2021年口腔主治医师《专业实践能力》口腔颌面外科学——口腔颌面部感染.doc

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1、感染 本质病原菌-什么敌人？来源-入侵途径？表现-什么位置？-什么阶段？诊断-确认位置阶段治疗-怎么消灭？软组织骨组织唾液腺 敌人1.化脓性金黄葡菌：黄脓黏稠（疖痈/急脓腮/化脓骨髓炎）链球菌：淡黄稀薄绿脓杆菌：翠绿色混合细菌：灰白色（最多见-需氧+厌氧）2.腐败坏死产气厌氧，溶解水肿败血：咖啡泡沫样3.结核杆菌：灰白似米汤样，可见干酪坏死4.放线菌：硫黄颗粒 来源1.牙源性：颌面部感染主要来源间隙感染，淋巴结炎，骨髓炎2.腺源性：儿童下颌下间隙感染颏下间隙感染（小儿科）3.血源性：新生儿颌骨骨髓炎结核病骨/淋巴结海绵窦血栓性静脉炎深部 浅部翼丛下破卵 面内眼4.医源性：颞下/翼下颌 （捏一下

2、）5.损伤性：面部挫裂伤/开放骨折6.逆行性：唾液腺感染7.呼吸道：儿童化脓性淋巴结炎诊断软组织诊断思维软组织诊断关键点 肿胀位置确定感染种类1.冠周炎：智齿倾斜，龈瓣红肿2.淋巴结炎：颌下淋巴结3.疖：单个皮肤附属器，单个痛性结节4.痈：多个皮肤附属器，酱紫色唇部5.间隙感染第一纵列1）颞间隙：颞部红肿2）颞下间隙：颧弓上下/下颌支后/上颌后前庭3）咬肌间隙：下颌角支为中心红肿4）翼下颌间隙：下颌支稍内侧/翼下颌皱襞前5）咽旁间隙：吞咽痛，扁桃体突出间隙感染第二/三纵列6>颊间隙/7>下颌下间隙：颊部/下颌下区8> 眶下间隙/9>口底多间隙：眶下/口底脓肿形成1.第一

3、纵列1）颞间隙：波动/穿刺2）颞下间隙：局限肿/凹陷痛/穿刺脓3）咬肌间隙：局限肿/凹陷痛/穿刺脓4）翼下颌间隙：局限肿/凹陷痛/穿刺脓5）咽旁间隙：穿刺脓2.第二纵列6>颊间隙 /7>下颌下间隙：波动感3.第三纵列8> 眶下间隙：波动感9>口底多间隙：化脓性波动感腐败坏死捻发音，咖啡泡沫样4.淋巴结核：冷脓肿不红不热不痛，只有肿5.疖：单个黄白脓头6.痈：多个黄白脓头并发症1.开口受限：咀嚼肌被波及1）颞间隙颞肌2）颞下间隙翼外肌3）咬肌间隙咬肌4）翼下颌间隙翼内肌5）咽旁间隙6）颊间隙2.边缘性颌骨骨髓炎：下颌升支被波及1）咬肌间隙2）翼下颌间隙3.颅内海绵窦血栓性

4、静脉炎：颅内眼突恶心呕吐头疼1）眶下间隙：浅静脉面内眼上2）颞下间隙：深静脉（翼丛）下破卵3）疖痈（最易并发生全身并发症）a.原因：金黄葡萄球菌毒强危险三角无静脉瓣面表情肌频繁活动b.途径：浅静面内眼上4.纵隔感染/窒息：颈部1）咽旁间隙 2）口底多间隙感染5.间隙扩散诊断骨组织诊断思维骨组织诊断思维：中央中央性边缘性Gareé骨髓炎 放射性来源牙周/根尖周炎冠周炎放疗>5060Gy途径髓腔骨皮质间隙感染骨皮质三低营养障碍范围广泛破坏局限破坏广泛破坏表现放射痛 多牙松 下唇麻 周溢脓 智齿冠周炎骨面粗糙，蜡状改变死骨露 病程长难分离 针刺痛部位90%下颌骨 下颌角支下颌角支上下

