心内科护理病历1(6页).doc

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1、-心内科整体护理病历1一一般资料科别：心血管内科 姓名：陈碧娟 性别：女 年龄：64岁 住院号：210507 职业：职工文化程度：初中 民族：汉 信仰：无 婚姻状况：已婚 入院方式：轮椅入院日期：2013-7-10 收集资料日期：2013-7-10 医疗诊断：1 冠心病2 2型糖尿病二病人健康状况和问题（一）入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸10余年，再发加重4天入院。（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐日，1两餐，喜面食，较爱吃肉。入院后3餐日，2两餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水，1800ml/日；入院后：喝白开水，11

2、00ml/日；睡眠：入院前：夜醒2-3次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：2次日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。（三）既往身体状况1既往病史：即往体健既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2012-11-25在中山医 院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。无外伤史，无肝炎、结核病史。2个人史：生于原籍，久居漳州芗城区，无疫区疫水接触史。爱人体健。3家族史：父母健在，身体好，育二女体健

3、。4月经史：无。5过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。6嗜好：无烟酒嗜好。（四）心理社会状况1精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。2对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。3对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。4人格类型：独立、主动、外向5医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T36.3cP60次/分Bp100/65mmhgR18次/分H1.55mW60Kg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及

4、出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，AP，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。右 CM 肋间 左 CM 2.0 2.03.0 4.04.0 6.0 7.5（六）辅助检查7月10日:心电图：起搏心律，ST-T改变。血常规正常；电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖：14.15

5、mmol/L；三目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛片10mg口服3/日地西泮片5mg口服1/晚胺碘酮片0.2g口服2/日阿司匹林片0.1g口服1/日二甲双0.25g口服3/日薯蓣皂苷片160mg口服3/日益心舒胶囊1.2g口服3/日静点氯化钠250ml+苦碟子40ml1/日氯化钠250ml+丹红40ml1/日氯化钠250ml+克林澳160mg1/日四护理计划日期护理诊断和诊断问题护理目标护理措施评价（注明日期）2013-7-10 2013-7-10 2013-7-10 2013-7-10 活动后无耐力胸闷，憋气：与心肌缺血缺氧有

6、关。睡眠功能紊乱与环境改变有关有受伤的危险与心律失常有关知识缺乏，缺乏糖尿病，冠心病的预防保健知识主诉2日内胸闷，憋气程度减轻。入院3天内改善睡眠情况患者住院期间不发生受伤事件患者一周能复述糖尿病，冠心病的预防保健知识1评估心前区不适的程度与性质2每15-20分钟巡视病房并观察生命征，特别是心率，心律，血压变化及病人主诉。3嘱患者卧床休息，吸氧2L/分4给予清淡饮食，避免过饱5定期查心电图及心肌酶变化6遵医嘱给予扩冠，抗凝等药物治疗并监测效果及副作用。 1评估患者睡眠的情况2进入房间要做到四轻3保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，减少干扰4保持乐观情绪，避免紧张5.教会放松疗法，睡前泡热水脚6

7、必要时睡前给予镇静药。1评估患者自理程度2患者有胸闷，憋气及时告诉医生3.嘱患者坐起，下地时缓慢，不要突然改变体位4.将呼叫器放在患者手边，并教会 其使用方法，听到呼叫及时答复，处理。5按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决。1评估患者的有关疾病知识了解的情况2指导糖尿病，冠心病的预防保健知识避免诱发因素3对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。4建立良好生活方式的重要性，每日进行适量的运动。5.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测疗效及副作用。2013-7-12目标完全实现。患者胸闷，憋气感消失。2013-7-13目标完全实现患者睡眠得到改

8、善2013-7-20目标完全实现2013-7-17目标完全实现五健康教育及出院指导1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。6外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。 10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。 -第 6 页-