高级生命支持.ppt

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1、高级生命支持现在学习的是第1页，共51页第三节第三节 心脏临时起搏心脏临时起搏 应用：应用：心脏临时停搏、继发于缓慢或快心脏临时停搏、继发于缓慢或快速心律失常的急性血流动力学恶化。速心律失常的急性血流动力学恶化。现在学习的是第2页，共51页心脏起搏措施心脏起搏措施 1.心脏按压（最有效急救措施）心脏按压（最有效急救措施）2.药物起搏药物起搏3.机械起搏：徒手拳击机械起搏：徒手拳击4.电能量起搏电能量起搏现在学习的是第3页，共51页心脏起搏心脏起搏 电能量起搏：电能量起搏：临时性心脏起搏为非永久性置临时性心脏起搏为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法。起搏电极放置时入起搏电极的一种起搏方法。起搏电

2、极放置时间一般在间一般在1-2周内，最长不超过周内，最长不超过1个月。脉冲发个月。脉冲发生器均放置于体外，达到诊断或治疗目的后即生器均放置于体外，达到诊断或治疗目的后即撤除起搏电极；如仍需继续起搏治疗则应置入撤除起搏电极；如仍需继续起搏治疗则应置入永久性起搏器。永久性起搏器。现在学习的是第4页，共51页心脏临时起搏历史心脏临时起搏历史 1932年，年，Hyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为成功，命名为pacemaker。1952年年Zoll首次用体外经胸壁起搏的方法。首次用体外经胸壁起搏的方法。1958年，年，Furman和和Robinson在在

3、X线下将第一个静脉线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。膜起搏电极的先例。1963年年Lemberg和和Castellenos应用了心室按需起搏应用了心室按需起搏（VVI），被认为是标准的起搏方式。），被认为是标准的起搏方式。1973年年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。旁心脏临时起搏。现在学习的是第5页，共51页心脏起搏适应症心脏起搏适应症 l凡凡因因紧紧急急或或临临时时性性因因素素（如如缺缺血血、炎炎症症、药药物物、电电解解质质紊紊乱乱、心心

4、脏脏手手术术等等）引引起起的的心心动动过过缓缓或或传传导导障障碍碍，经经治治疗疗或或去去除除诱诱发发因因素素后后心心律律失失常常多多可可逆逆转转，故故均均宜宜首首先先采采用用临临时时起起搏搏治治疗疗措措施施。（少少数数窦窦房房结结与与房房室室传传导导功功能能永永久久性性障障碍碍者者则需置入永久起搏器）则需置入永久起搏器）现在学习的是第6页，共51页临时心脏起搏方法及选择临时心脏起搏方法及选择 1.经皮起搏经皮起搏 此方法系此方法系Zoll在在1952年开创并经改进年开创并经改进的体外经皮起搏术，为心脏停跳实施复苏时的首选的体外经皮起搏术，为心脏停跳实施复苏时的首选方法之一。采用大面积、低阻抗的

5、两个电极板，将方法之一。采用大面积、低阻抗的两个电极板，将其分别置于前、后胸壁上，后背电极较大，安置于其分别置于前、后胸壁上，后背电极较大，安置于肩胛下，胸前电极置于胸骨左下缘附近，以尽可能肩胛下，胸前电极置于胸骨左下缘附近，以尽可能减少对胸大肌的刺激。给予减少对胸大肌的刺激。给予20-40ms的脉宽和的脉宽和50-200mA的恒定电流输出，可能获得起搏成功。的恒定电流输出，可能获得起搏成功。现在学习的是第7页，共51页临时心脏起搏方法及选择临时心脏起搏方法及选择 2.经静脉起搏法经静脉起搏法 临时起搏的电极导管可经多种静临时起搏的电极导管可经多种静脉途径插入，包括锁骨下静脉，颈内、颈外静脉，

6、脉途径插入，包括锁骨下静脉，颈内、颈外静脉，股静脉及肱静脉。临床常用锁骨下静脉及股静脉股静脉及肱静脉。临床常用锁骨下静脉及股静脉穿刺置入电极。穿刺置入电极。现在学习的是第8页，共51页临时心脏起搏方法及选择临时心脏起搏方法及选择 3.经食管起搏经食管起搏 对一些心动过缓者，特别是病对一些心动过缓者，特别是病窦综合征病人，紧急时可经食管电极进行心房窦综合征病人，紧急时可经食管电极进行心房或心室起搏。较简易的方法是插入食管电极，或心室起搏。较简易的方法是插入食管电极，终止心动过速。因食管电极与心室接触相对困终止心动过速。因食管电极与心室接触相对困难，心室起搏效果常不可靠，对抢救心脏停搏难，心室起搏

