规范化胰岛素注射与管理讲稿.ppt

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1、关于规范化胰岛素注射与管理第一页，讲稿共四十七页哦案例张女士，68岁，使用甘舒霖50R 26u，20u Bid治疗，血糖控制不佳，时高时低，高时达25mmol/L，低时2.9mmol/L，诊断为脆性糖尿病。为了明确诊断（是否为脆性糖尿病），从护理的角度应该做怎样的评估？第二页，讲稿共四十七页哦评估患者胰岛素注射技术！评估患者胰岛素注射技术！第三页，讲稿共四十七页哦注射技术是影响胰岛素治疗的三大关键注射技术是影响胰岛素治疗的三大关键因素之一因素之一胰岛素类型、浓度和剂量注射装置皮下组织血流注射深度注射部位注射到皮下硬结胰岛素抗体运动影响胰岛素吸收的因素：第四页，讲稿共四十七页哦规范化胰岛素注射与

2、管理的意义规范化胰岛素注射与管理的意义确保准确剂量的胰岛素被恰当吸收最大限度减少注射的不良反应将患者的不适感降到最低第五页，讲稿共四十七页哦目录第六页，讲稿共四十七页哦规范化的胰岛素注射管理内容规范化的胰岛素注射管理内容注射部位的选择注射部位的轮换选择合适的针头正确的胰岛素注射方法关于针头重复使用的建议胰岛素的储存与管理中国糖尿病药物注射技术指南2011版第七页，讲稿共四十七页哦关于注射部位选择的推荐注射餐时胰岛素等注射餐时胰岛素等短效胰岛素短效胰岛素，最好，最好选择腹部选择腹部1-71-7；A1A1希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风希望胰岛素

3、的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险险8,98,9；A1A1给少儿患者注射给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时中效或者长效胰岛素时，最好选择，最好选择臀部或者大腿臀部或者大腿1010。A1A11.Frid A,Gunnarsson R,Gntner P,Linde B.Effects of accidental intramuskul r injection on insulin absorption in IDDM.Diabetes Care 1988;11:41-45.2.Frid A&B Linde(1993)Clinically important

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8、2-1):S1-S2.10.Smith CP,Sargent MA,Wilson BP,Price DA.Subcutaneous or intramuscular insulin injections.Arch Dis Child 1991;66:879-82.中国糖尿病药物注射技术指南2011版第八页，讲稿共四十七页哦腹部腹部以肚脐为中心，半径以肚脐为中心，半径2.5cm2.5cm外的距离。外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者）越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此，皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。容易导致肌肉注射。根据可操作性/神经血管距离/皮下

9、组织状况：适合注射的部位上臂上臂上臂侧面或者后侧部位；皮下组上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较织较厚，导致肌肉注射的概率较低。低。臀部臀部臀部上端外侧部位；即使是少臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险最大限度降低肌肉注射的危险性。性。大腿大腿大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。伤的概率较低。推荐的注射部位推荐的注射部位第九页，讲稿共四十七页哦注射部位还应考虑

10、胰岛素在不同部位的吸收差异腹部腹部 8787分钟分钟 50%50%较快较快适合短效胰岛素适合短效胰岛素大腿大腿 164164分钟分钟 50%50%中等至较慢中等至较慢手臂手臂 141141分钟分钟 50%50%中等至较慢中等至较慢适合长效胰岛素适合长效胰岛素或中效胰岛素或中效胰岛素不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：研究显示，研究显示，50%50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1 11.The American Journal of Nursing,Vol.98,No.7,pp

11、.55+57第十页，讲稿共四十七页哦不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不一125I标记清除占初始剂量的百分比（%）时间（分钟）时间（分钟）*p0.05，大腿 vs 上臂*p0.05，上臂 vs.腹部*p 上臂上臂 大腿大腿Mudallar SR,et al.Diabetes Care 1999;22:1501-1506.Mudallar SR,et al.Diabetes Care 1999;22:1501-1506.第十一页，讲稿共四十七页哦根据注射需求选择注射部位第十二页，讲稿共四十七页哦胰岛素注射部位的选择预混胰岛素或胰岛素类似物理想的注射部位为：早晨腹部；傍晚大腿或臀部短效胰岛素或速效胰岛

