腹膜透析相关的非感染并发症诊断及处理课件.ppt

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1、腹膜透析相关的非感染并发症诊断及处理第1页，此课件共33页哦腹膜透析相关的非感染并发症腹膜透析相关的非感染并发症p导管功能障碍：移位，堵塞导管功能障碍：移位，堵塞p腹腔内压力增高：疝，渗漏腹腔内压力增高：疝，渗漏p腹膜功能衰竭腹膜功能衰竭p心血管并发症心血管并发症p营养不良营养不良p钙磷代谢异常钙磷代谢异常p糖脂代谢异常糖脂代谢异常第2页，此课件共33页哦腹膜透析相关的非感染并发症腹膜透析相关的非感染并发症p心血管并发症心血管并发症p营养不良营养不良p钙磷代谢异常钙磷代谢异常p糖脂代谢异常糖脂代谢异常第3页，此课件共33页哦腹膜透析相关的心血管并发症腹膜透析相关的心血管并发症 心血管疾病是腹膜

2、透析心血管疾病是腹膜透析(PD)(PD)患者的主要死亡原因，患者的主要死亡原因，在中国或白种人中约占腹膜透析患者死亡率的在中国或白种人中约占腹膜透析患者死亡率的40405050。腹膜透析的心血管并发症是影响腹膜透析的心血管并发症是影响PDPD患者远期预后的患者远期预后的重要因素。重要因素。探讨影响探讨影响PDPD患者心血管疾病的危险因素，重视对患者心血管疾病的危险因素，重视对PDPD患者心血管系统的保护，是提高患者心血管系统的保护，是提高PDPD患者远期生存患者远期生存率的重要保证。率的重要保证。Szeto CC，et alNephrol Dial Transplant，2003，18(5)：

3、977-982KDOQI.Am J Kidney Dis，2002，39(2 Suppl 1)：S1-S266 第4页，此课件共33页哦影响腹膜透析患者心血管预后的主要因素影响腹膜透析患者心血管预后的主要因素p高血压高血压p炎症炎症p内皮功能障碍内皮功能障碍p营养不良营养不良p血管钙化血管钙化p钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱p超滤衰竭和容量超负荷超滤衰竭和容量超负荷p残余肾功能残余肾功能p透析液和透析液和AGEsAGEsp高脂血症高脂血症第5页，此课件共33页哦腹透患者心血管并发症的诊断腹透患者心血管并发症的诊断1.临床症状：临床症状：胸闷、憋气、夜间明显，胸闷、憋气、夜间明显，严重者夜间不能平卧等

4、严重者夜间不能平卧等2.临床检查临床检查 心电图心电图 动态心电图动态心电图 24小时动态血压小时动态血压第6页，此课件共33页哦腹透患者心血管并发症的诊断腹透患者心血管并发症的诊断3.3.影像学检查影像学检查 X X光片心胸比例光片心胸比例 心脏超声检查心脏超声检查4.4.生物阻抗测定（生物阻抗测定（BIABIA）准确反映体内的容量状态。准确反映体内的容量状态。BIABIA通过分析不同组织及细通过分析不同组织及细胞的生物阻抗判断体内的容量状态，敏感、无创伤。胞的生物阻抗判断体内的容量状态，敏感、无创伤。第7页，此课件共33页哦腹透患者心血管并发症的诊断腹透患者心血管并发症的诊断5.C5.C反

5、应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）：敏感的反映）：敏感的反映ESRDESRD患者心血管系统患者心血管系统变化，预测腹膜透析患者心血管死亡率。高变化，预测腹膜透析患者心血管死亡率。高CRPCRP水平水平（57nmol/l57nmol/l）是腹透患者心梗的独立预测指标。）是腹透患者心梗的独立预测指标。6.心肌钙蛋白心肌钙蛋白T T（cTnTcTnT）常常作为心肌细胞坏死或梗死时特异性指标，常常作为心肌细胞坏死或梗死时特异性指标，DumnDumn等等研究显示，研究显示，cTnTcTnT不仅能准确反映心肌病变，还能预测不仅能准确反映心肌病变，还能预测CAPDCAPD患者总体及心血管事件死亡率。患者总体及

