肥厚型梗阻性心肌病的介入治疗修改课件.ppt

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1、肥厚型梗阻性心肌肥厚型梗阻性心肌病的介入治疗修改病的介入治疗修改第1页，此课件共25页哦肥厚型梗阻性心肌病的概述肥厚型梗阻性心肌病的概述1肥厚型梗阻性心肌病的治疗肥厚型梗阻性心肌病的治疗2化学消融术化学消融术3化学消融术的护理化学消融术的护理4第2页，此课件共25页哦概概 述述第3页，此课件共25页哦概概 述述【定义定义】肥厚型梗阻性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（HOCMHOCM）室间隔不明原因的不均匀增厚，收缩期二尖瓣前叶移向间隔，导致流出道狭窄、梗阻而引起左室射血障碍的疾病11。11回长玲，肥厚型梗阻性心肌病回长玲，肥厚型梗阻性心肌病4242例化学消融术的护理体会例化学消融术的护理体会J.J

2、.中国实用医药，中国实用医药，2010.52010.5（2929）：）：196-196-197197第4页，此课件共25页哦概概 述述【病因病因】常染色体显性遗传疾病1.1.遗传遗传 本病有明显的家族性发病 倾向，本病患者中可见到HLA抗原的遗传基因型。2.2.内分泌异常内分泌异常 遗传缺陷引起儿茶酚胺与交感神经系统异常第5页，此课件共25页哦概概 述述【病理生理病理生理】1.左室流出道梗阻2.舒张功能异常3.心肌缺血同时存在同时存在相互作用相互作用临床表现多样化第6页，此课件共25页哦概概 述述【临床表现临床表现】起病多缓慢，约1/3有家族史。男性明显多于女性，症状大多出现于30-40岁以前

3、，多数患者并无症状或仅有轻微症状，随年龄增加症状日趋明显。某些患者首发临床症状可以是猝死。第7页，此课件共25页哦概概 述述症状症状:1.呼吸困难 2.心前区疼痛 3.头晕与晕厥 4.乏力、心悸 5.心力衰竭及猝死第8页，此课件共25页哦概概 述述体征体征:1.心浊音界向左扩大，心尖波动向 左下移位2.胸骨左缘下段心尖内侧可闻及收缩中期或晚期喷射性杂音 第9页，此课件共25页哦HOCMHOCM治疗治疗双腔起搏器ICD治疗PTSMA心脏移植肥厚间隔切开-切除术第10页，此课件共25页哦介入介入治疗治疗经皮穿刺腔内间隔心肌消融（经皮穿刺腔内间隔心肌消融（PTSMAPTSMA）其原理是通过导管注入无

4、水酒精，闭塞冠状动脉的间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降，使心室流出道梗阻消失或减轻，从而改善HOCM患者的临床症状第11页，此课件共25页哦介入介入治疗治疗（PTSMAPTSMA历史）历史）19941994年，年，GitetzenGitetzen无意中发现暂时阻断患者左冠无意中发现暂时阻断患者左冠前降支第一间隔支可缓解流出道梗阻前降支第一间隔支可缓解流出道梗阻19951995年，年，SigwartSigwart首次化学消融成功首次化学消融成功19981998年，我国首次报道应用年，我国首次报道应用PTSMAPTSMA治疗治疗目前，全世界已有至少目前，全世界已有至少5

5、0005000例患者进行了例患者进行了PTSMAPTSMA，在有经验的心脏中心手术死亡率为在有经验的心脏中心手术死亡率为0-4%0-4%第12页，此课件共25页哦 解剖：解剖：室间隔多数由第一间隔支供血，少数可由第一或第二间室间隔多数由第一间隔支供血，少数可由第一或第二间隔支供血。由于靠近房室结，可引起三度房室传导阻滞。隔支供血。由于靠近房室结，可引起三度房室传导阻滞。第13页，此课件共25页哦PTSMAPTSMA适应症适应症超声心动图证实符合超声心动图证实符合HOCMHOCM的诊断标准，室间隔的诊断标准，室间隔厚度厚度15mm15mm有明显的临床症状：药物治疗效果不佳或不能有明显的临床症状：