5、颌骨X线早期：无变化后期：2周后1.透射影：界不清，广泛 2死骨：特征表现3.骨膜反应：线条状1.透射影：局限 骨密度增高 下颌侧斜位/曲段2.死骨：一般无 3.骨膜反应：有 升支切线位 1.无脓肿2.无死骨3.骨膜成骨： 特征表现葱皮样改变1.透射影界不清，广泛，2.死骨：难分离3.骨膜成骨：无 4.牙/牙周：猛性龋 放射龋，牙周炎 诊断唾液腺感染过程唾液腺诊断关键点腺体肿胀导管分泌造影情况急性腮腺炎慢复发腮腺炎慢阻塞腮腺炎腺体单侧 耳垂为中心红肿热痛 穿刺脓5岁 反复肿胀间隔发作 可自愈中年男性进食肿胀导管红肿脓液脓液，胶冻状雪花状，咸味造影 禁止造影（易扩散） 1.流腮-双侧/淀粉酶/管

6、无脓2.间隙感染-角中心/管无脓末梢点球扩张（胶东踢点球） 主导管腊肠样（喝雪花吃腊肠） 唾液腺诊断关键点腺体肿胀导管分泌确诊舍格伦综合征 腺体口干，眼干，腺体肿大，可伴关节炎导管分泌少，雪花样/脓液确诊确诊思路第一步：唾液腺破坏情况造影 1.腮腺-大面积点球扩张2.导管-羽毛状功能 1.唾液-5g蜡，3min3ml2.放射性核素检查病理-唇腺第二步：泪腺破坏情况 功能 1.施墨-睑裂内中1/3，5min5mm2.玫瑰红-角膜上皮鲜红第三步：免疫功能异常实验室-抗SSA，SSB抗体阳性涎石病和下颌下腺炎腺体腺体-进食肿胀，伴涎绞痛腺体继发感染-硬结性肿块 导管管触及结石继发感染红肿有脓 确诊确

7、诊思路第一步：找结石专科1）双手双合诊-后向前 前横后腺，阳线阴造辅助1）阳性结石（可摸到）：下颌横断（牙合）片-管前结石2）阳性结石（摸不到）：下颌下腺侧斜位片-管后/腺内石3）阴性结石（砂砾状）：造影第二步：确定腺体功能状态专科1）腺体：硬结性肿块，边界清晰，质地坚韧2）导管：无唾液分泌治疗1.间隙感染1.口内：1）眶下：上34前庭沟2）颞下：上颌78前庭沟3）翼下颌：升支内，皱襞外4）咽旁：皱壁内5）颊：下颌前庭沟 2.口外： 1）第一纵列：绕下颌角，距离2cm2）第二纵列：平下颌骨下缘，距离2cm上下贯通切（广泛肿） 3）第三纵列：倒T切口 2.疖痈感染保守为主 1）避免损伤，严禁挑压

8、 2）碘酊消毒，保持清洁 3）高渗湿敷，局炎排脓 4）反应严重，局全并重 3.冠周炎1）龈瓣：1.局部冲洗上药0.9%NS，1-3%双氧水1：5000高锰酸钾0.1%氯己定2.全身抗菌支持治疗 2）智齿：1.空间不足位置不正：拔牙2.空间足够位置正 ：切龈3.伴瘘口者：搔刮肉芽切除瘘管缝合瘘口骨组织感染治疗中央骨髓炎1）急性有脓：1.开髓2.拔牙+去骨3.黏膜切开2）慢性有死骨：3-4w后，死骨分离摘死骨，勿伤胚边缘骨髓炎1）急性有脓：间隙感染切开2）慢性有死骨：2-4w后，搔刮死骨放射性骨髓炎1）死骨处理：1.高压氧，抗生素冲洗2.死骨分离摘除3.没有分离扩大切2）预防：1.术前：洁治/补牙

