肾实质性高血压的临床用药及注意事项课件.ppt
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1、关于肾实质性高血压关于肾实质性高血压的临床用药及注意事的临床用药及注意事项项现在学习的是第1页,共69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念 概念:概念:概念:概念:由各种肾实质性疾病,如急、慢性由各种肾实质性疾病,如急、慢性由各种肾实质性疾病,如急、慢性由各种肾实质性疾病,如急、慢性GNGN,糖尿病肾病,多,糖尿病肾病,多,糖尿病肾病,多,糖尿病肾病,多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压。囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压。囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压。囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压。一
2、般规律:一般规律:一般规律:一般规律:虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同,但虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同,但虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同,但虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同,但仍有相同的规律,即肾功能损害越重,高血压发生率越高,仍有相同的规律,即肾功能损害越重,高血压发生率越高,仍有相同的规律,即肾功能损害越重,高血压发生率越高,仍有相同的规律,即肾功能损害越重,高血压发生率越高,当疾病进入当疾病进入当疾病进入当疾病进入ESRDESRD时,时,时,时,8080 9090患者有高血压。患者有高血压。患者有高血压。患者有高血压。发展快、预后差,应充分重视:发展快、预后差,应充
3、分重视:发展快、预后差,应充分重视:发展快、预后差,应充分重视:在继发性高血压中第一在继发性高血压中第一在继发性高血压中第一在继发性高血压中第一位,与同等水平原发性高血压相比位,与同等水平原发性高血压相比位,与同等水平原发性高血压相比位,与同等水平原发性高血压相比,而且其危害性也大:而且其危害性也大:而且其危害性也大:而且其危害性也大:眼眼眼眼底病变更重,更易进展为恶性高血压底病变更重,更易进展为恶性高血压底病变更重,更易进展为恶性高血压底病变更重,更易进展为恶性高血压;心、脑血管合并症更心、脑血管合并症更心、脑血管合并症更心、脑血管合并症更多多多多;加速肾实质性疾病进展:慢性肾小球疾病时入球
4、小加速肾实质性疾病进展:慢性肾小球疾病时入球小加速肾实质性疾病进展:慢性肾小球疾病时入球小加速肾实质性疾病进展:慢性肾小球疾病时入球小A A呈呈呈呈舒张状态舒张状态舒张状态舒张状态(自我调节功能损伤自我调节功能损伤自我调节功能损伤自我调节功能损伤),系统高血压可以直接引起肾小,系统高血压可以直接引起肾小,系统高血压可以直接引起肾小,系统高血压可以直接引起肾小球的球的球的球的“三高三高三高三高”,加速肾小球硬化;长期高血压又能导致肾脏小,加速肾小球硬化;长期高血压又能导致肾脏小,加速肾小球硬化;长期高血压又能导致肾脏小,加速肾小球硬化;长期高血压又能导致肾脏小A A硬化,小硬化,小硬化,小硬化,
5、小A A内膜增厚管腔变窄,肾小球缺血,最终发展为肾小内膜增厚管腔变窄,肾小球缺血,最终发展为肾小内膜增厚管腔变窄,肾小球缺血,最终发展为肾小内膜增厚管腔变窄,肾小球缺血,最终发展为肾小球缺血性硬化。故而,肾实质性高血压患者病情常较重、预后球缺血性硬化。故而,肾实质性高血压患者病情常较重、预后球缺血性硬化。故而,肾实质性高血压患者病情常较重、预后球缺血性硬化。故而,肾实质性高血压患者病情常较重、预后差。差。差。差。现在学习的是第2页,共69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压与肾功能的关系必需强调的是必需强调的是必需强调的是必需强调的是:多种肾脏疾病可导致肾实
6、质性高血压,多种肾脏疾病可导致肾实质性高血压,多种肾脏疾病可导致肾实质性高血压,多种肾脏疾病可导致肾实质性高血压,肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。两者可为互为肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。两者可为互为肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。两者可为互为肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。两者可为互为因果,形成恶性循环。因果,形成恶性循环。因果,形成恶性循环。因果,形成恶性循环。肾实质性高血压必须积极治疗!肾实质性高血压必须积极治疗!肾实质性高血压必须积极治疗!肾实质性高血压必须积极治疗!现在学习的是第3页,共69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病血压控制对糖尿病
7、及非糖尿病肾病GFRGFR的影响的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116 119r=0.69;P0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mm Hg)未治疗的高血压Mogensen CE.J Intern Med.2003 Jul;254(1):45-66.现在学习的是第4页,共69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压加速肾功能进展高血压加速肾功能进展KI,2000:57:S44 现在学习的是第5页,共69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压显著增加慢性肾脏病患者高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生心血
8、管事件发生心血管事件发生率(%)2008 European Society of Hypertension annual.Berlin.现在学习的是第6页,共69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项 肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念 肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理 肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原
