医院临床科室工作制度.doc

《医院临床科室工作制度.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院临床科室工作制度.doc（59页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医院临床科室工作制度一 三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，主任医师、副主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲

2、自查看病人即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，可向上级医师提出自己的意见，如上级医师不采纳，仍应执行上级医师的决定。二 主诊医师负责制度一、每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由副主任医师-主治医师-住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。 二、医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、入院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。 三、主诊医师负责经

3、管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审阅住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。 四、主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。 五、主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。 六、建立主诊医师责任制评价指标，包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”规范医疗小组的医疗行为。 三 重大手术报告审批制度一、报告范围：大手

4、术、疑难手术、新开展的手术、器官摘除手术、破坏性较大的手术。二、凡重大手术均需进行术前讨论，讨论由科主任或主任医师主持，应进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。必要时可组织相关科室进行院内讨论。三、重大手术应由经验丰富的高级职称医师担任手术者或负责手术指导。四、重大手术须经科室讨论，科主任批准后，填写“重大手术审批报告单”，上报医护部及主管院长批准。四 医患沟通制度一、医护人员必须耐心的听取病员及家属的病情反映，并清楚地掌握病员病情的有关因素。二、医务人员应及时、热情、耐心地回答病人有关病情方面提出的问题，讲解有关常识，帮助病人及其家属正

5、确看待疾病。三、医务工作人员要主动向病人或病人亲属告知关于病情预后和可能发生合并症的问题，以及重要的治疗措施和治疗药物的作用及利弊关系。四、医务人员必须尊重患者对疾病的知情权和就医权，帮助病人行使权利，并履行相应的文书手续。五、主治医师、主管技师必须掌握本组、本科及本病区病员的疾病治疗情况，并督促或实施与病人的每日沟通。六、科室值班人员要清楚掌握全科病员的基本情况，随时正确处理各种特殊问题，遇到疑难问题时，要及时请示上级医师。七、科主任必须及时掌握科内危重病人，病情复杂病员的疾病情况，要亲自与危重、复杂病员或家属充分沟通。八、医务人员在与患者沟通时要充分了解病员的心理承受能力和文化、经济及民俗

6、背景。九、医务人员在与患者积极沟通时应注意遵纪守法，严格执行医德规范。十、医务人员必须努力学习，拓宽个人在心理学、人际关系学等方面知识，在实践中提高医患沟通能力与水平。十一、药剂、检验、影像、放疗、病理、心电、脑电、理疗等辅诊科室的医患沟通，参照上述规定执行。五 处方管理制度一、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科，未取得处方权的人员，不得开处方。二、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。三、有关毒、麻、限药处方及处方权，遵照国家有关管理麻醉药品的规定办理。

7、四、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。五、处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。六、处方一般用蓝黑色钢笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。七、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。八、西药和中成药

8、可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应单独开具处方。九、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。十、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。 八、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（）、毫克（）、毫升（）、国际单位（u）写剂量；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、 粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。九、中药饮片处方的书写，按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，调剂、煎煮的特殊要求注明

9、在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应在药品名称之前写明。十、一般处方保存一年，精神药品处方留存二年，麻醉药品处方留存三年，以备查。到期登记后由业务副院长批准销毁。十一、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 十二、药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。十三、麻醉药品应开专用红印处方，精神药品应开绿色处方，处方剂量严格按照国家有关麻醉、精神药品管理办法执行。十四、处方格式以“两行全量书写法”为准，即第一行为药品名

10、称、剂型、规格、数量、总量，第二行为用法，包括计量、给药途径（口服者可免写）、给药时间及次数、特别医嘱（如皮试）。十五、处方医师应签全名，字迹应清晰易辩，每张处方均需有药剂科调剂者及核对者签字。十六、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。六 查房制度一、科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师检

11、查病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。五、查房的内容： （一）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见；进行必要的教学工作。（二）主治医生查房，要求对所管病人

12、分组进行系统查房。尤其对新入院、重 危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 （三）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 六、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解

13、对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 七 医嘱制度一、下达医嘱与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。二、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 三、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行

14、，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。四、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。五、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 六、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 八、通过医院 HIS系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录