6、药物治疗效果不佳或不能耐受耐受导管测压显示左室流出道压力阶差静息时导管测压显示左室流出道压力阶差静息时50mmHg50mmHg或者静息时在或者静息时在30-50mmHg30-50mmHg，应激时，应激时100mmHg100mmHg冠状动脉造影间隔支动脉适于行冠状动脉造影间隔支动脉适于行PTSMAPTSMA第14页，此课件共25页哦PTSMAPTSMA非适应症非适应症非梗阻性心肌病非梗阻性心肌病合并需要外科手术同时解决的其他心脏疾患，合并需要外科手术同时解决的其他心脏疾患，例如：瓣膜病，需要搭桥手术的冠心病例如：瓣膜病，需要搭桥手术的冠心病合并严重的二尖瓣病变合并严重的二尖瓣病变不能确定靶间隔支

7、及球囊在间隔支固定不不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定不确切确切第15页，此课件共25页哦PTSMAPTSMA具体过程具体过程 临时起搏导管放入右心室保护，临时起搏导管放入右心室保护，7F7F指引导丝在升指引导丝在升主动脉或左冠口，主动脉或左冠口，5F MP5F MP导管在左室心尖部，同时导管在左室心尖部，同时测压评价压差。导丝进入第一间隔支后球囊扩张测压评价压差。导丝进入第一间隔支后球囊扩张压迫，并注入造影剂，观察血管走向，有无侧枝压迫，并注入造影剂，观察血管走向，有无侧枝循环，向靶血管注入循环，向靶血管注入1-2ml1-2ml无水酒精，速度为无水酒精，速度为1ml/min1ml/min，观

8、察效果。注射，观察效果。注射10min10min后球囊减压，造后球囊减压，造影确认目标血管闭塞及无影确认目标血管闭塞及无LADLAD损伤，重复测压评损伤，重复测压评价效果，压力阶差减小价效果，压力阶差减小30%30%为有效，大于为有效，大于50%50%为显效。为显效。如第一间隔支效果不佳，可消融第二间隔支。如第一间隔支效果不佳，可消融第二间隔支。第16页，此课件共25页哦PTSMAPTSMA的并发症的并发症高度或高度或AVBAVB 影响因素：是否应用心肌声学造影方法、影响因素：是否应用心肌声学造影方法、酒精的量和速度酒精的量和速度RBBBRBBB及及LBBBLBBB前降支撕裂、冠状动脉血栓、心

9、室颤动及室速、前降支撕裂、冠状动脉血栓、心室颤动及室速、酒精泄露、室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全、酒精泄露、室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全、右室梗死、左室游离壁梗死等右室梗死、左室游离壁梗死等死亡率在死亡率在2-4%2-4%术后并发症多但大多短暂、可逆、转归良好第17页，此课件共25页哦294294例患者急性期（术后例患者急性期（术后1 1周）疗效周）疗效22：介入成功介入成功274274例（例（93%93%）；胸痛）；胸痛294294例（例（100%100%）；）；迷走神经反射迷走神经反射2727例（例（9.18%9.18%）；一过性三度）；一过性三度房室传导阻滞房室传导阻滞132132例（

10、例（44.9%44.9%）；晚发性）；晚发性AVB（术后（术后48h48h）6 6例（例（2.04%2.04%；出血、；出血、血肿血肿4040例（例（13.6%13.6%）；腹膜后出血）；腹膜后出血1 1例例（0.34%0.34%）22王帆，经皮室间隔心肌化学消融术治疗肥厚梗阻型心肌病术后并发症的观察及护理王帆，经皮室间隔心肌化学消融术治疗肥厚梗阻型心肌病术后并发症的观察及护理J.J.中中华护理杂志，华护理杂志，2014.42014.4（49-449-4）：）：503-504503-504第18页，此课件共25页哦预防预防AVBAVB及确定靶血管的方法及确定靶血管的方法 Seggwiss Se