12、素类似物理想的注射部位为：腹部中长效胰岛素（NPH）或长效胰岛素类似物理想的注射部位：大腿或臀部如存在脂肪增生、皮肤移植或躯体残障（如关节炎、瘫痪等），可选择臀部代替大腿。第十三页，讲稿共四十七页哦关于注射部位轮换的推荐一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个象限四个象限（大腿或臀部可等分为两个等（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终分区域），每周使用一个象限并始终按顺时针方向进行轮换按顺时针方向进行轮换1,21,2；A3A3在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应在任何一个象限或等分区域内注射时，每

13、次的注射点都应间隔至少间隔至少1cm1cm，以避免重复的组织损伤；，以避免重复的组织损伤；A3A3从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案33；A2A2每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。A3A31.Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar,Diabetes Nurses and Specialist Educators from La Paz Hospi

14、tal,Madrid,Spain.2.Lumber T.Tips for site rotation.When it comes to insulin.where you inject is just as important as how much and when.Diabetes Forecast 2004;57:68-70.3.Thatcher G.Insulin injections.The case against random rotation.Am J Nurs 1985;85:690-2.中国糖尿病药物注射技术指南2011版第十四页，讲稿共四十七页哦注射部位的轮换：不同注射部

15、位之间的轮换午餐前晚餐前不同注射部位之间的轮换：“每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”早餐前午餐前晚餐前早餐前睡前一天注射三次：一天注射四次：第十五页，讲稿共四十七页哦注射注射部位的轮换：左右轮换：左右轮换注射部位左右轮换：左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一次，右边一次，部位对称轮换第十六页，讲稿共四十七页哦注射部位的轮换：同一注射部位内的轮换同一注射部位内的轮换：每次注射时离上次注射点之间距离至少1cm的距离第十七页，讲稿共四十七页哦关于注射针头的选择：成年4mm、5mm和6mm针头适用于所有成人患者，包括肥胖患者 1-8；A11.Clauson PG,Linde B.A

16、bsorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients.Diabetes Care 1995;18:986-91.2.Jamal R,Ross SA,Parkes JL,Pardo S,Ginsberg BH.Role of injection technique in use of insulin pens:prospective evaluation of a 31-gauge,8mm insulin pen needle.Endocr Pract 1999;5:245-50.3.Birkebaek N,

17、Solvig J,Hansen B,Jorgensen C,Smedegaard J,Christiansen J.A 4mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults.Diabetes Care.2008 Sep;22(9):e65.4.Gibney MA,Arce CH,Byron KJ,Hirsch LJ.Skin and subcutaneous adipose l

18、ayer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections:Implications for needle length recommendations.Curr MedRes Opin 2010;26:1519-30.5.Hirsch L,Klaff L,Bailey T,Gibney M,Albanese J,Qu S,et al.Comparative glycemic control,safety and patient ratings for a new 4 mm32G insulin pen

19、 needle in adults with diabetes.Curr Med Res Opin 2010;26:1531-41.6.Kreugel G,Keers JC,Jongbloed A,Verweij-Gjaltema AH,Wolffenbuttel BHR.The influence of needle length on glycemic control and patient preference in obese diabetic patients.Diabetes 2009;58:A117.7.Kreugel G,Beijer HJM,Kerstens MN,ter M

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21、e 1 or type 2 diabetes.Diabet Med 1998;1:S50.中国糖尿病药物注射技术指南2011版第十八页，讲稿共四十七页哦针头的发展历程199129G,12 mm Length200432G Tip6 mm10 mm8 mm6 mm4 mm2 mm 201032G,4 mm198527G,16 mm199730G,6 mm199330G,8 mm199831G,6 mm199931G,5 mm12 mm针头的粗细由外径直径来衡量，以英文字母G代表，G=Gauge，G值越大，针头越细；针头的长度由毫米（mm）来衡量；第十九页，讲稿共四十七页哦选择适适当的针头长度注射

22、到肌肉层的危害：加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定，增加低血糖风险疼痛感增加注射到表皮层的危害：影响胰岛素起效和作用持续时间导致胰岛素的渗出、疼痛、无菌脓肿及因淋巴细胞刺激而胰岛素免疫反应增强King L,et al.Nursing Standard 2003;17:45-52第二十页，讲稿共四十七页哦即使消瘦患者，绝大多数皮肤表面至肌肉厚度超过6mm67.9%67.9%6mm6mm84.9%84.9%6mm6mm皮肤表面至肌肉层厚度：所有患者中67.9%超过6mm皮肤表面至肌肉层厚度：所有患者中84.9%超过6mm研究纳入21例体型消瘦的儿童糖尿病患者（16例男性）和32例体形消瘦

