TORCH产前筛查现状及临床应用复习过程.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。TORCH产前筛查现状及临床应用-TORCH产前筛查现状及临床应用发表时间：2010-09-02发表者：皮肤科(访问人次：1263)卫生部临床检验中心   程春玉，王露楠王露楠，研究员，博士，卫生部临床检验中心临床免疫室。多年来一直从事免疫学、分子生物学的质量控制和标准化研究工作。负责全国免疫学、病毒核酸室间质量评价工作的开展；研制了乙型肝炎病毒核酸和丙型肝炎病毒核酸国家标准物质。在病毒核酸检测标准化、室间质量评价、方法学、病毒核酸质评物的研制和检测系统的评价方面开展了较多

2、的研究工作。在室间质量评价、标准物质的研制等方面发表论文多篇。TORCH一词最早由Nahmias等学者于1971年提出，它是一组病原微生物英文名称的首字母缩写，其中T（Toxoplasmagondii，Toxo）代表弓形虫，R（RubellaVirus，RV）代表风疹病毒，C（Cytomegalovirus，CMV）代表巨细胞病毒，H（HerpesSimplexVirus，HSV）代表单纯疱疹病毒，O（Others）指的是其他有关病毒如EB病毒、人免疫缺陷病毒（HIV）和人细小病毒B19等。这组微生物感染有着共同的特征，即可造成母婴感染，通过干扰遗传物质的稳定性产生致畸效应。孕妇在妊娠早期感染

3、这些病原体，均可能导致胎儿流产、畸形、死胎、早产或发育不全等。由于目前缺乏有效的治疗方法，对孕妇进行产前筛查和感染监测尤为重要。目前临床实验室TORCH检验主要包括免疫血清学和核酸检测，用于TORCH产前筛查的主要检测项目为检测各种病原体的抗体。因为普遍认为TORCH在孕期的原发感染与再发感染相比，更容易传染胎儿且对胎儿造成伤害的几率更大，所以产前筛查的目的也是为区分原发、复发及持续感染，为医生及时做出TORCH感染诊断和采取必要措施提供有力证据，以避免胎儿宫内发育迟滞、畸形、死胎、早产、流产、新生儿死亡等情况的发生。目前，我们国内医院在孕期筛查TORCH时只是初步检测IgM，在实验室检测过程

4、、报告程序及结果解释方面还存在一定的问题。本文就国内医院检验人员在临床应用过程中关心的一些问题，如TORCH的感染途径、孕前和孕中检测的选择、TORCH阳性结果的处理、如何判断孕中还是孕前感染、试剂质量评定及在TORCH检测中的影响因素等问题，作一简要概述和讨论。一、TORCH流行病学特点及致病特点弓形虫（ToxoplasmaGondii，TOXO）是人和动物共患的一种可寄生于细胞内的原虫，猫科动物是其终宿主。弓形虫感染呈世界性分布，欧美国家阳性率较高，我国相对较低。在弓形虫的传播中意义最大的是卵囊和包囊，其次是滋养体。传染途径有先天性和获得性两种。获得性感染指出生后从周围环境获得。可因吃入含

5、有包囊的家畜、家禽的生肉、蛋类、乳类而感染，或卵囊污染了水、食物或手而经口感染。直接与受染动物（其唾液、尿液、粪便中证实有弓形虫）接触，如玩舐、被咬伤、或屠宰时，都有直接感染之可能。此外，输血或器官移植也能传染。孕母感染时弓形虫可经胎盘至胎儿而致先天性弓形虫病。典型的先天性弓形虫病“三联征”包括脉络膜炎、脑内钙化灶形成、脑积水。隐匿型先天性弓形虫病亦较常见，出生时可无症状，而至数月、数年或至成人才出现神经系统或脉络膜视网膜炎症状。风疹病毒（RubellaVirus，RV）为RNA病毒，人是其唯一的自然宿主。RV通过呼吸道传播，人类对风疹病毒普遍易感，一般症状轻，预后佳。但妊娠早期（4个月内的）