7、效果常不可靠，对抢救心脏停搏患者不是首选方法。患者不是首选方法。现在学习的是第9页，共51页临时心脏起搏方法及选择临时心脏起搏方法及选择 4.心内直接穿刺起搏法（经胸经心肌紧急起搏）心内直接穿刺起搏法（经胸经心肌紧急起搏）此方法仅用于临床紧急抢救，成功后即应立即此方法仅用于临床紧急抢救，成功后即应立即过渡为经静脉心内膜起搏。过渡为经静脉心内膜起搏。现在学习的是第10页，共51页临时心脏起搏方法及选择临时心脏起搏方法及选择 方法：局部消毒皮肤，于胸骨左缘第方法：局部消毒皮肤，于胸骨左缘第4-5肋肋间锁骨中线内侧近胸骨缘处穿刺进针，依据间锁骨中线内侧近胸骨缘处穿刺进针，依据病人胸壁厚度不同而刺入适

8、当深度，拔出针病人胸壁厚度不同而刺入适当深度，拔出针芯，接上芯，接上5ml注射器，见有顺利回血表明穿刺针注射器，见有顺利回血表明穿刺针已位于心腔内，即将起搏导线顺针芯插入已位于心腔内，即将起搏导线顺针芯插入15-20cm，导线近端插入连接盒，接上体外起搏导线近端插入连接盒，接上体外起搏器即可起搏。器即可起搏。现在学习的是第11页，共51页临时心脏起搏方法及选择临时心脏起搏方法及选择 5.心外膜临时起搏法心外膜临时起搏法此方法仅用于心外科手术的患者。此方法仅用于心外科手术的患者。现在学习的是第12页，共51页临时心脏起搏护理临时心脏起搏护理 1.对经静脉临时起搏患者需精心护理。体外起对经静脉临时

9、起搏患者需精心护理。体外起搏器应固定在床上或病人身上，以防止滑脱，搏器应固定在床上或病人身上，以防止滑脱，牵拉导管脱位。每天应检查接头连接处，确保牵拉导管脱位。每天应检查接头连接处，确保起搏安全。起搏安全。现在学习的是第13页，共51页临时心脏起搏护理临时心脏起搏护理 2.穿刺入口处应每天更换敷料。酒精清洗暴露穿刺入口处应每天更换敷料。酒精清洗暴露的导管，也可敷以抗生素软膏。外露的导管盘的导管，也可敷以抗生素软膏。外露的导管盘绕成环，用敷料保护固定。绕成环，用敷料保护固定。3.放置临时起搏导管期间，应尽量避免抗凝剂治放置临时起搏导管期间，应尽量避免抗凝剂治疗。若已使用抗凝剂而需紧临时起搏术时，

10、应疗。若已使用抗凝剂而需紧临时起搏术时，应首选股静脉途径较为安全，因易于压迫止血。首选股静脉途径较为安全，因易于压迫止血。现在学习的是第14页，共51页第四节第四节 心肺复苏的监测心肺复苏的监测 监测技术发展趋势：监测技术发展趋势：BP CVP 无创心输出量无创心输出量 HR 气道气压气道气压 TEE 经食道心脏超声经食道心脏超声ECG 有创心输出量有创心输出量 组织灌注监测如组织灌注监测如 CO2无创心排血量无创心排血量现在学习的是第15页，共51页一、一、ECG监测监测w发现可能影响到血流动力学的过缓或发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率。过速心率。w发现致命及潜在致命性的心律失常。发

11、现致命及潜在致命性的心律失常。心率与心律的监测心率与心律的监测现在学习的是第16页，共51页二、动脉二、动脉血压血压监测监测w血容量血容量w血管壁弹性血管壁弹性w血液粘滞度血液粘滞度w组织器官灌注组织器官灌注w心脏氧供氧耗心脏氧供氧耗w 微循环微循环 反映心排量，外周血管阻力反映心排量，外周血管阻力有关因素：有关因素：现在学习的是第17页，共51页二、动脉二、动脉血压血压监测监测w无创血压监测无创血压监测w有创血压监测有创血压监测监测方法监测方法现在学习的是第18页，共51页二、动脉二、动脉血压血压监测监测w手动测压法：手动测压法：KorotkoffKorotkoff音听诊音听诊w自动无创血压