11、ggwiss报告报告241241例，有例，有211211例是在心肌声例是在心肌声学造影（学造影（MCEMCE）指导下进行的，其中）指导下进行的，其中9 9例因例因声学造影找不到合适的靶血管而放弃，声学造影找不到合适的靶血管而放弃，1818例根据声学造影结果改变了消融的靶血管。例根据声学造影结果改变了消融的靶血管。在在MCEMCE指导下的指导下的PTSMAPTSMA并发症显著低于非声学并发症显著低于非声学造影组。声学造影进一步明确靶血管与消融造影组。声学造影进一步明确靶血管与消融心肌之间的关系，避免不必要的损伤。心肌之间的关系，避免不必要的损伤。第19页，此课件共25页哦预防预防AVBAVB及确

12、定靶血管的方法及确定靶血管的方法 球囊封堵球囊封堵10-15min10-15min后，患者心脏听诊杂音后，患者心脏听诊杂音明确减轻和导管测压左室流出道压力阶差下明确减轻和导管测压左室流出道压力阶差下降，也是明确消融靶血管的一种方法。降，也是明确消融靶血管的一种方法。第20页，此课件共25页哦术前准备术前准备l 清淡饮食 良好睡眠皮肤准备预防感冒心理准备 检查护护 理理第21页，此课件共25页哦术术后护理后护理1.1.心电监护，术后入心电监护，术后入CCUCCU病房，持续心电监护，观病房，持续心电监护，观察有无传导阻滞及室性心律失常察有无传导阻滞及室性心律失常2.2.监测心肌酶学变化，检测血电解

13、质的变化监测心肌酶学变化，检测血电解质的变化3.3.穿刺点的护理穿刺点的护理4.4.鞘管的护理鞘管的护理 5.5.临时起搏器的护理临时起搏器的护理护护 理理第22页，此课件共25页哦PTSMAPTSMA并发症的观察护理并发症的观察护理胸痛胸痛 1.1.患者术后均出现不同程度的胸痛症状，向其患者术后均出现不同程度的胸痛症状，向其解释原因，嘱患者深呼吸解释原因，嘱患者深呼吸 2.2.对疼痛难忍者给予吗啡对疼痛难忍者给予吗啡 3.3.严密观察心电变化，检测心肌酶谱，以严密观察心电变化，检测心肌酶谱，以早期发现异常心肌梗死灶的发生早期发现异常心肌梗死灶的发生 4.4.清淡饮食，预防便秘，必要时使用缓泻

14、剂，清淡饮食，预防便秘，必要时使用缓泻剂，切勿用力排便切勿用力排便术中注入无水酒精引起局灶性的心肌梗死造成第23页，此课件共25页哦PTSMAPTSMA并发症的观察护理并发症的观察护理传导阻滞传导阻滞 1.1.由于术中用无水酒精注入，使间隔支闭塞由于术中用无水酒精注入，使间隔支闭塞后，影响了通过间隔支部位的心脏传导系后，影响了通过间隔支部位的心脏传导系统的血液引起传导阻滞，包括左束支、右统的血液引起传导阻滞，包括左束支、右束支传导阻滞，束支传导阻滞，度至度至度房室传导阻滞，度房室传导阻滞，多为暂时性，多为暂时性，1-71-7天可恢复天可恢复 2.2.术中常规留置临时起搏器保护术中常规留置临时起

15、搏器保护24h24h 第24页，此课件共25页哦PTSMAPTSMA并发症的观察护理并发症的观察护理传导阻滞传导阻滞 3.3.严密观察心电监护，一旦发生严密观察心电监护，一旦发生度房室传度房室传导阻滞立即通知医生配合紧急处理。导阻滞立即通知医生配合紧急处理。4.4.心律失常一般发生在消融即刻，且大多数心律失常一般发生在消融即刻，且大多数为一过性，若出现为一过性，若出现AVBAVB长时间不能恢复长时间不能恢复（术后（术后1-21-2周）需植入周）需植入DDDDDD永久起搏器永久起搏器33 3Airolst FD,Mario C.Proaressive decrease of outflow gr

16、adient and septum 3Airolst FD,Mario C.Proaressive decrease of outflow gradient and septum thickness after percutaneous alcoholization of the interventricular septum in thickness after percutaneous alcoholization of the interventricular septum in hypertrophic obstructive cardiomyopathyJ.Ital Heart J,2000,1(3):200-206.hypertrophic obstructive cardiomyopathyJ.Ital Heart J,2000,1(3):200-206.第25页，此课件共25页哦