15、。八 产科管理制度一、实行科主任负责制，按照产科建设标准，配备各级各类产科工作人员、产科设备及设施和药品，建立健全产科工作制度、人员职责以及各种等级及抢救程序。二、成立院内产科抢救组织及院、科产科质量管理委员会，定期召开会议，评价产科工作。三、实行产科行政查房制度，由院长牵头，各职能科室主任参加，每月一次，协调各方关系，及时解决工作中存在的问题，督促检查产科工作。四、严格执行产科人员和助产技术准入技术，产科人员除取得执业医师证书获护士执业证书外，医生和助产师（士）还应取得母婴保健技术考核合格证书方可从事产科服务。五、加强对产科人员的业务培训，严格执行继续医学管理办法，实行学分制管理，有计划安排

16、医生进修、学习、参加学术会议，以提高其学术水平，积极引进和推广产科服务新技术，以提高产科质量。六、严格执行三级医师查房制度和产儿科双查房制度。产科同时负责对转入儿科的病理新生儿母亲的查房和诊治。七、实行产科危重病人请示、报告制度。发现危重孕产妇，住院医师要及时报告主治医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴抢救现场，指挥抢救工作。必要时报告院产科抢救组织，以协调各科，组织抢救。八、严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。实行一、二线医师双岗负责制，节假日住院医师应对孕产妇进行床头交接，二线医生对高危孕妇要进行床头交接；特殊情况个别交接；交接时应对孕产妇的胎心、产兆、产程进展、高危因素变化等情

17、况进行详细检查，并如实记录、签字。科主任应对交接班情况进行检查和监督。九、认真实施促进母乳喂养措施，严格遵守国际母乳代用品销售守则。十、努力完成医疗质量及工作效率指标。科室每年对每个工作人员进行一次业务考核。九 产科工作制度一、科室实行科主任负责制，医疗工作实行三级医师负责制和毕业三年内住院医师24小时负责制。二、主任医师每周查房12次；主治医师至少每天上午查房一次；住院医师坚持每天早晚查房，危重和术后病人随时巡回。三、认真贯彻执行各项工作制度，新入院病人24小时内完成病例书写。按时查房、书写病程记录，对危重疑难病人及时组织会诊、讨论。坚持重大手术审批、术前讨论制度。做好交接班，严防医疗事故发

18、生。四、认真执行岗位责任制，严格工作程序，严谨擅离职守。五、认真执行各项医疗、护理技术操作常规，积极开展产时服务新模式。六、认真做好带教实习工作。十 产科手术审批制度一、必须经过全科病案讨论后由上级医师决定手术时间。手术前一天，经治医师按要求完成术前知情同意协议书，麻醉医师完成麻醉知情同意协议书，经上级医师审查签名。二、大手术，科研手术，有风险手术，经科主任签署意见后上报医教科或分管副院长审批。三、疑难急诊或复杂手术，要报告科主任进行审批，必要时报医务处。四、急诊抢救手术，除本科积极抢救外，应及时向医务处或院长报告。必要时请其他科医师协同处理。五、剖宫产手术应征得科主任同意。六、及时完成各种相

19、关的医疗资料记录。十一 孕产妇、围产儿死亡评审制度一、评审组织1建立市、县两级死亡评审组织。评审组织由卫生主管部门认定，分别由市、县妇幼保健机构牵头，辖区内妇产科、儿科、内科、传染病科、外科、流行病科等学科临床与保健专家或学科带头人组成。2评审会应请有关行政领导和上级业务指导部门参加指导会议。3牵头单位负责相关资料的收集审查、登记工作；负责上报的疑难、复杂病例或死因不清者，进行现场调查；负责完成评审报告，将评审结果按死因分析分别向政府部门，医务工作者或社会公众通报。二、评审范围辖区范围内死亡的病例。包括：1、在本地区，居住在本地区。2户口不在本地区，但居住本地一年以上。3户口在本地，异地居住，

20、妊娠分娩回到本地区。三、评审步骤1死亡病例实行自下而上逐级评审的原则。2发生死亡所在单位在一周内组织当事的医务人员、有关科室人员进行分析讨论，评审死因，寻找问题，提出改进措施，并于半月内将全部死亡资料（包括病历，讨论记录及结果）报县级牵头单位。3家庭死亡病例，女乡医应在一周内将死亡信息报乡卫生院，乡卫生院在接报一周内派专人进行现场调查，并将调查情况书面上报牵头单位。4县级评审组织每半年召开一次评审会，并将评审结果上报市牵头单位。5市级评审组织每年召开一次评审会，完成评审报告。四、评审方法1按照WHO个案死亡病例评审方案进行。2调查单位或死亡所在单位报告死亡经过。3下级评审组织或单位报告评审情况

