医美整形退款协议书范本(2页).doc

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-医美整形退款协议书范本-第 2 页医美整形退款协议书顾客姓名： 性别： 年龄： 缴费日期： 退费项目： 退费金额： 预约渠道： 一、退款理由：1. 治疗没有达到预期效果2. 对主诊医生不满意3. 对医院服务不满意（A咨询师；B手术医生；C美疗师；D护士；E其他）4. 自身原因（A、身体问题；B、时间问题；C、心理问题）5. 其他原因 二、审核签字日期咨询师运营主任院内领导三、 协议申明经双方友好协商，达成以下共识： 1、即本协议签署之日起，院方在协议规定期内将退款金额以银行转账方式划扣至顾客账户（收款人须顾客本人）；2、即本协议签署之日起，双方正式完全解除医患关系（医疗服务合同关系和相关纠纷等），院方不再对顾客方作出任何医疗退款及医疗服务；顾客方不得以任何其他形式（媒体施压 诋毁医院 法律途径等）再向院方提出医疗退款；3、此协议经双方友好协商签订认可，具有同等法律效益，双方友好遵守。四、顾客收款银行卡号信息填写备注：1、收款人与银行卡所属人尽量一致2、收款人与银行卡所属人不一致时，收款人必须写委托书，委托银行卡所属人办理；7-10天退还顾客账号。收款人姓名： 银行名称： 开户行： 银行卡号： 顾客本人签字（加盖手印）： 年 月 日 院方代表：医院签章：