动静脉穿刺置管术精选PPT.ppt

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1、关于动静脉穿刺置管术第1页，讲稿共57张，创作于星期日动脉穿刺置管术【适应证】各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术体外循环心内直视术需行低温和控制性降压的手术严重低血压、休克等需反复测量血压的手术需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人需要持续应用血管活性药物者呼吸心跳停止后复苏的病人不能行无创测压者第2页，讲稿共57张，创作于星期日动脉穿刺置管术【禁忌证】局部感染凝血功能障碍动脉近端梗阻雷诺现象脉管炎第3页，讲稿共57张，创作于星期日动脉穿刺置管术【动脉置管部位】桡动脉：为首选途径，因动脉位置浅表并相对固定，穿刺较易成功且管理方便，但在穿刺前一般需做Allen试验，以判断尺动脉循环是否

2、良好，是否会因桡动脉穿刺置管后的阻塞或栓塞而影响收购不的血液灌注。（Allen试验：观察手掌颜色的转红时间，正常15秒系血供不足，一般7秒为Allen试验阳性，不宜选用桡动脉穿刺）第4页，讲稿共57张，创作于星期日动脉穿刺置管术【动脉置管部位】肱动脉常在肘窝部穿刺，肱动脉的外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经。肱动脉与远端的尺桡动脉之间有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉的阻塞会影响前臂和手部的血供腋动脉离主动脉近，侧支循环丰富，穿刺和置管都较容易，适用于较长时间置管，但导管固定较困难，易发生曲折。足背动脉和尺动脉较少用，所测收缩压偏高，而舒张压偏低股动脉遇其他动脉穿刺困难是可选用，穿刺和置管都

3、较容易，尤其对小儿更有优越性，但护理较困难，置管时间较长易发生感染第5页，讲稿共57张，创作于星期日动脉穿刺置管术桡动脉穿刺置管方法患者平卧，上肢外展，掌侧向上，腕下垫纱布卷，四指固定使腕部呈背曲抬高30-45在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其远端0.5cm处为穿刺点常规消毒后，以20或22号套管针与皮肤成30角，向桡动脉直接刺入见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后将针芯退出如果针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，以注射器与套管针相连接并边回吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再向前推进穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定第6页，讲稿共57张，创作于星期日动脉穿刺置管术【并发症

4、】最主要的并发症是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体远端缺血坏死的报道，与置管时间，套管针的粗细及原有疾病等有关局部血肿感染假性动脉瘤动静脉瘘第7页，讲稿共57张，创作于星期日动脉穿刺置管术【并发症的预防】桡动脉穿刺置管必须做Allen试验严格无菌操作避免反复穿刺，减少动脉损伤采用持续肝素液冲洗，肝素为2-4u/ml，冲洗速度为2-3ml/h发现凝血块应吸出，不可注入套管针不宜太粗如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位导管留置时间长会增加感染的机会，一般不宜超过4天，第8页，讲稿共57张，创作于星期日中心静脉穿刺置管术【适应证】严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等需接受大量、快

5、速输血补液的危重病人各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术需行肠道外全静脉营养者需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者不能测定尿量或无尿，需行中心静脉压测定的病人第9页，讲稿共57张，创作于星期日中心静脉穿刺置管术【禁忌证】有上腔静脉综合症者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为cvp应梗阻而不能准确反映右房压穿刺部位感染凝血功能障碍近期放置心脏起搏器电极第10页，讲稿共57张，创作于星期日中心静脉穿刺置管术【常用途径】颈内静脉颈外静脉锁骨下静脉股静脉第11页，讲稿共57张，创作于星期日如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下

6、静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（%）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉（误穿动脉（%）3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内（上行至颈内静脉，甚至静脉，甚至穿至对侧锁穿至对侧锁骨下静脉）骨下静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）第12页，讲稿共57张，创作于星期日所需

7、材料中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料第13页，讲稿共57张，创作于星期日第14页，讲稿共57张，创作于星期日 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术第15页，讲稿共57张，创作于星期日颈内静脉穿刺置管术【定位】【定位】颈内静脉的体表定位常以胸锁乳突肌、颈总动脉搏动点和锁骨为标志，又一甲状软骨上缘为界将颈内静脉分为3段。上段位置较浅，与颈总、颈内动脉距离较近，并有部分重叠，故不宜在此段穿刺；下段位于胸锁乳突肌二头与锁骨上缘围成的小三角内（锁骨上小窝）；中段位于胸锁乳突肌锁骨