21、。4专家讨论，进行死因分析与审定，并综合多方因素，给出死亡结论。量瑚五、评审结论1可避免的死亡。2创造条件可避免的死亡。3不可避免的死亡。十二 孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿报告制度一各级医疗、保健机构要设专人负责孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作。二各级医疗、保健机构发生孕产妇、围产儿死亡或出生缺陷儿应于2周内以书面形式报告驻地妇幼保健机构。三家庭分娩发生孕产妇、围产儿死亡或出生缺陷儿，由接生人员或村女乡医于一周内以书面形式报告乡妇幼专干。四乡妇幼专干接到村级报告后，应进行现场调查核实，填写死亡调查表和死亡经过或出生缺陷儿调查表，于2周内报县（区）妇幼保健机构。五县区妇幼保健

22、机构设专人负责孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集、现场复核，于一月内报市妇幼保健机构。六县区每年组织一次全县区范围内的活产、孕产妇死亡、围产儿死亡、出生缺陷儿的补漏调查，并将调查结果，按要求上报市妇幼保健机构。十三 病案管理制度一、住院病历统一由医院负责保管。二、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，保护原始病历的完好。三、患者在住院期间，其住院病历由所在病区负责集中统一保管。四、住院病历需要复印、复制带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。其他任何人不得擅自外借或复印病历。五、患者出院后，住院病历由病案室负责集中、统一保存与管理。六、医务人员需要查、借阅病历者，必

23、须严格按照查、借阅制度办理，按时归还，不得丢失。进修、实习医师不得借阅病历。七、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。八、因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄漏患者隐私。九、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应在当地公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。十、病案室管理人员按国家有关规定和病历复印制度，可为患者、司法机关、公安、医疗保险（必须出示相关证件）等复印有关的病历内容，并加盖“病历复印专用章”。加盖

24、章后方有效。十四 医疗质量管理工作制度一、各类管理委员会要定期召开工作会议，解决工作中遇到的问题，参与制定、履行质量管理与改进，为医院质量管理提供决策依据。 二、医疗、护理、医技职能管理部门认真行使指导、检查、考核、评价和监督职能。临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 三、各级责任人应明确职权和岗位职责，四、院领导、各委员会根据上级有关要求和我院医疗工作的实际，适时改进质量管理方案，全面、系统地负责医疗质量管理与持续改进，监督各部门，日常质量管理与质量的危机管理。 五、院领导加强对病历质量管理，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，要重点加强运行病历的实时监控与管理，全院工

25、作人员要严格遵守医院规章制度、认真履行岗位责任。六、加强全院质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；定期考核医务人员的“基础理论、基本知识、基本技能”，要求必须人人达标。七、质量管理由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入医院、科室、员工的绩效评价中。八、实行责任追究的制度，严格执行医疗质量管追溯与质量危机预警管理的运行机制。 九、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导医务人员对患者诊疗工作。十、建立不良事件报告系统，促进医疗质量

26、管理制度、运行机制与程序的持续改进。 十一、在医疗质量管理工作中以上制度的基础上，要求做到“六个不准”：（一）不准科室聘用非卫生技术人员从事医疗工作，不得安排医务人员跨专业执业。（二）不准科室从事未经卫生行政部门批准的专项技术服务和未经卫生行政部门批准引进的医学新技术、新项目。（三）不准科室医务人员收取各种药品，医用耗材等回扣，不准收受患者及其及其家属的“红包”、礼品等。（四）不准科室巧立名目、乱收费、大检查，严重侵害病人的权益。（五）不准科室医务人员未经批准，擅自外出从事医疗执业活动。 （六）不准科室刊登虚假医疗广告，用不正当的手段进行媒体炒作，招徕病人。十五 医疗技术管理制度一、认真贯彻落

27、实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度。二、开展新技术、新业务要必须经上级卫生行政部门审批，按规定进行评估后，才能开展，科室不得私自开展新技术、新项目。四、医护部对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，建立新开展的医疗技术档案。 五、科室开展的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得私自向患者收取相关费用。 六、科室不得使用未经卫生行政部门批准或未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德

28、，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章和规范，由医护部按照法规要求报批，未经批准的严禁开展此类技术服务。 七、新技术、新业务在临床正式应用后，科室及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，上交医护部，经研究通过报主管院长审批后，列入质量考核范围内。 十六 医疗科室查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得