6、孕妇感染风疹病毒后，病毒可以通过胎盘传给胎儿引起先天性风疹。典型的CRS三联征为先天性白内障、耳聋、心血管系统缺损。巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）是一种疱疹病毒组DNA病毒，呈全球性分布，对宿主或培养细胞有高度的种特异性，人巨细胞病毒（HCMV）只能感染人，在人纤维细胞中可进行体外培养。多数CMV感染者呈隐性感染，无临床症状，但在一定条件下可侵袭多个器官和系统产生严重疾病，其特征性病变为感染细胞增大，细胞核和细胞质内分别出现嗜酸性和嗜碱性包涵体。病毒可侵入肺、肝、肾、唾液腺、乳腺和其他腺体，以及多核白细胞和淋巴细胞，可长期或间隙地排出病毒，在唾液、乳汁、汗液、血液、尿液、

7、精液、子宫分泌物中均含有CMV，故口腔、生殖道、胎盘、输血或器官移植等均为其途径传播。先天性CMV感染主要表现为多系统多器官损伤，如黄疸、肝脾肿大、小头畸形、运动障碍、脉络膜视网膜炎、大脑钙化等，重症患儿可致死。无症状患儿留下长期的后遗症，如神经系统发育迟滞，耳聋。单纯疱疹病毒（HerpesSimplexVirus，HSV）为双链DNA病毒，分为型和型，人是唯一的宿主。HSV在世界各地均有发生，其感染十分普遍。病毒经呼吸道、口腔、生殖器粘膜以及破损皮肤进入体内，潜居于人体正常粘膜、血液、唾液及感觉神经节细胞内。HSV-型主要引起上半身皮肤、口腔粘膜等处感染，经呼吸道传播；HSV-型主要引起生殖

8、器感染，性接触为主要传播途径，并与胎儿先天性感染关系密切。孕程早中晚期的首次感染对胎儿均有严重影响，可发生流产、先天畸形、发育迟缓、智力障碍、视网膜脉络膜炎等。这四种病原体先天感染的共同特点是，孕妇首次感染传染给胎儿的几率远远高于复发感染；怀孕早期（<20周左右）的首次感染给胎儿的风险以及对胎儿造成的伤害远远高于怀孕后期。二、TORCH检测方法、检验程序及结果解释TORCH的检测方法包括病原学检查（包括体液或活组织穿刺物涂片、组织切片、镜检和病原体的分离与培养），血清学检查（免疫荧光实验、免疫印迹实验、直接凝集实验、间接血凝实验、补体结合实验、酶联免疫吸附实验等检测抗原和抗体）和核酸检查

9、（PCR）。常规免疫血清学检测项目包括特异IgM、IgG、IgG抗体亲和力、IgA等，主要的检测方法为ELISA。目前，国内一些医院在孕期筛查TORCH时，部分检验人员对如何判断孕前还是孕中感染（即原发还是复发感染）以及出现TORCH阳性时该如何处理等问题比较关心。参照图（为妊娠期CMV检测程序示意图，其他项目也适用），可以了解到TORCH检测的一般程序，以及筛查结果的各种模式的解释。由图所示，孕期筛查IgM和IgG，通常会选择敏感性较高的试剂盒。结果有四种模式：IgG-IgM-表示未感染过；IgG+IgM-表示既往感染；IgG-IgM+和IgG+IgM+均有近期感染的可能性，需进一步确认。I