9、则 肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项现在学习的是第7页,共69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理水钠潴留:水钠潴留:大量肾单位的丢失,导致水钠潴留大量肾单位的丢失,导致水钠潴留和细胞外容量增加。和细胞外容量增加。血管活性物质失衡血管活性物质失衡 RAASRAAS激活、交感神经活性激活、交感神经活性 、前列腺素、前列腺素、前列腺素、前列腺素/缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽活性活性活性活性 、内源性洋地黄样因子(、内源性洋地黄样因子(
10、、内源性洋地黄样因子(、内源性洋地黄样因子(Na/K-ATPaseNa/K-ATPase抑抑制物)、促红素应用、甲旁亢制物)、促红素应用、甲旁亢/细胞内钙增多。细胞内钙增多。现在学习的是第8页,共69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项 肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念 肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压与肾功能的关系 肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理
11、肾实质性高血压的治疗原则(目的、目标、肾实质性高血压的治疗原则(目的、目标、开始时间)开始时间)肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项现在学习的是第9页,共69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则1.治疗治疗目的目的阻止、延缓或改善靶器官受损程度阻止、延缓或改善靶器官受损程度 肾脏病进展、肾功能恶化肾脏病进展、肾功能恶化肾脏病进展、肾功能恶化肾脏病进展、肾功能恶化左心室肥厚左心室肥厚动脉粥样硬化动脉粥样硬化减少心血管
12、并发症的发生率和死亡率减少心血管并发症的发生率和死亡率现在学习的是第10页,共69页20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 JNC 7JNC 7美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告原发性高血压:原发性高血压:原发性高血压:原发性高血压:BP140/90mmHgBP140/90mmHg慢性肾脏病或糖尿病:慢性肾脏病或糖尿病:慢性肾脏病或糖尿病:慢性肾脏病或糖尿病:BP130/80mmHgBP130/80mmHg JAMA 2003JAMA 2003;289289(19)19)MDRDMDRDTheThe Modif
13、ication of Diet in Renal Disease studyModification of Diet in Renal Disease study慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿1.0g/d1.0g/d的,的,的,的,BP130/80mmHgBP1.0g/d1.0g/d的慢性肾脏病,的慢性肾脏病,的慢性肾脏病,的慢性肾脏病,BP125/75mmHBP125/75mmH Ann Intern Med 1995;123:754Ann Intern Med 1995;123:754ADAADA(美国糖尿病协会美国糖尿病协会)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病BP
14、130/80mmHgBP130/80mmHg Diabetes Care 2006;29:S1Diabetes Care 2006;29:S1*但下述病人的血压控制标准可根据病情适当放宽,以免血压骤降引起脏器灌注不足。但下述病人的血压控制标准可根据病情适当放宽,以免血压骤降引起脏器灌注不足。老年人、心脑血管血栓栓塞性疾病、终末期肾衰病人老年人、心脑血管血栓栓塞性疾病、终末期肾衰病人(包括透析病人包括透析病人)肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则 2.2.降压目标降压目标现在学习的是第11页,共69页20
15、021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则3.开始治疗时间开始治疗时间2007ESC/ESH指南:指南:高血压的治疗需前移:在靶器官损高血压的治疗需前移:在靶器官损害出现之前,应该开始药物治疗害出现之前,应该开始药物治疗Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.评价亚临床器官损伤的指标肾小球滤过率成为亚临床靶器官损害的指标微量白蛋白尿(30-300mg/24h,或白蛋白/肌酐比率男性22mg/g
16、 Cr,女性31 mg/g Cr)已成为评估靶器官损害的基本项目之一现在学习的是第12页,共69页20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的药物治疗和注意事项肾实质性高血压的药物治疗和注意事项 肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念 肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系 肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理 肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则肾实质
17、性高血压的治疗、药物分类和注意肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项事项现在学习的是第13页,共69页20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项一、一般治疗一、一般治疗低钠饮食(低钠饮食(3g/d)控制或清除其它危险因素控制或清除其它危险因素控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝状态状态 根除不良习惯吸烟、酗酒根除不良习惯吸烟、酗酒根除不良习惯吸烟、酗酒根除不良习惯吸烟、酗酒适当运动、合理饮食、减少焦虑和应激适当运动、合理饮食、减少焦虑和应激适当运动、合理饮食、减少焦虑和应