29、使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，确认无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。二、手术室（一）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌；（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法及处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否与处方相

30、符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、病理科（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报时，查对单位。五、理疗科及针灸科（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。六、供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名

31、称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。七、特殊检查室（心电图、脑电图、基础代谢等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）报告时查对科别、病房。十七 差错事故登记报告处理制度一、各科室建立事故、差错登记本，由专人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果，务必做到及时、准确。科主任、护士长要经常检查，定期组织讨论和总结。二、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的人员负责与做好家属思想工作，任何人不得随意向其家属及单位解释，必须严格遵守保护性医疗措施。

32、三、发生事故差错时，责任者要立即向科主任、护士长报告。重大事故时科主任、护士长要立即报告院部，当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。四、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应专人妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。五、差错、事故发生后，医院要认真调查事发的详细经过，必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快作出准确的结论，由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医院向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一

33、方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。七、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。八、发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。九、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应对当事人进行思想教育，帮助其正确对待组织处理，消除的消极情绪，认真接受教训。十八 治疗室工作制度一、治疗室护士必须穿工作服、戴工作帽及口罩。操作前洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管

34、。二、器械、药品应分类定位放置。标签明显，字迹清楚。麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁专人保管。交接班时，认真清点并登记。三、室内应分清洁区、污染区。无菌物品与有菌物品，应分别放在固定位置。治疗完毕将用过的物品清洗干净，放在指定地点。四、无菌持物钳及其浸泡液和容器、敷料罐、碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换12次。用过的注射器、输液器具先经消毒液浸泡后，再与消毒供应室更换。五、定期检查各种治疗包及无菌物品的实效期，超过实效期者重新消毒、灭菌。六、室内保持整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养报告单留存备查。十九 进修、实习人员管理制度一、进修医师的选送单位原

35、则上是县级以上的医院，必须是选送单位的技术骨干。本科学历者，必须具备三年以上工作经验；专科学历者，必须具备四年以上的工作经验。进修学习的时间一般是半年或一年以上，原则上不接受半年以下进修。实习人员必须是我院合同单位（签订过实习基地协议书）安排的人员。二、进修、实习人员要严格遵守国家的法令、政策和长安医院的各项规章制度，服从领导，坚守工作岗位，全心全意为患者服务。三、进修医师须提供单位同意进修的公函、个人简历、最高学历复印件、最高职称复印件。医护部根据进修人员的条件进行初审，审查合格的进修人员填写长安医院进修、实习人员申请表。实习生由其所在学校出具有关证明，由医护部统一审核。四、进修、实习人员进

36、入科室须持医护部签发的报到通知单，否则科室有权拒绝接受。严禁各科室私自接受进修、实习、见习人员，否则按进修、实习收费标准的5倍处罚，从科室当月效益工资中扣除。五、进修医师必须按指定时间来院报到。如遇特殊原因不能准时到达者，必须提前同我院联系。凡未同我院联系，过期三天未到者，不予保留名额。六、进修、实习人员服装由医护部统一订作，服装费由个人或学校承担，配带长安医院统一制作的胸牌，要求仪表整洁，文明礼貌服务。七、进修医师入科室后，在科主任及指导老师的带领下，履行住院医师职责，但没有独立的处方权，不能独立从事门诊、急诊工作，不能独立从事VIP病人的诊疗工作，不能独立对外出具有关证明文书，不能代表医院

37、担负临时医疗工作。八、进修医师的培养与考核实行科室负责制。科室要有专人负责，有带教方案并有教案可查。要求主治医师以上人员带进修生，高年资以上住院医生带实习生，进修医生不能带实习生。九、各科室要积极为进修医师的学习创造良好的条件，每周要安排12次的科内学术讲座或病例讨论。进修医师要积极参加医院组织的各种学术活动和继续医学教育项目的学习。十、进修医师在门诊与病房的工作时间不超过两个月。十一、进修专业和期限应按原计划进行，中途不得更改进修专业和时间，如遇特殊情况需要变动，要由选送单位出具公函，视情况由医护部同意后协调解决。十二、进修、实习人员应按照医护部制订的“进修、实习人员转科安排”进行轮转，不得