23、的成年糖尿病患者（23例男性），BMI-Z评分20IU/次）胰岛素注射时，应适当延长停留时间至15s以上。韩红霞等，武警医学院学报.2007.16(4):447第三十页，讲稿共四十七页哦关于针头重复使用的建议注射笔针头应一次性使用注射笔针头应一次性使用1-71-7。A2A21.Chantelau E,Lee DM,Hemmann DM,Zipfel U,Echterhoff S.What makes insulin injections painful?British Medical Journal 1991;303:26-27.2.Strauss K,De Gols H,Letondeur

24、C,Matyjaszczyk M,Frid A.The second injection technique event(SITE),May 2000,Barcelona,Spain.Pract Diabetes Int 2002;19:17-21.3.Danish Nurses Organization.Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus,2nd edition,December 2006.4.Association for Diabetes

25、care Professionals(EADV).Guideline:The Administration of Insulin with the Insulin Pen.September 2008.5.Schuler G,Pelz K,Kerp L.Is the reuse of needles for insulin injection systems associated with a higher risk of cutaneous complications?Diabetes Res Clin Pract 1992;16:209-12.6.Maljaars C.Scherpe st

26、udie naalden voor eenmalig gebruik Sharp study needles for single use;Diabetes and Levery 2002;4:36-7.7.Torrance T.An unexpected hazard of insulin injection.Pract Diabetes Int 2002;19:63.第三十一页，讲稿共四十七页哦重复使用注射笔针头的常见原因知识缺乏知识缺乏不了解重复使用针头的危害不了解重复使用针头的危害经济条件经济条件太贵了，不能承受太贵了，不能承受个人经验个人经验多次重复使用未感到风险多次重复使用未感到风

27、险风险教育风险教育教育者没有提过教育者没有提过其他其他中华现代护理杂志 2010,16(14):1631-1632.358358例使用胰岛素注射笔的糖尿病患者，年龄例使用胰岛素注射笔的糖尿病患者，年龄19821982岁，以问卷形式进行调查其胰岛素笔用针头安全使用情岁，以问卷形式进行调查其胰岛素笔用针头安全使用情况。况。第三十二页，讲稿共四十七页哦重复使用注射笔针头具有多重风险之一：影响注射剂量的准确性注射漏液注射漏液药液流失药液流失温度降低时温度降低时S胰胰岛岛素素体体积积收收缩缩导导致致空空气气进进入入笔笔芯芯，产产生气泡生气泡S导导致致注注射射时时间间的的延延长长产产生生漏漏液液现现象象温

28、度升高时温度升高时S胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏S浪费胰岛素浪费胰岛素S改变混合胰岛素的浓度改变混合胰岛素的浓度第三十三页，讲稿共四十七页哦重复使用注射笔针头具有多重风险之二：针头断裂或针管堵塞第三十四页，讲稿共四十七页哦重复使用注射笔针头具有多重风险之三：疼痛增加新针头新针头多次使用后的针头多次使用后的针头（高倍电子显微镜下的针头形状）（高倍电子显微镜下的针头形状）1.Bangstad H-J.ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 1.Bangstad H-J.ISPAD Clinical Practice Cons

29、ensus Guidelines 2009 Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99.2009 Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99.2.2.Chantelau E,et al.What makes insulin injections painful?Chantelau E,et al.What makes insulin injections painful?British Medical Journal 1991;303:26-27.British Me

30、dical Journal 1991;303:26-27.第三十五页，讲稿共四十七页哦重复使用注射笔针头具有多重风险之四：导致皮下脂肪增生和硬结下腹部皮下脂肪增生下腹部皮下脂肪增生上腹部皮下脂肪增生上腹部皮下脂肪增生腹部两侧皮下脂肪增生腹部两侧皮下脂肪增生Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18第三十六页，讲稿共四十七页哦注射器材的规范废弃胰岛素注射笔针头的废弃胰岛素专用注射器的废弃 废弃针头或者注射器的最佳方法是，废弃针头或者注射器的最佳方法是，将注射器或注射笔针头放入专用废弃容器将注射器或注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。内再丢弃。如果没有专用废弃容器，也可使