12、测定应用自动无创血压测定应用无创血压监测方法无创血压监测方法血压计袖带的选择血压计袖带的选择 袖带宽度为肢体周长的袖带宽度为肢体周长的40%40%（新生儿（新生儿50%50%）现在学习的是第19页，共51页二、动脉二、动脉血压血压监测监测有创血压监测技术有创血压监测技术w能反映整个心动周期的血压变化能反映整个心动周期的血压变化w优点优点:测量结果更可靠测量结果更可靠w缺点缺点:较多并发症发生较多并发症发生现在学习的是第20页，共51页二、动脉二、动脉血压血压监测监测有创血压监测技术有创血压监测技术w桡动脉桡动脉 首选途径首选途径w肱动脉肱动脉w尺动脉尺动脉w足背动脉足背动脉w股动脉股动脉 测压

13、途径测压途径:现在学习的是第21页，共51页有创血压监测技术有创血压监测技术现在学习的是第22页，共51页二、动脉二、动脉血压血压监测监测有有创创血血压压监监测测技技术术现在学习的是第23页，共51页三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测w腔静脉与右心房交界处的压力腔静脉与右心房交界处的压力 右心室舒张充盈压右心室舒张充盈压 腔静脉内压腔静脉内压 静脉毛细血管压静脉毛细血管压组成部分：组成部分：现在学习的是第24页，共51页三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测w右颈内静脉右颈内静脉w锁骨下静脉锁骨下静脉w颈外静脉颈外静脉w股静脉股静脉测压途径：测压途径：现在学习的是第25页，共51页三、中心静脉

14、三、中心静脉压压监测监测现在学习的是第26页，共51页三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测w反映右心室的前负荷反映右心室的前负荷w反映循环容量反映循环容量w反映心脏泵血功能反映心脏泵血功能w反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压w反映心脏周围压力：心包炎症、心包填反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸塞、气胸w间接反映左室功能：左心衰的晚期表现间接反映左室功能：左心衰的晚期表现现在学习的是第27页，共51页四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测w19291929年德国年德国FrossmannFrossmann首次在自身放置肺动脉首次在自身放置肺动脉导管，获得导管

15、，获得19561956年诺贝尔医学与生理奖。年诺贝尔医学与生理奖。w19701970年以来超过年以来超过45004500万条的万条的Swan-Ganz导管导管被使被使用。用。有一调查显示大部分的加护病房医师还是有一调查显示大部分的加护病房医师还是以右心房压和肺动脉契压作为给液的基准。以右心房压和肺动脉契压作为给液的基准。现在学习的是第28页，共51页四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测w上腔或下腔颈脉上腔或下腔颈脉右房右房右室右室 肺肺动脉主干动脉主干肺动脉压肺动脉压左右左右肺动脉肺动脉分支分支肺小动脉契压肺小动脉契压w迅速进行各种血流动力学监测迅速进行各种血流动力学监测现在学习的是第29页，

16、共51页四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测现在学习的是第30页，共51页四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测wARDSARDS的诊治的诊治w扩容监测扩容监测w监测血管活性药物应用监测血管活性药物应用w估计急性心肌梗死的预后估计急性心肌梗死的预后w区别心源性和非心源性肺水肿区别心源性和非心源性肺水肿w各种大手术围术期各种大手术围术期适应症适应症现在学习的是第31页，共51页五、心输出量监测五、心输出量监测w温度稀释法温度稀释法w超声技术超声技术 方法方法现在学习的是第32页，共51页1.温度稀释法温度稀释法 应用应用Swan-GanzSwan-Ganz导管热稀释法导管热稀释法(thermodi

17、lution)(thermodilution)测定心排量测定心排量,是是目前临床及动物试验中使用最广的目前临床及动物试验中使用最广的有创监测心功能的方法。有创监测心功能的方法。现在学习的是第33页，共51页2.食道多谱勒超声法食道多谱勒超声法测量心输出量测量心输出量 TEETEE优点优点 不干扰术野即可获得高质量的二维图像，能不干扰术野即可获得高质量的二维图像，能 持续获得心内结构图像。持续获得心内结构图像。可用于术中和重危患者连续监测心功能变化。可用于术中和重危患者连续监测心功能变化。经胸超声心动图技术难以探测的血流信号可由经胸超声心动图技术难以探测的血流信号可由 经食管超声心动图技术方便的

18、获得。经食管超声心动图技术方便的获得。现在学习的是第34页，共51页2.食道多谱勒超声法食道多谱勒超声法测量心输出量测量心输出量3.3.TEETEE缺点缺点经食管超声检查也给病人带来一定的痛苦。经食管超声检查也给病人带来一定的痛苦。经食管导管较难定位，易受操作因素干扰。不适经食管导管较难定位，易受操作因素干扰。不适合用于食管疾病。合用于食管疾病。现在学习的是第35页，共51页六、脉搏氧饱和度监测六、脉搏氧饱和度监测w间接了解病人PaO2高低，以便了解组织的氧供情况。SpO2 正常值：96-100%w当当PaOPaO2 2 100mmHg100mmHg时时SpOSpO2 2不再升高；不再升高；w