9、拔牙/取金属义齿2.术中：保护黏膜，防龋3.术后：尽量不拔牙拔牙须抗菌唾液腺感染治疗急脓腮1）对因治疗维持体液平衡2）红肿热痛期抗炎治疗-青霉素/头孢保守治疗-热敷、理疗-促进唾液分泌3）脓肿期切开引流指征：凹陷肿、局限痛、穿刺脓、导管脓慢复腮可自愈1.增加抵抗力2.减少感染慢阻腮去除病因为主按摩食酸漱口涎石病伴慢性下颌下腺炎保守-很小结石促唾液分泌，自排取石术-腺体无纤维化-涎石于7前腺体切除-腺体功能丧失-结石无法取出其他-体外碎石骨结核放线菌病部位青少年儿童 血源性颌颧结合部及下颌支腮腺咬肌区多见表现软-弥漫性肿胀骨-破坏-冷脓肿X线-透射影 1.界清不齐，局限 2.死骨少见3.骨膜少见

10、无痛棕红 硬板状结节多发脓肿及瘘孔 硫黄颗粒排出治疗利福平，异烟肼， 链霉素，对氨基水杨酸（林忆莲兑水）首选大剂量青霉素， 可联合磺胺类 碘化钾，免疫治疗死骨刮出（秦始皇加冕）梅毒部位先天-妊娠4月，梅毒螺旋体侵入胎盘后天-性传播，输血，极少直接接触表现1.先天-哈钦森三征（牙眼耳） 角膜浑浊，神经性聋，哈钦森牙（前月后桑） 2.后天 树胶样肿（），梅毒疹（），口唇下疳（）硬腭最常见，其次上切牙牙槽突，鼻中隔 治疗青霉素G（亲密） 患者右侧第三磨牙牙冠因脓肿继发右侧咬肌间隙脓肿。切开引流时发现引流物为翠绿色稍黏稠的脓液，有酸臭味。可能为哪种细菌感染所致（）A.金黄色葡萄球菌B.链球菌C.绿脓杆

11、菌D.结核杆菌E.混合细菌感染  正确答案C答案解析引流物为翠绿色稍黏稠的脓液，有酸臭味，诊断为绿脓杆菌。（17题共选备用答案）A.牙源性B.腺源性C.呼吸道D.血源性E.医源性1.新生儿颌骨骨髓炎感染多为  正确答案D答案解析新生儿颌骨骨髓炎感染多为血源性。2.口腔颌面部感染的主要途径是  正确答案A答案解析口腔颌面部感染的主要途径是牙源性。3.边缘性颌骨骨髓炎感染多为  正确答案A答案解析边缘性颌骨骨髓炎感染多为牙源性。4.儿童下颌下间隙感染多为  正确答案B答案解析儿童下颌下间隙感染多为腺

12、源性。5.儿童淋巴结化脓性感染多为  正确答案C答案解析儿童淋巴结化脓性感染多为呼吸道。6.淋巴结核感染多为  正确答案D答案解析淋巴结核感染多为血源性。7.成人淋巴结化脓性感染多为  正确答案A答案解析成人淋巴结化脓性感染多为牙源性。女性，25岁。左上唇鼻翼旁毛囊炎致形成疖肿，已有脓头形成，自行挤压排脓后2日，开始出现头痛、高热，初步判断感染向颅内扩散，其扩散途径通常是A.面前静脉、颈内静脉B.翼丛、破裂孔导血管C.面前静脉、内眦静脉、眼静脉D.内眦静脉、眼静脉E.眶内静脉、面前静脉  正确答案C答案解析疖痈通过