6、心血管事件死亡率。Dumn D,et al.Nephrol Dial Transplant,2005,20:962-967 第8页，此课件共33页哦腹透患者心血管并发症的诊断腹透患者心血管并发症的诊断7.7.脑利钠肽脑利钠肽(BNP)(BNP)研究表明，检测研究表明，检测BNPBNP有利于预测体内容量负荷变化及心有利于预测体内容量负荷变化及心脏变化。脏变化。8.8.纤维蛋白原：高凝状态与心血管系统疾病有密切关系，纤维蛋白原：高凝状态与心血管系统疾病有密切关系，肾病患者纤维蛋白原水平与心血管事件成正相关。肾病患者纤维蛋白原水平与心血管事件成正相关。纤维蛋白原可以作为反映心脏受损的指标。纤维蛋白原

7、可以作为反映心脏受损的指标。Zocalli C,et al.J Am soc Nephrol,2001,12:1508-1515第9页，此课件共33页哦心血管并发症心血管并发症预防预防低盐低脂饮食低盐低脂饮食控制高血压控制高血压生活方式改变，加强体育锻炼生活方式改变，加强体育锻炼戒烟戒烟纠正高血脂纠正高血脂每年颈动脉超声和心脏超声、心电图每年颈动脉超声和心脏超声、心电图控制高血糖控制高血糖第10页，此课件共33页哦心血管并发症心血管并发症治疗治疗保持容量平衡保持容量平衡纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱纠正贫血纠正贫血维持钙磷代谢平衡维持钙磷代谢平衡纠正炎症纠正炎症冠脉造影如有狭窄，行冠脉搭桥或支架

8、冠脉造影如有狭窄，行冠脉搭桥或支架心肌供血不足，药物扩张冠状动脉心肌供血不足，药物扩张冠状动脉第11页，此课件共33页哦腹膜透析相关的非感染并发症p心血管并发症心血管并发症p营养不良营养不良p钙磷代谢异常钙磷代谢异常p糖脂代谢异常糖脂代谢异常第12页，此课件共33页哦营养不良的原因营养不良的原因蛋白质与热量摄入不足；蛋白质与热量摄入不足；蛋白质、氨基酸丢失；蛋白质、氨基酸丢失；透析不充分；透析不充分；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；微炎症状态；微炎症状态；残余肾功能下降；残余肾功能下降；腹腹透透患患者者常常见见原原因因第13页，此课件共33页哦营养不良的预防与治疗营养不良的预防与治疗1.1.加强对

9、加强对PDPD患者的宣传与教育：透析前、透析过程中；患者的宣传与教育：透析前、透析过程中；2.2.提高蛋白质、热量摄入；提高蛋白质、热量摄入；3.3.复方复方 酮酸制剂的应用；酮酸制剂的应用；4.4.充分透析；充分透析；5.5.改善微炎症状态；改善微炎症状态；6.6.纠正酸中毒；纠正酸中毒；第14页，此课件共33页哦营养不良的预防与治疗营养不良的预防与治疗加强加强PDPD者的宣传教育：者的宣传教育：1.1.PDPD的特点：居家治疗；的特点：居家治疗；2.2.PDPD者对治疗依从性、理解性、执行水平、居家生活方式，者对治疗依从性、理解性、执行水平、居家生活方式，个体差异大，而且决定着患者的质理与