31、用加盖的硬壳容器。如果没有专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器。第三十七页，讲稿共四十七页哦关于胰岛素贮存的推荐已开封已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存在室温下保存（保存期为（保存期为开启开启后一个月内后一个月内，且不能超过保质期）；，且不能超过保质期）；A2A2未开封未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在2828的环境中，切的环境中，切勿冷冻；勿冷冻；A2A2避免受热或阳光照射，防止震荡；避免受热或阳光照射，防止震荡；有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否

32、存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象。者颜色变化等异常现象。Perriello G,Torlone E,Di Santo S.Fanelli C.De Feo P.Santusanio F.Brunetti P,Bolli GB.Effect of storage temperature on pharmacokinetics and pharmadynamics of insulin mixtures injected subcutaneously in subjects with type 1(insulin-dependent)diabetes mellitus.Diabetolog

33、ia 1988;31:811-815.第三十八页，讲稿共四十七页哦目录第三十九页，讲稿共四十七页哦与注射相关的相关问题皮下脂肪营养障碍与其他并发症皮下脂肪营养障碍疼痛出血和淤血第四十页，讲稿共四十七页哦皮下脂肪营养障碍左侧：左侧：正常的部位捏起皮肤较薄正常的部位捏起皮肤较薄右侧：右侧：发生皮下脂肪营养障碍的部位，发生皮下脂肪营养障碍的部位，捏起皮肤较厚捏起皮肤较厚每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者推荐方法：不仅需要视诊而且需要触诊。正常皮肤能被紧紧的捏在一起，而发生皮肤硬结的皮肤却不推荐方法：不仅需要视诊

34、而且需要触诊。正常皮肤能被紧紧的捏在一起，而发生皮肤硬结的皮肤却不能能判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位如发现皮肤硬结，请确认出现硬结的部位及大小，避开硬结进行注射如发现皮肤硬结，请确认出现硬结的部位及大小，避开硬结进行注射第四十一页，讲稿共四十七页哦关于皮下脂肪营养障碍的推荐：（一）患者（尤其是已经出现皮下脂肪营养障碍的患者）每次就诊时，医护人员应对其注射部患者（尤其是已经出现皮下脂肪营养障碍的患者）每次就诊时，医护人员应对其注射部位进行检查。每个注射部位位进行检查。每个注射部位至少每年检查一次至少每年

35、检查一次（儿童患者最好每次就诊时都检查）。（儿童患者最好每次就诊时都检查）。医护人员应教会患者自己检查注射部位，并培训他们如何发现皮下脂肪增生医护人员应教会患者自己检查注射部位，并培训他们如何发现皮下脂肪增生1,21,2；A2A2用墨水笔在皮下脂肪营养障碍部位的两端，即正常皮肤与用墨水笔在皮下脂肪营养障碍部位的两端，即正常皮肤与“橡皮样橡皮样”病变的病变的交交界处做标记界处做标记，测量并记录病变的大小以便，测量并记录病变的大小以便长期随访长期随访。若病变部位肉眼可见，应同时拍。若病变部位肉眼可见，应同时拍照以便长期随访；照以便长期随访；A3A31.Seyoum B,Abdulkadir J.S

36、ystematic inspection of insulin injection sites for local complications related to incorrect injection technique.Trop Doct 1996;26:159-61.2.Teft G.Lipohypertrophy:patient awareness and implications for practice.J Diab Nursing 2002;6:20-3.第四十二页，讲稿共四十七页哦关于皮下脂肪营养障碍的推荐：（二）病变组织病变组织恢复正常通常需要数月至数年恢复正常通常需要数月

37、至数年，在此之前，不得在此部位进行注射，在此之前，不得在此部位进行注射1,21,2；A2A2注射部位由病变组织转换至正常组织时，通常需要减少胰岛素的注射剂量。注射注射部位由病变组织转换至正常组织时，通常需要减少胰岛素的注射剂量。注射剂量的实际变化因人而异，并在频繁血糖监测的指导下进行剂量的实际变化因人而异，并在频繁血糖监测的指导下进行2,32,3；A2A2目前，目前，预防和治疗皮下脂肪营养障碍的策略预防和治疗皮下脂肪营养障碍的策略包括：使用纯化的人胰岛素，每次注射时规范检包括：使用纯化的人胰岛素，每次注射时规范检查注射部位，选择注射部位时范围更广，不重复使用注射笔针头查注射部位，选择注射部位时

