医院感染质量控制与考评制度.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医院感染质量控制与考评制度 医院感染管理控制和考评制度 一、院感办按照制订的考核标准及每月计划对全院各临床科室和重点部门进行质量考核，考核标准100分为满分，考核结果和医院综合目标考核及奖金挂钩。 二、考评以查看文字资料、现场查看问题、检查病历为主要形式，检查结果以书面形式向科室反馈，科室接到反馈后进行整改，于一周内将整改报告上交院感办。院感办将对改进效果进行再次评价，且每季度汇总后上报医院感染管理委员会， 三、科室感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染爆发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的，将追究感染爆发科室主任、护士长的相关责任。 四、造

2、成医疗事故的除按照医院相关规定对科室及责任人进行处罚外，则全科奖金下浮50% 五、全年考核平均分数的前三名科室分别奖励300元、200元、100元。 六、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的根据具体情况进行处理。 1、严格按照消毒技术规范、安徽省实施细则等规定，进行医院感染质量控制与考评。 2、定期开展医院感染各项监测，将疾病及部位感染状况控制在以下标准：医院现患率10%；清洁手术切口感染率1.5%；医院感染病例上报病原学送检率不低于60%。 3、每月进行定期或不定期督查，其标准按利辛县中医院院感管理质量考核评分标准执行。 4、加强对医院感染控制重点部门的管理，查看重点部门感染控制措

3、施落实情况。 5、加强对医院感染控制重点部位的管理，包括呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染。深入相关科室检查、指导、考核，对存在问题及时反馈，提出整改建议，督查整改效果。 6、院感质量督查结果纳入综合目标管理，并按照利辛县中医院医疗质量管理奖惩办法中的医院感染管理部分执行。 一、医院感染质量实行院感委员会、职能部门、科室三级控制和管理。 二、医院感染管理委员会，负责全院医院感染质量管理目标及各项质量标准制定并对全院各有关部门医院感染质量实施控制与管理，每年与科室签订医院感染管理目标责任书。 三、院感办按规范要求进行全院医院感染监测工作，做好监测结果反馈与质量改

4、进工作；每月参与医务科、护理部组织的医院感染质量控制检查，不定期对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度和落实情况进行监督、检查、指导，做好医院感染的环节控制，并将每月检查结果形成文字材料反馈到各科室；对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进。 四、医务科、护理部将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医护人员执行相关工作制度，将医院感染管理的相关要求纳入考核评分体系，制定质量管理标准（中医院感染控制评分标准），每月按照标准对各科进行考评，院感考核评分分值医务科占医疗质量控制总分的10%，护理部占护理质量控制总分的20%。 五、手术室建立医院感染管理小组，由科主任、

5、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任作为科室医院感染管理第一责任人，要确实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心内容，常抓不懈。科室感染管理小组按照质量标准对本科院感质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈。 六、医院感染质量检查考评结果作为科室进一步质量改进的参考及各科室综合考评的重要条件，同时也将作为职能部门负责人和各科主任、护士长考评的重要条件。 手术室2021-1月 第四篇：医院感染管理质量控制与考评制度医院感染管理质量控制与考评制度 根据卫生部医院感染管理办法的要求，为切实加强和落实我院医院

6、感染管理工作，感染管理科根据内蒙古三级医院医院感染管理评审标准的要求，结合我院实际情况，分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核评分标准。 一、考评方法： 1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理办公室随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。 2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。 二、考评内容： 1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。

7、 2、科室院感管理组织制度建设及落实。 3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。 4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量； 5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等； 6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理； 7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况；医院感染管理手册的填写质量； 8、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。 9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作；

8、 10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况； 11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况； 12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况； 13、随时提问医院感染应知应会知识，每半年检查一次科内培训制度执行情况； 三、检查结果与反馈 1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法； 2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。 3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。 四、日常检查、季度检查、上级组织的检查等作为参数，纳入当月考评中。其考评结果报医院质控小组。 五

9、、考评结果纳入医疗质量管理：其分值比：医疗定为10%，护理定为20%； 第五篇：医院感染管理质量控制与考评制度第一章医院感染管理质量控制与考评制度 根据卫生部医院感染管理办法及内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准、内蒙古自治区二级医综合医院评审标准实施细则等要求规范，切实加强和落实我院医院感染管理工作，结合我院实际情况分别制定了临床科室、医技科室等医院感质量考核评分标准。 一、考评方法： 1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理科随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。

10、2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。 二、考评内容： 1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。 2、科室院感管理组织制度建设及落实。 3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。 4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量； 5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、血透室、检验科、供应室、治疗室等； 6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理； 7、定期或不定期检查监控小组的活动情况。如消毒灭菌效果、消毒

11、灭菌剂、环境卫生学监测情况。 8、每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。 9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作。 10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况。 11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况。 12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。 三、检查结果与反馈： 1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法； 2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。 3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。 四、相关职能部门把对临床医院感染管理工作的检查考核情况，纳入医疗质量管理及年终综合目标考核范畴。 第 7 页 共 7 页