10、生存；个体差异大，而且决定着患者的质理与生存；3.3.透析前、治疗过程中的指导、培训与再培训，是改进透析前、治疗过程中的指导、培训与再培训，是改进与不断提高与不断提高PDPD质量的关键。质量的关键。4.4.每月定进行一次电话或门诊访视。每月定进行一次电话或门诊访视。第15页，此课件共33页哦营养不良的预防与治疗营养不良的预防与治疗提高蛋白质、热量摄入：提高蛋白质、热量摄入：1.1.定期测定定期测定PDPD者的摄入水平，采用连续者的摄入水平，采用连续3 3天饮食记录，计算每天摄入天饮食记录，计算每天摄入的热量、蛋白质量，从而指导与调整患者饮食结构与水平；的热量、蛋白质量，从而指导与调整患者饮食结

11、构与水平；2.2.标准：标准：热量：热量：35kcal/(kg.d)35kcal/(kg.d)；年龄超过；年龄超过6060岁则降至岁则降至30kcal/(kg.d);30kcal/(kg.d);蛋白质：蛋白质：1.0-1.2g/(kg.d)1.0-1.2g/(kg.d)；热量低于标准的热量低于标准的80%80%、或蛋白质低于标准的、或蛋白质低于标准的90%90%为摄入不足；为摄入不足；第16页，此课件共33页哦营养不良的预防与治疗营养不良的预防与治疗充分透析：充分透析：要求达到体内容量平衡、有效清除毒素、消除症状、纠要求达到体内容量平衡、有效清除毒素、消除症状、纠正酸中毒；正酸中毒；1.1.标

12、准：标准：无毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、不安腿等；无毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、不安腿等；无水潴留症状：无高血压、心衰、水肿等；无水潴留症状：无高血压、心衰、水肿等；营养好：营养好：ALBALB 35g/L35g/L、SGASGA正常、无贫血、饮食好等；正常、无贫血、饮食好等；酸硷平衡好：无酸中毒、电解质紊乱，钙磷平衡；酸硷平衡好：无酸中毒、电解质紊乱，钙磷平衡；2.2.总总KT/VKT/V应应 1.71.7第17页，此课件共33页哦营养不良的预防与治疗营养不良的预防与治疗复方复方-酮酸制剂的应用：酮酸制剂的应用：1.1.PDPD治疗过程中加用酮酸制剂，可达到下列目的：治疗过程中加

13、用酮酸制剂，可达到下列目的：补偿透析液中丢失的氨基酸、减轻蛋白质分解代谢，维补偿透析液中丢失的氨基酸、减轻蛋白质分解代谢，维持氮平衡；持氮平衡；2.2.所含钙可结合磷，有利于血磷、甲状旁腺机能亢进的所含钙可结合磷，有利于血磷、甲状旁腺机能亢进的控制；控制；第18页，此课件共33页哦营养不良的预防与治疗营养不良的预防与治疗纠正酸中毒：纠正酸中毒：1.1.酸中毒诱导或加重体内负氮平衡，恶化营养不良状态；酸中毒诱导或加重体内负氮平衡，恶化营养不良状态；2.2.良好纠正酸中毒，可改善蛋白质代谢、氨基酸代谢、骨骼代良好纠正酸中毒，可改善蛋白质代谢、氨基酸代谢、骨骼代谢、以及营养水平；谢、以及营养水平；3

14、.3.标准：标准：维持体内碳酸氢根浓度在维持体内碳酸氢根浓度在22mmol/L22mmol/L以上；以上；第19页，此课件共33页哦腹膜透析相关的非感染并发症p心血管并发症心血管并发症p营养不良营养不良p钙磷代谢异常钙磷代谢异常p糖脂代谢异常糖脂代谢异常第20页，此课件共33页哦腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估血清钙、磷血清钙、磷p检测频率：每检测频率：每1 13 3个月。个月。p正常范围：血清校正钙：正常范围：血清校正钙：8.48.410.2mg/dl10.2mg/dl（2.10-2.10-2.54 mmol/L2.54 mmol/L），血清磷：），血清磷：3.53.55.5 mg/dl(1.13