10、gM的确认实验通常可采取重复检测、不同试剂盒复检以及免疫印记法复检，以避免由检测引起的假阳性。确定IgM阳性后，并不能说明是近期感染，因为IgM还可出现于复发感染的情况，并且在某些情况下可持续存在。故真正判断近期感染与否，目前主要采用检测抗体亲和力的方法。其基本原理是，机体感染病原体后，初次免疫应答后产生的抗体，通常为低亲合力（有功能的亲和力），经过数周或数月后，经过亲和力成熟的过程，其与抗原的互补更好，而成为高亲合力抗体。在免疫测定中，临床标本中加入尿素或其他变性剂，则可测出可耐受及不能耐受尿素等变性剂作用的抗体，不能耐受的则为低亲合力抗体，该类抗体的出现反映的是急性或近期感染。此外，还可通

11、过监测特异IgG的滴度变化来提供近期感染的证据，通常认为如果前后两次对特异IgG进行检测，第2次检测较第1次检测的滴度上升4倍，则提示为近期感染，需进一步检测其他项目进行确认。孕母感染TORCH后传染给胎儿的风险性不同，例如孕母首次感染CMV后传染给胎儿的几率为35-40%，HSV-为70-85%。孕母血清学TORCH检测结果呈高传染性，还需进一步检测以判断该采取何种措施（治疗、引产或终止妊娠等），可包括以下几个方面的检测：病原体分离和培养，例如CMV可从尿液、唾液、脑脊液、羊水、疱疹液中分离得到，常接种于人的成纤维细胞，最短需7天才能出现可查见的细胞病变效应，即使病毒分离培养阴性也不能完全排

12、除宫内感染；弓形虫从胎盘组织及婴儿组织中分离病原体，常用小鼠接种培养法，需4-6周出现结果；HSV可取疱疹液、皮损处涂片，染色后发现典型的多核巨细胞与核内嗜酸性包涵体，有助于诊断。母体病毒血症评估：尿液PCR、血液PCR，可检测病原体在体内的复制情况。胎儿健康度评估：超声、MRI，检查胎儿是否出现畸形、脑积水、腹水、神经系统发育障碍等情况。侵入性检测：羊膜穿刺、脐穿刺进行IgG、IgM及定量PCR检测，以确定胎儿受感染情况。尽管血清学筛查结果阳性并不代表一定需要终止妊娠，但能够提示其危险性，提早采取措施，以避免新生儿各种先天性疾病的发生，对优生优育具有重大意义。三、TORCH国内检测现状及存在

13、的问题目前国内在TORCH产前筛查中应用最广泛的是ELISA方法的特异IgM，其次为IgG，个别实验室进行抗体亲和力的检测。经SFDA认证的IgG酶联免疫法相关试剂盒多为间接法，IgM有捕获法和间接法两种。而核酸检测方面，除CMVDNA以外，其余三项均没有经过国家食品药品监督管理局批准的商品试剂盒。我国自2002年开展TORCH室间质量评价项目以来，到目前为止，已有260余家医院参加此项活动。从室间质评情况看，国内在TORCH产前筛查中还存在一些问题。（一）检测程序方面：国内医院在孕期筛查TORCH时很多单位只是初步检测IgM，因为特异IgM呈ELISA阳性反应性，并不能说明被检者是否真正处于

14、特定病原体的感染状态，故需要建立一个合适的检测程序，图1是国外实验室进行TORCH筛查的程序，可以借鉴和参考。（二）ELISA检测方面：ELISA方法灵敏，特异性强不需要特殊设备，所以被广泛应用于各种抗原和抗体测定。但ELISA测定中影响因素较多，在临床检验中除正常反应外，有时常可见到一些错误结果（即假阳性或假阴性结果）。这也是检验人员临床实际应用过程中比较关心且需注意的方面。以下就TORCH产前筛查中ELISA检测需注意的几个环节做一讨论。（1）标本的影响。标本的采集、处理、保存过程对ELISA检测结果的影响很大。溶血标本及混有红细胞的血清采用ELISA方法检测易产生假阳性，因为红细胞或血红