38、擅自滞留、转科。十三、进修、实习人员不得擅自收藏、带走我院图书、病历、X线片、病理切片、血涂片等各种资料和标本，各科室应对上述医疗资料严格管理，如有丢失、损坏物品和器械，按有关规定由个人和科室进行赔偿。如有违反此项规定者，除如数追回外，立即中止进修。十四、进修、实习人员来院后，如在三个月内表现不符合要求，科室可提出意见，经医护部同意后，报主管院长批准，可中止其进修、实习。十五、进修期间不安排探亲假、公休假等，如有特殊情况非进修医师本人处理不可，必须由选送单位来函说明事由，并向所在科室主任请假，超过三天者要报医护部批准，我院批准假期的时间一般不超过两周。不论病假、事假，进修时间均不顺延。逾期两周

39、不归者，中止进修学习，不予退费。十六、实习人员在实习期间如有病假，需持我院保健医师开具的诊断证明，经科室批准后，报医护部。如有事假，一天以内由科室批准，2-7天由医护部批准，如需一周以上，则由实习人员所在学校与我院医护部联系。十七、进修医师在进修学习期间，如有特殊贡献或表现突出者，予以表彰，并通知进修医师所在单位。每期进行优秀进修医师评选工作，并颁发证书。十八、在进修时间结束前10日内，由进修医师本人认真做好自我鉴定，如实填写医师进修表的内容，写出书面总结。科室在接到进修医师的书面总结后，组织考核，对进修医师的工作进行全面总结，由带教医师和科室主任分别签署意见后交医护部，由医护部审核，发结业证

40、书。实习人员在每次出科前要认真填写实习手册，并由所在科室签署意见并签字，实习结束交医护部审核。十九、实习办理离院手续，包括退还胸牌、图书借阅证等。二十、有以下情况者，不予办理结业证书（一）劳动纪律差，无故三次缺勤者；请假逾期两周不归者；进修期限半年，病事假超过两周者；进修期限一年，病事假超过一月者。（二）服务态度不好，工作责任心不强，道德品行不好者。（三）业务水平差，发生医疗事故或严重医疗差错者。（四）进修期间业务水平不能完成学习要求，结业考试不及格者。（五）短期参观人员。 二十 患者评估管理制度 一、执行患者评估工作的人员必须是具备本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的卫生技术人员。

41、二、评估人员通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，全面掌握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜的诊疗方案提供依据和支持。 三、患者评估的重点范围包括：住院患者评估、手术前评估、手术后评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，出院前评估等。 四、评估人员对患者评估要按照操作规范与程序，详实、客观、准确地做好记录。五、病人评估资料由该患者的主管医师保管，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历保存。二十一 手术（有创操作）分级管理制度一、各临床科室允许实施三级及以下等级手术，分级

42、管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。 二、由院业务副院长、医护部和专家组成的医院手术管理委员会，根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、手术分类细则；负责制定和定期更新我院的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更；审定新技术的疗效、安全性、可行性等。 三、对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术及各类探查性（如：腹部、腹部等）手术必须由主任医师、副主任医师承担。四、各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。每三年对医师进行一次技术能力再评价

43、与再授权。 五、对外聘及脱离本专业临床工作一年以上的外科医师，由医院手术管理委员会对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。 九、对于开展如人体器官移植等类的重大、特殊手术，必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。 十、中等以上手术必须进行术前讨论，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。 十一、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者向病人及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。 十二、如果手术过程中手术方式因

44、故需要变更时，要向其亲属交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人及其家属的同意，并有签字认可。 十三、手术（有创操作）记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录。术后首次病程录由手术者（或第一助手）负责在术后8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。 二十二 危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度一、诊疗操作资格的许可授权予所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正

45、当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 二、各临床科室执行具体诊治操作项目有操作常规，医院手术管理委员会定期考评。 三、医院手术管理委员会按照授权程序给予相关人员资格许可权。 四、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。 （一）达不到资格认定标准者。 （二）对操作者的完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过标准规定范围者。 （三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 五、诊疗活动中高危险性、高难度的操作由副主任医师完成。包括以下项目：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除

46、颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术等。 二十三 住院病历环节质量与时限基本要求一、病案首页准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实，不留空项。 二、入院记录 （一）要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 （二）一般项目填写齐全。（三）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 （四）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运

47、用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 （五）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 （六）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 （七）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 三、病程记录： （一）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 （二）日常病程记录。（三）对病危患者每天至少记录一次病程。 （四）对病重患者至少二天记录一次病程。 （五）对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程。 （六）病程记录内容要求及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 （七）记录更改医嘱的原因。 （八）记录辅助检查结果异常的处理措施。 （九）记录诊治过程中向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意愿。 （十）要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。