13、面前静脉、内眦静脉、眼静脉进入颅内，引起海绵窦血栓性静脉炎。患者，女性，55岁。因口底癌术后行放射治疗，预防放射性骨髓炎的措施中不包括A.放疗前应行牙周治疗B.放疗前避免局部使用氟化物C.放疗前应去除口内金属物D.残根、残冠应于放疗前拔除E.暂停戴活动义齿  正确答案B答案解析放疗前局部使用氟化物，预防龋坏发生，所以B选项描述错误。【例题】某舌癌患者因术后放疗造成患侧下颌骨放射性骨坏死，并继发感染，局部反复肿胀，伴剧烈疼痛，以下治疗措施中，哪项是不适当的A.应用抗生素控制感染B.高压氧治疗C.理疗D.局部冲洗，保持引流通畅E.在健康骨质范围内施行死骨切除术 

14、60;正确答案C答案解析放射性颌骨骨髓炎的治疗中，没有理疗的方法，故此题选择C项。【例题】男性，12岁，口底部广泛性水肿2天。检查：水肿范围上及面颊部，下至锁骨水平，皮肤灼热、红肿发硬、压痛明显、呈凹陷性水肿，并可扪及捻发音。此病的诊断应是A.化脓性口底蜂窝织炎B.口底多间隙感染C.颈部多间隙感染D.腐败坏死性口底蜂窝织炎E.双侧下颌下间隙感染  正确答案D答案解析题干表现符合为腐败坏死性口底蜂窝织炎（路德维希咽峡炎）的表现，故选择D项。【例题】男性，10岁，双腮腺反复肿胀3年，每年肿胀45次，每次持续1周，无口干、眼干症状，腮腺造影有点球状扩张，合适的处理为A.理疗B.多

15、饮水，按摩腺体，保持口腔卫生，必要时抗感染治疗C.应行双腮腺手术切除D.腮腺内注入甲紫致腺体萎缩E.主导管结扎治疗  正确答案B答案解析题干表现考虑为慢性复发性腮腺炎。故B项为最合适的治疗方式。【例题】患者，男，65岁，因发现左耳下肿物2年入院，患者两年前发现耳下肿物，时消时长，无疼痛、麻木，检查：左耳垂后下区有一直径3cm椭圆状肿物，质较软，活动度好，边界清楚，放射性核素显像显示肿物呈99MTc凝集。对明确肿物性质，指导手术最有价值的检查是A.术前活检B.术中冰冻切片C.细针吸取活检D.超声检查E.造影  正确答案B答案解析通过题干表现，考虑为腮腺的沃

16、辛瘤，则最合适的判断方法为B项。【例题】患儿，男，6岁。双侧腮腺反复肿大2年，关于该儿童可能的造影表现，下列说法错误是A.多数主导管无改变B.病变可累及下颌下腺C.副腺体末梢导管扩张D.临床痊愈后仍可有末梢导管扩张E.主导管可有扩张  正确答案B答案解析通过题干，考虑慢性复发性腮腺炎，则错误的造影表现为B项。【例题】（15题共用案例）患者男性，40岁，2周前拔除埋伏阻生的左下第三磨牙，拔牙后自觉张口受限，患者有右侧咀嚼习惯，就诊时被诊断为“拔牙后反应”给予消肿、消炎治疗，张口度不但未改善，反而日益加重。口腔检查：张口度0.5cm，38拔牙创愈合良好，左侧翼内肌有深压痛，血常

17、规检查见白细胞9.8×109/L，中性粒细胞78%。1.该患者还需要做的检查有A.X线片B.MRIC.B超D.CTE.血常规检查F.出凝血时间  正确答案ACD答案解析拔牙后张口受限，间隙感染，可以进行ACD三项辅助检查。2.该患者可能的诊断是A.颞下颌关节病B.38干槽症C.左翼下颌间隙脓肿形成D.下颌关节强直E.翼腭凹肿瘤F.翼外肌功能亢进  正确答案C答案解析患者张口受限，且翼内肌深压痛，考虑为翼下颌间隙脓肿形成。3.引起该疾病的原因是A.偏侧咀习惯B.拔38局麻时把感染带入了翼下颌间隙C.深部的肿瘤未被发现D.拔牙创未妥善处理E.拔牙创