15、蛋白中的亚铁血红素具有过氧化物酶的性质，不易洗脱干净，从而使应用过氧化物酶催化底物显色的试剂产生假阳性。被细菌污染的样本同溶血样本一样，禁用。抗凝剂和酶抑制剂对辣根过氧化物酶有影响，如肝素、EDTA、叠氮钠。血清样本的保存管材质对抗体含量有影响，现多使用真空采血管。保存温度和时间对检测有影响，近期检测-4保存，一周以后检测需-20冻存，复溶后需混匀。纤维蛋白原易产生假阳性，故血液标本采集后必须使其充分凝固后再分离血清。（2）试剂的影响。目前TORCH经SFDA认证的商品试剂盒除了在方法学上不同（间接法和捕获法），在灵敏度和特异性方面亦存在一定差异，理想的试剂为灵敏度高，特异性好，批间和批内的精

16、密度好，这也是评价试剂质量的标准，国外一些实验室通过收集多种阴性样本（包括一定比例的含有干扰因素的样本）和阳性样本对市售试剂盒进行评价。在TORCH的IgM检测试剂中，通常认为在特异性方面捕获法较间接法高，在灵敏度方面较间接法低。但是一些资料显示，试剂质量不完全取决于方法学。间接法的影响因素包括特异IgG的竞争性抑制，使检测值降低或出现假阴性；IgM型类风湿因子（IgM-RF）或与特异IgG型自身抗体结合的IgM-RF，易产生假阳性；与细胞抗原反应的IgM型抗体，易产生假阳性。一般认为急性期特异IgM含量较高，而特异IgG相对较低，但在血清转化时期特异IgM和IgG含量差距变小，故常通过稀释和

17、加入吸附剂（抗人IgG抗体）的方法降低特异IgG和RF的干扰。但试剂吸附剂的含量和质量对检测结果影响很大。  捕获法在原理上面虽然可以排除特异IgG竞争性抑制的影响，但RF的影响仍较大，因为目前多采用病毒抗原与酶标鼠源性IgG抗体的混合物作为检测特异IgM的酶交联物，若IgM-RF与特异IgG结合，可产生假阳性；同时由于RF是变性IgG的抗体，可与Fc段结合，RF单独存在亦可直接与酶标IgG抗体结合，产生假阳性；抗IgM-RF与IgG型抗核抗体共同存在，易产生假阳性，这是因为某些抗核抗体与TORCH抗体具有交叉反应性，如CMV的UL55与U1-70K（U1snRNP-70k

18、Daprotein）同源；非特异性IgM可竞争包抗链位点。捕获法也可以通过稀释和加入RF吸附剂来降低干扰。还可以使用单克隆的鼠源IgG酶标抗体、用重组抗原代替粗制病毒以及用切除Fc段后酶标F（ab）取代IgG的方法来提高捕获法的特异性。在选择试剂时，应注意方法学不同而引起的假阳性和假阴性问题。在临床实际应用中，通过分析和确认，避免报告错误结果误导医生和孕妇。（3）操作的影响。ELISA检测的操作相对简便，对操作技术要求不高，并且现在自动化仪器已逐渐取代手工操作。但在实际操作过程中，仍需要人员检验在编号、加样、温育、洗板、读值等重要环节多加注意，避免人为因素引起的错误结果。综上所述，TORCH感

19、染对胎儿的影响比较复杂，并且缺乏有效的治疗措施，产前筛查及对孕妇感染情况的监测是非常必要的。TORCH检测方法、检测项目颇多，目前尚不能依靠单一项目来明确诊断。TORCH产前筛查的目的是及早提示感染情况，准确的检测结果可为医生和孕妇采取何种措施提供有力证据。若临床实验室开展的检测项目单一、对结果解释不当，必然会造成错误的临床决策。目前国内TORCH检测尚缺乏标准化，无法对检测方法和检测过程进行质量控制，还需检验人员在临床实际应用过程中谨慎对待。主要参考文献MariaGraziaRevelloandGiuseppeGerna.DiagnosisandmanagementofhumanCytome

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