老年人健康体检记录核查表.doc
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老年人健康体检记录核查表说明：1. 随机抽取2011年65岁及以上老年人健康体检记录核查。每县或市辖区至少核查10份健康体检记录是否规范。2. 根据核查情况，判断档案填写和老年人获得的服务是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2姓名 2.3性别 男 女2.4联系方式 3老年人健康体检记录合格性核查3.1健康体检记录的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整是 否（视为不合格）3.2是否有2011年健康体检记录有 没有（视为不合格，结束问卷）3.3年度健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）症状 身高、体重 血压 一般状况检查 生活方式 视力、听力和运动能力 心、肺、腹部检查 空腹血糖 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导3.4老年人健康体检记录是否合格 合格 不合格调查员（签字）： 调查时间：
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- 关 键 词：
- 老年人 健康 体检 记录 核查
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