19、 PaOPaO2 2 90mmHg90mmHg时，时，SpOSpO2 2较敏感，较敏感，PaOPaO2 2特特别别60mmHg60mmHg时时 SpOSpO2 2下降更为迅速。下降更为迅速。现在学习的是第36页，共51页第五节第五节 心肺复苏的药物应用及心律心肺复苏的药物应用及心律失常处理失常处理 现在学习的是第37页，共51页给药途径（1）在进行在进行CPR和除颤后，建立静脉通路，给以药和除颤后，建立静脉通路，给以药物治疗并气管插管。物治疗并气管插管。*中心静脉：中心静脉：需中断需中断CPR，建立较难，操作复，建立较难，操作复杂；优点：起效快，药物浓度高杂；优点：起效快，药物浓度高 （颈内静

20、脉，锁骨下静脉穿刺）（颈内静脉，锁骨下静脉穿刺）*外周静脉：外周静脉：不中断不中断CPR，操作简单，操作简单 起效稍慢，浓度相对低；药物起效稍慢，浓度相对低；药物“弹丸式弹丸式”（bolus injection）注射，继以）注射，继以20 mL液体静液体静注，抬高肢体注，抬高肢体10-20秒秒现在学习的是第38页，共51页给药途径（2）*骨髓腔骨髓腔（intraosseous，IO）给药：）给药：效果相效果相当于中心静脉给药，安全有效应用于液体当于中心静脉给药，安全有效应用于液体复苏、药物给予、检验用血标本采取，适复苏、药物给予、检验用血标本采取，适用于所有年龄病人。在无法建立静脉通路用于所有

21、年龄病人。在无法建立静脉通路时可以使用。时可以使用。现在学习的是第39页，共51页现在学习的是第40页，共51页现在学习的是第41页，共51页给药途径（3）*气管内给药：气管内给药：静脉通路建立之前已完成气管插管，可静脉通路建立之前已完成气管插管，可通过气管给药。通过气管给药。*研究证实，肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮和研究证实，肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮和血管加压素均可通过气管吸收，但血浓度较经静脉给血管加压素均可通过气管吸收，但血浓度较经静脉给药为低。药为低。*最佳剂量不清，多为静脉给药的最佳剂量不清，多为静脉给药的22.5倍，用倍，用5-10 mL生理盐水或蒸馏水稀释，停止按

22、压快速注入后，快速生理盐水或蒸馏水稀释，停止按压快速注入后，快速吹气数次，继续按压。吹气数次，继续按压。现在学习的是第42页，共51页肾上腺素 *通过刺激通过刺激受体产生血管收缩作用，受体产生血管收缩作用，CPR时可提高冠脉时可提高冠脉和脑的灌注压力；但其和脑的灌注压力；但其受体作用是有害的，可致心肌受体作用是有害的，可致心肌做功增加和减少心内膜下心肌灌注做功增加和减少心内膜下心肌灌注 *全球广泛应用，但极少证据表明此能提高生存率，研究全球广泛应用，但极少证据表明此能提高生存率，研究证实其具有益处和毒性作用证实其具有益处和毒性作用 *大剂量应用（初始大剂量应用（初始/累加）偶可改善累加）偶可改

23、善ROSC和早期生存率，和早期生存率，大规模研究（大规模研究（9000例）发现，和标准剂量相比，并不例）发现，和标准剂量相比，并不改善出院生存率。改善出院生存率。*VF和无脉性和无脉性VT 心血管支持药物（1）现在学习的是第43页，共51页血管加压素*非肾上腺素能外周血管收缩剂，可引起冠脉非肾上腺素能外周血管收缩剂，可引起冠脉和肾血管收缩。和肾血管收缩。*和肾上腺素相比，在院前和肾上腺素相比，在院前/院内院内CPR应用，应用，对对ROSC、早期和出院生存率无差别。、早期和出院生存率无差别。*VF和无脉性和无脉性VT*心搏停止心搏停止 针对心搏停止，血管加压素可能比肾上腺素针对心搏停止，血管加压

