广东省特种作业人员复审继续教育申请表(4页).doc

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1、-广东省特种作业人员复审继续教育申请表-第 4 页特种作业人员复审所需资料学员向培训考核点提交资料：建筑施工特种作业人员操作资格证继续教育申请表1份；建筑施工特种作业操作证正证、副证复印件1份（原件备查）； 建筑施工特种作业操作证副证原件（要交过来，拿到上面盖章）；身份证复印件1份；由县（区）级（二级乙等）以上医疗机构出具特种作业人员体检表（学员亦可另交30元直接到本培训中心办理体检）；无从事相应特种作业的疾病和缺陷；所在单位开出证明：近两年内没有违章操作发生安全生产责任事故及近两年内违章记录不超过3次（含3次）以上证明；学员在本单位参加安全继续教育不少于24学时的证明（须是法人单位公章，分公

2、司和工程项目部公章无效）复审费：132元/人/证(此页无需打印，只需打印第二、第三页)建筑施工特种作业人员操作资格证继续教育申请表姓 名性 别年 龄（近期小一寸红底正面免冠照片）学 历身份证号码申请工种 名称资格证书号证书 有效期工作单位单位联系 电话申请人 手机个人资料 情况 1、特种作业操作资格证原件（正、副证）复印件 2、身份证复印件 3、由县（区）级（二级乙等）以上医疗机构出具特种作业人员体检表 4、近两年内没有违章操作发生安全生产责任事故及近两年内违章记录不超过3次（含3次）以上证明；5、学员在本单位参加安全继续教育不少于24小时的证明。声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的

3、真实性负责。申请人签名: 年 月 日培训考核站意见学员资料是否齐全：是 否相关工种规定年龄要求：未超过 已超过（公章）年 月 日特种作业人员体检表（复审）单位： 体检日期：姓名性别年龄相片（医院骑缝盖章）裸视力左 右辨色力矫正视力听 力左 右血 压心 率身 高体重四肢、关节有无精神病、癫痫、眩晕症、突发性昏厥及生理缺陷检查结果 医师签名： 医院盖章：年 月 日备注：体检医院必须是县（区）级（二级乙等）以上医疗机构证 明兹有我单位员工： ，身份证： 在本公司近两年内没有违章操作发生安全生产责任事故，近两年内违章操作记录不超过3次（含3次）以上，建筑施工特种作业人员在两年有效期内每年度不少于24学时继续教育。 特此证明。单位： 盖章 （须是法人单位公章，分公司和工程项目部公章无效） 年 月 日