18、感染  正确答案B答案解析引起翼下颌间隙感染的病因多为局麻注射时将细菌带入翼下颌间隙引起感染。4.如处理不当，感染易扩散到A.眶下间隙B.颊间隙C.咬肌间隙D.颞下间隙E.咽旁间隙F.颞间隙  正确答案BCDEF答案解析翼下颌间隙位于下颌支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间。借蜂窝组织与相邻的颞下、颞、颊、下颌下、舌下、咽旁、咬肌间隙相通，经颅底血管、神经还可通入颅内。5.此时对该患者的正确治疗是A.全身抗感染治疗B.38拔牙创探查C.翼下颌间隙脓肿切开引流D.颞下颌关节病治疗E.暂不处理，观察随访F.理疗  正确答案AC答案解析拔牙后间隙感

19、染，选择全身抗感染治疗，对应的间隙脓肿选择切开引流。【例题】（15题共用案例）患者男性，35岁，因近4天来右下第三磨牙疼痛伴张口困难而就诊。体检见48近中低位阻生，周围牙龈肿胀，充血，龈袋溢脓，右下76区前庭沟变浅，有波动感，47牙体完整。血常规检查见白细胞12.0×109/L，中性粒细胞82%。1.此时对该患者正确的治疗包括A.使用广谱抗生素+抗厌氧菌药物B.局麻下拔除48C.48远中龈袋冲洗，上台氏液D.切除48远中牙龈，以利48萌出E.右下76区前庭沟切开引流F.右下76开髓引流  正确答案ACE答案解析患者冠周炎导致间隙感染，所以正确的治疗为ACE三项处理

20、方法。2.如处理不当感染易扩散至A.颊间隙B.咬肌间隙C.翼下颌间隙D.下颌下间腺E.眶下间隙F.颞间隙  正确答案ABCD答案解析智齿冠周炎若处理不当，感染可以扩散至颊间隙，咬肌间隙，翼下颌间隙，下颌下间隙以及咽旁间隙等部位，故选择ABCD。3.如该患者经治疗后病情明显好转，已无开口受限，需拔除阻生第三磨牙，术前需做的检查包括A.全口牙位曲面体层X线片明确牙根与下牙槽神经管的关系B.B超检查周围软组织炎症有无消失C.血常规及出凝血时间检查有无拔牙禁忌D.检查患者颞下颌关节情况及张口度E.检查邻牙牙髓活力F.X线片检查行阻力分析  正确答案ACDF答案解

21、析经过治疗后若病情好转，需要拔除8，术前需要做的检查为ACDF四项。4.如果在拔48时需要翻瓣和去骨，需遵循的原则包括A.远中切口勿偏舌侧B.颊侧切口与远中切口的末端成90°角向下C.颊侧切口应超过前庭沟D.应作黏骨膜全层切开，紧贴骨面将瓣翻起E.去骨时可采用锤凿法或涡轮钻法F.用锤凿法去除颊侧骨板时，应先在第二磨牙颊远中角之后，垂直于牙槽嵴，凿透密致骨成一沟  正确答案ADEF答案解析拔除48需要翻瓣、去骨，则需要注意的事项包括ADEF四项。5.在拔牙后3天，患者出现拔牙创持续性疼痛，并向耳颞部放射。检查见拔牙创内无血凝块，牙槽骨有灰白色假膜覆盖，有明显臭味。此时应采取的措施包括A.探查舌侧骨板有无骨折，必要时取出B.局部理疗，促进炎症消退C.拔牙创清创，填塞碘仿纱条以隔离外界刺激D.应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物治疗E.将拔牙创重新缝合，以利其愈合E.待其自然愈合  正确答案CD答案解析题干表现符合干槽症，故正确的处理考虑为CD两项。