38、范围更广，不重复使用注射笔针头4-94-9。A2A21.Hambridge K.The management of lipohypertrophy in diabetes care.Br J Nurs 2007;16:520-4.2.Jans M,Colungo C,Vidal M.Actualizacin sobre tcnicas y sistemas de administracin de la insulina(II).Update on insulin administration techniques and devices(II).Av Diabetol 2008;24:255-

39、69.3.Saez-de Ibarra L,Gallego F.Factors related to lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients;role of educational intervention.Pract Diabetes Int 1998;15:9-11.4.Teft G.Lipohypertrophy:patient awareness and implications for practice.J Diab Nursing 2002;6:20-3.5.Nielsen BB,Musaeus L,Gde P.At

40、tention to injection technique is associated with a lower frequency of lipohypertrophy in insulin treated type 2 diabetic patients.Diabetologia 1998;41(suppl1):A251(Abstract 970).6.Vardar B,Kizilci S.Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients and a study of influencing factors.Diabetes Res Cl

41、in Pract 2007;77:231-6.7.Ampudia-Blasco J,Girbes J,Carmena R.A case of lipoatrophy with insulin glargine.Diabetes Care 2005;28:2983.8.De Villiers FP.Lipohypertrophy-a complication of insulin injections.S Afr Med J 2005;95:858-9.9.Hauner H,Stockamp B,Haastert B.Prevalence of lipohypertrophy in insuli

42、n-treated diabetic patients and predisposing factors.Exp Clin Endocrinol Diabetes 1996;104:106-10.第四十三页，讲稿共四十七页哦关于疼痛的推荐：减轻注射疼痛减轻注射疼痛的方法包括：的方法包括：室温保存正在使用的胰岛素；室温保存正在使用的胰岛素；如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后进行注射；如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后进行注射；避免在体毛根部注射；避免在体毛根部注射；选用直径较小、长度较短的注射笔针头；选用直径较小、长度较短的注射笔针头；每次注射使用新的注射笔针头每

43、次注射使用新的注射笔针头1-51-5。A2A21.Bohannon NJ.Insulin delivery using pen devices.Simple-to-use tools may help young and old alike.Postgrad Med 1999;106:57-8.2.Dejgaard A,Murmann C.Air bubbles in insulin pens.Lancet 1989;334:871.3.Danish Nurses Organization.Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of

44、Insulin for Adults with Diabetes Mellitus,2nd edition,December 2006.4.Association for Diabetescare Professionals(EADV).Guideline:The Administration of Insulin with the Insulin Pen.September 2008.5.Chantelau E,Lee DM,Hemmann DM,Zipfel U,Echterhoff S.What makes insulin injections painful?BMJ 1991;303:

45、26-7.第四十四页，讲稿共四十七页哦注射过程多种情况引发疼痛增加因注射疼痛导致因注射疼痛导致的不愿进行胰岛的不愿进行胰岛素治疗的比例达素治疗的比例达50.8%50.8%低温低温胰岛素胰岛素消毒酒精消毒酒精未干未干注射在体毛根注射在体毛根部部针头的直径和针头的直径和长度长度针头重复针头重复使用使用第四十五页，讲稿共四十七页哦关于出血和淤血的推荐：应使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者应使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者糖尿病的整体管理带来不良的临床后果。糖尿病的整体管理带来不良的临床后果。A2A2 注射时针头有时会触到血管，导致局部注射时针头有时会

46、触到血管，导致局部出血或淤血。更换注射笔针头的长度或者改出血或淤血。更换注射笔针头的长度或者改变其他注射参数，似乎并不能改变出血或淤变其他注射参数，似乎并不能改变出血或淤血的发生频率，尽管一项研究提出血的发生频率，尽管一项研究提出5mm5mm针头注针头注射可减少出血或淤血的发生。射可减少出血或淤血的发生。Kahara T Kawara S.Shimizu A,Hisada A,Noto Y,Kida H.Subcutaneous hematoma due to frequent insulin injections in a single site.Intern Med 2004;43:148-9.Kreugel G,Beter HJM,Kerstens MN,Maaten ter JC,Sluiter WJ,Boot BS.Influence of needle size on metabolic control and patient acceptance.Europ Diab Nursing 2007;4:51-5.第四十六页，讲稿共四十七页哦2022/10/17感感谢谢大大家家观观看看第四十七页，讲稿共四十七页哦