾生物人工肾 弥散对流代谢弥散对流代谢 高高 待研究待研究 高高现在学习的是第41页，共46页累积到一定的高度时将累积到一定的高度时将会出现并发症，而且某会出现并发症，而且某些是些是不可逆转的不可逆转的！冰冻三尺非一日之寒冰冻三尺非一日之寒长期透析并发症是一个长期透析并发症是一个“积累积累”过程过程现在学习的是第42页，共46页对体内蓄积毒素的清除对体内蓄积毒素的清除第第一一次次治治疗疗第第二二次次治治疗疗第

24、第三三次次治治疗疗第第四四次次治治疗疗正常水平治疗是一个治疗是一个“从量变到质变从量变到质变”的过程的过程症状改症状改善浓度善浓度现在学习的是第43页，共46页血液灌流治疗方案适应症：透析年数较长，已出现并发症（如皮肤瘙痒、营养不良等）使用的第一个月每周治疗一次，持续一个月后每两周治疗一次，待病情得到控制后改为维持治疗方案适应症：透析年数比较短，尚未出现并发症患者的预防性治疗；经常规治疗后病情已稳定的维持性治疗每2-4周治疗一次常规治疗方案常规治疗方案维持治疗方案维持治疗方案现在学习的是第44页，共46页2022/10/17 保持乐观情绪保持乐观情绪,树立战胜疾病的信心树立战胜疾病的信心!心情要舒畅心情要舒畅 治疗要服从治疗要服从 饮食要节制饮食要节制 生活要规律生活要规律 劳逸要结合劳逸要结合 家庭要温馨家庭要温馨 现在学习的是第45页，共46页谢 谢！现在学习的是第46页，共46页