15、-5.5 mg/dl(1.13-1.78 mmol/L)1.78 mmol/L)。p正常范围以外的钙、磷水平视为异常，临床评估时应该综正常范围以外的钙、磷水平视为异常，临床评估时应该综合考虑血清钙和磷的水平，不能单纯用钙磷乘积的结果来合考虑血清钙和磷的水平，不能单纯用钙磷乘积的结果来指导治疗。指导治疗。第21页，此课件共33页哦腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估甲状旁腺激素甲状旁腺激素p检测频率：每检测频率：每3 36 6个月。个月。p治疗靶目标：治疗靶目标：150-300pg/ml150-300pg/ml。p血清血清iPTHiPTH可用于预测骨转化类型：可用于预测骨转化类型：iPTH 450pg/m

16、l iPTH 450pg/ml 预示高转化性骨病预示高转化性骨病 iPTH 65pg/ml iPTH AKP正常水平正常水平2 2倍，不可能为低转换骨病；倍，不可能为低转换骨病；AKPAKP正常，不可能为高转换骨病。正常，不可能为高转换骨病。第23页，此课件共33页哦腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估骨化二醇骨化二醇 p检测频率：根据基线水平和治疗干预措施决检测频率：根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率。定重复检查的频率。p正常范围：正常范围：80nmol/L 80nmol/L（30ng/ml30ng/ml）。）。第24页，此课件共33页哦腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估骨

17、活检骨活检p是诊断肾性骨病的金标准，有条件的单位可以合理开展。是诊断肾性骨病的金标准，有条件的单位可以合理开展。p指征：不能解释的骨折持续骨痛指征：不能解释的骨折持续骨痛 不能解释的高钙血症不能解释的高钙血症 不能解释的低磷血症不能解释的低磷血症 可能的铝中毒可能的铝中毒 使用双膦酸盐治疗使用双膦酸盐治疗MBDMBD之前之前 第25页，此课件共33页哦腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗治疗重点治疗重点p维持血钙水平（尽量维持血清校正钙在正常维持血钙水平（尽量维持血清校正钙在正常范围的低限范围的低限 ）p纠正高磷血症纠正高磷血症p控制甲状旁腺激素在目标范围控制甲状旁腺激素在目标范围 第26页，此课件共3

18、3页哦腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗低钙血症的治疗低钙血症的治疗p血清校正钙血清校正钙2.10mmol/L800pg/mL800pg/mL），建议行甲状旁腺切除手术。），建议行甲状旁腺切除手术。第29页，此课件共33页哦腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗骨化三醇治疗方案骨化三醇治疗方案p小剂量维持治疗适合轻度甲状旁腺功能亢进患者，小剂量维持治疗适合轻度甲状旁腺功能亢进患者，0.25ug0.25ug每日睡前口服。每日睡前口服。p冲击治疗适合重度患者（每周冲击治疗适合重度患者（每周2 2次口服）：次口服）：iPTH:300iPTH:300500pg/mL500pg/mL，每次，每次1.01.02.0ug2.0

19、ug iPTH:500 iPTH:5001000pg/mL1000pg/mL，每次，每次2.02.04.0ug4.0ug；iPTH 1000pg/mLiPTH 1000pg/mL，每次，每次4.04.06.0ug6.0ug。第30页，此课件共33页哦腹膜透析相关的非感染并发症p心血管并发症心血管并发症p营养不良营养不良p钙磷代谢异常钙磷代谢异常p糖脂代谢异常糖脂代谢异常第31页，此课件共33页哦腹膜透析糖脂代谢紊乱腹膜透析糖脂代谢紊乱原因原因 含糖腹膜透析液留腹含糖腹膜透析液留腹 胰岛素分泌增加葡萄糖通过腹膜被人体吸收u糖浓度越高，葡萄糖吸收越多u患者的腹膜转运类型越高，葡萄糖吸收越多uCAPD平均每天吸收葡萄糖约100-150克脂代谢紊乱胰岛素抵抗糖代谢紊乱第32页，此课件共33页哦腹膜透析糖脂代谢紊乱腹膜透析糖脂代谢紊乱诊断诊断第33页，此课件共33页哦