重症急性胰腺炎诊治概念.ppt

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1、重症急性胰腺炎诊治概念2022/10/17现在学习的是第1页，共32页近20年来，我国重症急性胰腺炎的诊治已摆脱比较模糊和错误的概念，逐步趋向成熟。一些长期存在严重分歧的观点，已逐步达成共识。2022/10/17现在学习的是第2页，共32页一，急性胰腺炎严重程度分类法研究进展2022/10/17现在学习的是第3页，共32页1，全身评分系统2022/10/17现在学习的是第4页，共32页Ranson评分系统 产生于70年代初ON admissionAge55yearsWhite blood cell count 16X10LBlood glucose10mmol/LLDH5.85umol/LSG

2、OT50Within 48hoursBlood urea nitrogen rise5mg%Arterial oxygen saturation60mmHG2022/10/17现在学习的是第5页，共32页Serum calcium10%Base deficit4mmol/LFluid sequestration6L3分以上为重症胰腺炎3分以下病死率0.9%，34分为16%，56分为40%，6分以上为100%2022/10/17现在学习的是第6页，共32页APACHE2(acute phyology and chronic health evaluation)评分系统1981年由Knaus提出，

3、包括34个参数。1985年作修改，共15项指标，不受入院时间限制，可反复评估严重程度，8分以上为重症胰腺炎。1992年亚特兰大会议，将Ranson评分3分和3分以上，APACHE2 8分以上规定为重症胰腺炎。2022/10/17现在学习的是第7页，共32页2,局部评估2022/10/17现在学习的是第8页，共32页BEGER称重法（手术病人）坏死面积 切除坏死组织 胰腺坏死3cm5cm 50g 30%5cmX8cm 120g 次全胰坏死 190g 全胰坏死2022/10/17现在学习的是第9页，共32页BalthazarCT评分系统分级 评分A胰腺正常 0B胰腺肿大 1C胰腺及胰周脂肪水肿 2

4、D一区液体积聚 3E二区液体积聚 42022/10/17现在学习的是第10页，共32页胰腺坏死范围 评分无坏死 01/3坏死 21/2坏死 41/2坏死 61级03分，2级46分，3级710分300 226300 151225 76150 =75 肾（血肌酐umol/L)500肝（胆红素umol/L)240心血管(PAR)30 血小板计数2022/10/17现在学习的是第13页，共32页12 8.112 5.18 2.15 2Glasgow15 1314 1012 79 500单位或突然下降至正常，但病情变化）2.血性腹水，其淀粉酶增高（1500单位）3.难复性休克。4.B超或CT示胰腺肿大，

5、质不均，胰外有浸润2022/10/17现在学习的是第15页，共32页确诊为重症急性胰腺炎后又再分为2级1级：无重要器官功能衰竭2级：有一个或一个以上的重要器官功能衰竭。2022/10/17现在学习的是第16页，共32页96年第2次方案重症急性胰腺炎1.定义：重症急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有脏器功能衰竭或出现坏死，脓肿或假性囊肿等局部并发症或二者兼有。2022/10/17现在学习的是第17页，共32页2.临床表现：重症急性胰腺炎的腹部体征包括明显的压痛，反跳痛，肌紧张，腹胀，肠鸣减弱或消失，可有腹部包块，偶见肋腹部瘀斑征或脐周瘀斑征，可并发一个或多个脏器功能衰竭，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症

6、，血钙低于，局部并发症有坏死，脓肿和假性囊肿。重症急性胰险炎的APACHE评分在8分或8分以上。分级在2级或2级以上，并按有无脏器功能衰竭分为1级或2级。2022/10/17现在学习的是第18页，共32页3病理特点：绝大多数情况下，重症急性胰腺炎是胰腺坏死的临床表现，但在少数情况下，间质（水肿）性胰腺炎也可表现为重症胰腺炎。2022/10/17现在学习的是第19页，共32页二重症胰腺炎治疗概念的进展5060年代内科治疗，方法措施有限，死亡率高，予后被认为必死无疑。2022/10/17现在学习的是第20页，共32页70年代后期80年代外科的一般原则用于重症胰腺炎，在组织坏死应尽早彻底切除，否则坏

7、死必然感染，导致死亡观点指导下，手术范围大，手术次数增多，手术时间提前，死亡率在40%左右。2022/10/17现在学习的是第21页，共32页80年代末90年代初个体化治疗方案，非手术治疗成功率85%以上，Bradley报道无菌坏死非手术治疗100%成功。2022/10/17现在学习的是第22页，共32页90年代个体化治疗方案的深入和不断完善综合治疗体系，ICU支持，尽可能延缓至后期手术，使感染病变局限，包裹，达到一次引流痊愈的目的，总治愈率85%。2022/10/17现在学习的是第23页，共32页三，重症急性胰腺炎的病程与综合治疗2022/10/17现在学习的是第24页，共32页第一病程 早

8、期休克及早期并发症如ARDS等。第二病程 全身细菌感染及深部霉菌感染。第三病程 后腹膜脓肿。2022/10/17现在学习的是第25页，共32页整个病程约二到三个月，复杂多变，消耗严重，时间漫长，其综合治疗包括：多学科共同参与治疗与护理。ICU监护治疗维护各脏器的良好功能状态，预防多器官衰竭。营养支持影像学监测生长抑素的使用改善消化道功能及预防肠源性感染抗生素的使用，及对脓肿及腹膜脓肿的引流。2022/10/17现在学习的是第26页，共32页四，重症急性胰腺炎的营养支持2022/10/17现在学习的是第27页，共32页1，重症急性胰腺炎的营养及代谢状态在重症胰腺炎时，出现严重的全身反应，其代谢及

9、营养表现为：能量消耗糖异生蛋白降解尿素氮增加等高代谢状态外周胰岛素拮抗，导致高血糖低钙血症，低镁血症2022/10/17现在学习的是第28页，共32页2，重症急性胰腺炎营养支持的应用技术轻症病人仅需禁食，静脉输入液体及电解质，如病人恢复较快，能在45天内进食，不需要特别的营养支持。重症胰腺炎，病情重，病程长，长时间不能进食，营养支持起重要作用。2022/10/17现在学习的是第29页，共32页胃肠外营养（PN）开始时间，多在一周末，此时病情已相对稳定。需监测血糖和合适的胰岛素输入，使血糖稳定。静脉使用脂肪乳的争议：高脂性胰腺炎，可因血清中高水平脂肪加重胰腺炎。除此以外，可静脉应用脂肪制剂。2022/10/17现在学习的是第30页，共32页肠内营养开始时间 34周途径 空肠造瘘（手术病人）内镜置管 位置要求在Treitz韧带下30cm空肠，可减少口服时胃及十二指肠内容对胰腺分泌的刺激作用2022/10/17现在学习的是第31页，共32页作用与优点：1，改善和维持小肠粘膜细胞 的结构和功能的完整性，防止肠功能衰竭时引发的一系列并发症。2，减轻淤胆引发的致命性的坏疽胆囊炎。3，营养物质经静脉系统吸收，输送到肝，改善肝功能，有利于肝的蛋白合成代谢的调节。4，防止肠道细菌移位引起和加重感染。2022/10/17现在学习的是第32页，共32页