检验科及临床实验室质量考核评价标准.doc

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1、检验科及临床实验室质量考核评价标准考评内容分值考评办法评分方法得分达标情况分工1建立健全并落实本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度。3检查制度及落实。缺一项制度或未落实扣1分。已达标检验科及各实验室2临床微生物室/实验室设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水洗手设施、手消毒用品，并有眼睛冲洗装置。3实地查看。有实验室生物安全制度及员工进行过培训的证明材料；实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。一项不符合要求扣1分。部分不达标无眼睛冲洗装置检验科及各实验室3工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为

2、每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。4实地查看。发现一人次不符合要求扣2分。已达标检验科及各实验室4有临床标本采集、运送、交接、处理和保存的具体要求及其过程中相应的生物安全制度。3检查具体要求和登记处理记录。缺一项扣1分。有检验科及各实验室5微生物实验室配备生物安全柜，其安置的位置符合要求；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行。3实地查看。无生物安全柜扣3分，安置位置不符合要求扣1分，未按要求操作扣2分。有检验科及各实验室6严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血

3、应做到一人一针一管一片（玻片）。3现场查看。做不到扣3分。门诊检验科抽血室一付手套抽多个病人检验科及各实验室7报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放。2现场查看。做不到扣2分。电脑打印，已达标检验科及各实验室8保持室内清洁，每天对操作台、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。2现场查看。一处不清洁扣1分。已达标检验科及各实验室9菌种保存符合有关规定，有专人管理。3现场查看。不符合要求扣3分。已达标检验科及各实验室10有突发事件的处理预案，有预防虫媒进入实验室的措施。2查看预案、措施，询问医务人员知晓情况。无预案和措施扣2分，1名医务人员不知晓预案和措施扣1分。各实验室、科室制订检验科及各实验室11医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，医疗废物不随意丢弃，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，能就地灭菌处理，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、处置。现场查看医疗废物管理情况。查微生物室细菌培养物是否按要求进行压力蒸气灭菌；不符合要求扣2分。检验科已达标；其它实验室未检查检验科及各实验室12微生物室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。已达标检验科及各实验室