24、素可能比肾上腺素有益。有益。心血管支持药物（2）现在学习的是第44页，共51页 去甲肾上腺素*适用于严重低血压伴低外周阻力对多巴胺等适用于严重低血压伴低外周阻力对多巴胺等无效的病人。无效的病人。*相对禁忌症为低血容量，慎用于缺血性心脏相对禁忌症为低血容量，慎用于缺血性心脏病，防止渗漏出血管。病，防止渗漏出血管。*避免与碱性液体共用一条静脉通路。避免与碱性液体共用一条静脉通路。心血管支持药物（3）现在学习的是第45页，共51页 多巴胺多巴胺 兴奋兴奋、受体，剂量依赖性受体，剂量依赖性 用于治疗低血压，尤在伴有心动过缓和用于治疗低血压，尤在伴有心动过缓和ROSC后后 2-20 g/min静滴静滴多

25、巴酚丁胺多巴酚丁胺（dobutamine）兴奋兴奋1、2受体，降低左室前负荷（充盈压）和后负荷（扩受体，降低左室前负荷（充盈压）和后负荷（扩张外周血管）张外周血管）提高心输出量，对动脉压影响不大，用于治疗严重收提高心输出量，对动脉压影响不大，用于治疗严重收缩性心力衰竭缩性心力衰竭 2-20 g/kg.min 静滴静滴心血管支持药物（4）现在学习的是第46页，共51页氨力农氨力农（inamrinone）和米力农和米力农（milrinone）*磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（phosphodiesterase III）抑制剂，）抑制剂，产生增强心肌收缩力和血管舒张作用。产生增强心肌收缩力和血管舒张作用。*

26、常和儿茶酚胺类合用治疗严重心力衰竭、心常和儿茶酚胺类合用治疗严重心力衰竭、心源性休克及对儿茶酚胺疗法无效的其他类型源性休克及对儿茶酚胺疗法无效的其他类型休克，最好进行血流动力学监测休克，最好进行血流动力学监测*禁用于心脏瓣膜狭窄引起的心输出量降低禁用于心脏瓣膜狭窄引起的心输出量降低 心血管支持药物（5）现在学习的是第47页，共51页心血管支持药物（6）钙剂钙剂 心脏骤停时不推荐常规使用钙制剂心脏骤停时不推荐常规使用钙制剂 用于高钾血症、低钙血症等用于高钾血症、低钙血症等洋地黄类洋地黄类（digitalis）其特性限制了在心脏急救的应用，治疗浓其特性限制了在心脏急救的应用，治疗浓度窄（钾缺乏时更

27、明显），可引起室性心度窄（钾缺乏时更明显），可引起室性心律失常甚至心脏骤停。律失常甚至心脏骤停。现在学习的是第48页，共51页心血管支持药物（7）硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）*通过介导内皮细胞产生通过介导内皮细胞产生NO舒张血管平滑肌，舒张血管平滑肌，用于治疗任何原因引起的充血性心力衰竭、用于治疗任何原因引起的充血性心力衰竭、高血压危象。高血压危象。*并发症包括低血压、心动过速并发症包括低血压、心动过速/过缓、低氧过缓、低氧血症和头痛。血症和头痛。10-20 g/min静滴，按静滴，按5-10 g/5-10 min速速度增加达最佳速度度增加达最佳速度现在学习的是第49页，共

28、51页心血管支持药物（8）硝普钠硝普钠（sodium nitroprusside）*有效、快速、直接舒张血管，用于治疗心力有效、快速、直接舒张血管，用于治疗心力衰竭和高血压危象。衰竭和高血压危象。*主要并发症为低血压、头痛、恶心、呕吐和主要并发症为低血压、头痛、恶心、呕吐和腹部绞痛腹部绞痛 *其代谢产物氰化物和硫氰酸盐积聚可引起代其代谢产物氰化物和硫氰酸盐积聚可引起代酸，硫氰酸盐浓度酸，硫氰酸盐浓度120 mg/L可致中毒，症可致中毒，症状包括意识障碍、反射亢进以至抽搐，需立状包括意识障碍、反射亢进以至抽搐，需立即停用药物；即停用药物；现在学习的是第50页，共51页心血管支持药物（9）碳酸氢钠碳酸氢钠（sodium bicarbonate）*心脏骤停时无血流和心脏骤停时无血流和CPR时的低血流，引起组织酸中毒，时的低血流，引起组织酸中毒，其过程受时间、血流量、及其过程受时间、血流量、及CPR时动脉氧含量的影响时动脉氧含量的影响 *酸碱平衡的恢复取决于适当的有氧通气使氧含量恢复、胸部酸碱平衡的恢复取决于适当的有氧通气使氧含量恢复、胸部按压维持一定的心输出量和组织灌注、按压维持一定的心输出量和组织灌注、ROSC的速度的速度 *碳酸氢钠不作为一线使用药物，初始使用剂量为碳酸氢钠不作为一线使用药物，初始使用剂量为1 mmol/kg现在学习的是第51页，共51页