8、头前部的深面，居于颈总动脉的外前方，临床上常选此段进行穿刺第16页，讲稿共57张，创作于星期日颈内静脉穿刺置管术一。前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈3040角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉，平喉结水平。二.中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺，针轴与皮肤呈30角，针尖指向同侧乳头，一般刺入23cm即入颈内静脉三.后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下13交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。第17页，讲稿共57张，创作于星期日颈内静脉穿刺

9、置管术多选择右侧颈内静脉穿刺：右侧颈内静脉较粗右侧颈内静脉较直，与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，而左侧较迂曲距上腔静脉较近，接近右心房右侧胸膜顶稍低于左侧避免误伤胸导管第18页，讲稿共57张，创作于星期日解剖特征解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉第19页，讲稿共57张，创作于星期日第20页，讲稿共57张，创作于星期日第21页，讲稿共57张，创作于星期日第22页，讲稿共

10、57张，创作于星期日颈内静脉穿刺置管术第23页，讲稿共57张，创作于星期日右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管第24页，讲稿共57张，创作于星期日颈内静脉穿刺置管术操作步骤：操作步骤：1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。2、头低位，1530，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘

11、画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。第25页，讲稿共57张，创作于星期日4、在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度2-3cm左右）。如针已深入35cm，仍未见到回血，可带负压边回退，如仍然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。第

12、26页，讲稿共57张，创作于星期日6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。第27页，讲稿共57张，创作于星期日锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术第28页，讲稿共57张，创作于星期日1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点第29页，讲稿共57张，创作于星期日第30页，讲稿共57张，创作于星期日锁骨下静脉穿刺方法

13、锁骨下径路锁骨上径路第31页，讲稿共57张，创作于星期日穿刺方法穿刺方法锁骨下径路锁骨下径路体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm第32页，讲稿共57张，创作于星期日第33页，讲稿共57张，创作于星期日先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 第34页，讲稿共57张，创作于星

14、期日锁骨上进针法：病人仰卧头低位，头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为进针点，穿刺针沿该夹角的平分线，与皮肤呈1520的方向边进针边回吸。此处血管较浅，为12cm，距离无名动脉和胸膜都较近。第35页，讲稿共57张，创作于星期日优点：穿刺成功率较高，但低于颈内静脉；容易固定和护理，不限制病人活动，适于较长时间置管；可用于颈动脉手术者。缺点：并发症的发生率较高，如气胸、穿破动脉等。锁骨下静脉穿刺法优缺点第36页，讲稿共57张，创作于星期日股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术第37页，讲稿共57张，创作于星期日解剖特点解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内

15、，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。第38页，讲稿共57张，创作于星期日第39页，讲稿共57张，创作于星期日操作方法操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程第40页，讲稿共57张，创作于星期日术后护理妥善固定以防脱出每日封管1-2次，可用肝素盐水 （NS 100ml+肝素1-2ml）预防导管相关感染第41页，讲稿共57张，创作于星期日中心静脉穿刺置管术中心静

16、脉穿刺置管术并发症及预防措施并发症及预防措施第42页，讲稿共57张，创作于星期日并发症并发症-误穿动脉误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎第43页，讲稿共57张，创作于星期日并发症并发症-气胸气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗

17、第44页，讲稿共57张，创作于星期日并发症并发症-气栓气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 第45页，讲稿共57张，创作于星期日气栓气栓处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环第46页，讲稿共57张，创作于星期日并发症并发症-导管相关血流感（导管相关血流感（CRBSICRBSI）明确的导管相关性血行性感染:导管培养

18、阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时第47页，讲稿共57张，创作于星期日非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应第48页，讲稿共57张，创作于星期日导管定植与感染:插管部位的影响Lorente L,Villegas J,Martin MM,Jimenez

19、A,Mora ML.Catheter-related infection in critically ill patients.Intensive Care Med.2004 Aug;30(8):1681-4.Epub 2004 May 25.第49页，讲稿共57张，创作于星期日CRBSI致病菌致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1第50页，讲稿共57张，创作于星期日预防预防手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性第51页，讲稿共57张，创作于星期日手部清洁手部清洁1977以来,共有7项前瞻

20、性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症Larsen.Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312第52页，讲稿共57张，创作于星期日最严格的隔离措施最严格的隔离措施(maximal barrier precautions)(maximal barrier precautions)对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体第53页，讲稿共57张，创作于星期日选择哪个部位进行插管ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT145名患者股静

21、脉插管/144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs 4.5%(p .001)股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs.1.9%(p .001);完全性血栓栓塞6%vs.0%机械并发症发生率相似:17.3%vs 18.8%(p=NS)第54页，讲稿共57张，创作于星期日每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策第55页，讲稿共57张，创作于星期日并发症并发症-神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸第56页，讲稿共57张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看18.10.202218.10.2022第57页，讲稿共57张，创作于星期日