重性精神疾病患者规范管理核查表.doc

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1、重性精神疾病患者规范管理核查表说明：1. 随机抽取2011年重性精神疾病患者健康管理档案核查，每县或市辖区至少随机抽查10份健康管理档案。2. 根据核查情况，判断档案填写和患者获得的服务是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2性别 男 女3重性精神疾病患者规范管理档案合格性核查3.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整是 否（视为不合格）3.2患者个人信息填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项

2、及以上空项、漏项或错项为不合格）监护人姓名 监护人电话 既往主要症状 既往治疗情况诊断情况 治疗效果 对家庭社会的影响 关锁情况 填表日期 医生签字3.32010年健康体检记录有 没有（视为不合格，结束问卷）3.4健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，2项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）症状 体重 血压 空腹血糖 一般体格检查 视力、听力和活动能力 用药情况3.42011年记录中随访次数 4次及以上 3次及以下 没有至少每3个月1次随访（视为不合格）没有随访（视为不合格，跳转至3.7）3.5随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不合格）随访日期 症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会功能情况 患病对家庭社会的影响 实验室检查 服药依从性药物不良反应 治疗效果 随访分类 是否转诊 用药情况康复措施 下次随访日期 随访医生签名3.6是否根据患者病情变化，按国家规范要求，相应地调整用药或进行转诊？是 否（视为不合格）3.7没进行随访管理的原因是不知道 没时间 技术不够 患者或患者家属拒绝 其他（ ）3.8重性精神疾病患者健康管理是否合格 合格 不合格调查人员（签字） 调查时间：