18、激适当运动、合理饮食、减少焦虑和应激现在学习的是第14页,共69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项二二.药物治疗与分类药物治疗与分类利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、ACEIACEI、ARBARB、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂现在学习的是第15页,共69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗利尿剂利尿剂噻嗪类:噻嗪类:氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双克双克双克双克),氯噻酮等,氯噻酮等,氯噻酮等,氯噻酮等袢利尿剂袢利尿剂:呋噻米呋噻米(速尿速尿),布美他
19、尼,布美他尼(丁尿胺丁尿胺),托拉塞米托拉塞米(伊迈格伊迈格),依他尼酸依他尼酸(利尿酸利尿酸)等等保钾利尿剂:保钾利尿剂:螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通),氨苯蝶啶,氨苯蝶啶,阿米洛利等阿米洛利等阿米洛利等阿米洛利等其它:其它:磺胺类利尿剂磺胺类利尿剂磺胺类利尿剂磺胺类利尿剂(吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺-寿比山寿比山寿比山寿比山),磺胺,磺胺,磺胺,磺胺的衍生物的衍生物的衍生物的衍生物(乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺)等等等等现在学习的是第16页,共69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证主要作用和适应证降压作用的主要机理:降压作用的主要机理:降压作用主要通过排降压作用主要
20、通过排降压作用主要通过排降压作用主要通过排 钠、钠、钠、钠、减少细胞外容量,降低外周血管阻力。减少细胞外容量,降低外周血管阻力。减少细胞外容量,降低外周血管阻力。减少细胞外容量,降低外周血管阻力。适应证:适应证:降压降压降压降压平稳、缓慢,作用持久;适用轻、中平稳、缓慢,作用持久;适用轻、中平稳、缓慢,作用持久;适用轻、中平稳、缓慢,作用持久;适用轻、中 度高血压。度高血压。度高血压。度高血压。能增强其他降压药物的疗效。能增强其他降压药物的疗效。能增强其他降压药物的疗效。能增强其他降压药物的疗效。水钠潴留、体液容积扩张水钠潴留、体液容积扩张水钠潴留、体液容积扩张水钠潴留、体液容积扩张充血性心力
21、衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭现在学习的是第17页,共69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用主要副作用长期使用非保钾利尿剂可引起低血钾长期使用非保钾利尿剂可引起低血钾糖耐量下降糖耐量下降(多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时)胰岛素敏感性下降胰岛素敏感性下降(多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时)血清胆固醇升高血清胆固醇升高(多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时)高尿酸血症高尿酸血症(多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时)乏力、尿
22、量增多乏力、尿量增多现在学习的是第18页,共69页慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点评价和注意点 可单独使用或与其它降压药物合用可单独使用或与其它降压药物合用可单独使用或与其它降压药物合用可单独使用或与其它降压药物合用 作用缓和,作用缓和,作用缓和,作用缓和,2-32-3周达作用高峰,用于轻到中度高血压,尤其是老人、周达作用高峰,用于轻到中度高血压,尤其是老人、周达作用高峰,用于轻到中度高血压,尤其是老人、周达作用高峰,用于轻到中度高血压,尤其是老人、收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。痛
23、风禁用,糖尿病、高脂血症慎用。痛风禁用,糖尿病、高脂血症慎用。痛风禁用,糖尿病、高脂血症慎用。痛风禁用,糖尿病、高脂血症慎用。GFR30ml/minGFR95%95%),透析后不用补充。),透析后不用补充。),透析后不用补充。),透析后不用补充。关于关于关于关于ARBARB:与:与:与:与ACEIACEI作用类似,但无抑制激肽酶的作用,无作用类似,但无抑制激肽酶的作用,无作用类似,但无抑制激肽酶的作用,无作用类似,但无抑制激肽酶的作用,无干咳副作用。干咳副作用。干咳副作用。干咳副作用。ARBARB均为肝脏排泄,蛋白结合率高,不用根均为肝脏排泄,蛋白结合率高,不用根均为肝脏排泄,蛋白结合率高,不
24、用根均为肝脏排泄,蛋白结合率高,不用根据肾功能调整剂量,透析后不用补充药物。据肾功能调整剂量,透析后不用补充药物。据肾功能调整剂量,透析后不用补充药物。据肾功能调整剂量,透析后不用补充药物。现在学习的是第30页,共69页20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗服用服用ACEI或或ARB的注意事项的注意事项1.1.1.1.服用服用服用服用ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB期间应密切监测期间应密切监测期间应密切监测期间应密切监测SCrSCrSCrSCr及血钾变化。用药头两月,及血钾变化。用药头两月,及血钾变化。用药头两月,及血钾变化。用药头两月,宜宜宜宜1 1 1
25、 12 2 2 2周检测一次;若无变化,以后酌情延长监测时间周检测一次;若无变化,以后酌情延长监测时间周检测一次;若无变化,以后酌情延长监测时间周检测一次;若无变化,以后酌情延长监测时间2.2.2.2.孕妇及孕妇及孕妇及孕妇及(哺乳妇女哺乳妇女哺乳妇女哺乳妇女?)?)?)?)禁用禁用禁用禁用ACEIACEIACEIACEI或或或或ARB ARB ARB ARB,以免影响胎儿及婴儿,以免影响胎儿及婴儿,以免影响胎儿及婴儿,以免影响胎儿及婴儿的生长发育的生长发育的生长发育的生长发育3.ACEI3.ACEI3.ACEI3.ACEI或或或或ARBARBARBARB与细胞生成素(与细胞生成素(与细胞生成
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