2021年口腔主治医师《专业实践能力》口腔内科学——牙周病学.doc

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1、牙周疾病的病因学 始动因子牙菌斑口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。由细菌和基质组成。牙菌斑生物膜紧密附着、抵抗杀灭、营造合适的微环境。获得性膜的形成细菌的黏附和聚集菌斑的成熟12小时可被菌斑染色剂着色，9天形成生态群体，1030天成熟达高峰。细菌附着紧密，难以清除抵抗力强，耐受干燥，屏障作用，影响宿主防御成分或药物渗入。·始动因子牙菌斑作为牙周病始动因子的证据菌斑微生物引起的感染性疾病。·实验性龈炎的发生与菌斑堆积的情况有关；·流行病学调查；·机械除菌或抗菌治疗有效；&#

2、183;动物实验研究；·宿主免疫反应。·龈上菌斑、龈下菌斑（附着性龈下菌斑、非附着性龈下菌斑）菌斑分类接触组织优势菌致病性龈上菌斑釉质或龈缘处牙骨质G+需氧菌和兼性菌龋病、龈炎、龈上牙石附着性龈下菌斑暴露在牙周袋内的根面牙骨质G+兼性菌和厌氧菌根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石非附着性龈下菌斑龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮G厌氧菌和能动菌牙周炎、牙槽骨快速破坏进展前沿·慢性龈炎：放线菌。·妊娠期龈炎：中间普氏菌（Pi）。·坏死性溃疡性龈炎：具核梭杆菌、中间普氏菌（Pi）、齿垢密螺旋体。·慢性牙周炎：牙龈卟啉单胞菌（Pg）、中间普氏菌（Pi

3、）、福赛坦氏菌（Tf）。·侵袭性牙周炎：伴放线聚集杆菌（Aa）。标黄为证据充分的致病菌。·伴放线聚集杆菌（Aa）革兰氏阴性·降低宿主抵抗力；·骨吸收作用；·组织破坏作用。·牙龈卟啉单胞菌（Pg）公认·革兰氏阴性专性厌氧菌·具有附着和凝聚的有关因子，使细菌能附着于宿主组织细胞细菌致病先决条件。·抵抗宿主先天性免疫系统，侵入牙龈上皮细胞。·分泌大量的毒力因子。·福赛坦氏菌（Tf）·革兰氏阴性梭形球杆菌 ·常在重症牙周炎附着丧失处的龈下菌斑中检出，吸烟者的检出率明显升高。

4、它能产生大量的毒性产物和酶，如吲哚和胰蛋白酶样酶等，导致组织损伤。目前已公认为是重要的牙周致病菌之一。·中间普氏菌（Pi）·革兰氏阴性专性厌氧菌。·具核梭杆菌（Fn）·检出数量、频率与炎症、破坏程度之间存在正相关关系。·（牙合）创伤·不正常的接触关系或过大的力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化。·原发性（牙合）创伤、继发性（牙合）创伤、并存。·咬合力异常（方向）、牙周支持力不足。牙周组织的防御机制1.上皮屏障·牙龈结合部的牙龈组织借结合上皮与牙齿表面连接，称为上皮附着。结合上皮更新为时间5天。&

5、#183;上皮屏障的作用·结合上皮细胞本身能产生有效的抗菌物质。2.吞噬细胞·中性多形核白细胞：抗牙周致病菌的第一道防线、双刃剑。·单核/巨噬细胞：维持宿主微生物之间的平衡。牙周组织的防御机制3.龈沟液·通过龈沟液流冲洗龈沟内的外来物质；·含有可以促进上皮附着于牙面的血浆蛋白；·具有抗微生物的特异性抗体；·所含补体可促进抗体的活化；·龈沟液中的白细胞是重要的防御细胞；·龈沟液中含有多种酶及酶抑制物，与牙周病的严重程度和活动期等有一定的关系；·能提供龈下细菌丰富的营养成分；·提供牙石矿化

6、的物质；·全身途径进入体内的某些药物如抗生素等，也可进入龈沟液，并达到高而持久的浓度，因而可被利用来进行牙周治疗。牙周疾病的检查·口腔卫生状况·菌斑的检查（吹干牙面或菌斑染色剂）有菌斑的牙面数/受检牙面数×100%=菌斑百分率菌斑百分率达到小于20%，基本控制。·牙石及软垢的检查：度：表示牙石或软垢附着在颈部不足牙冠1/3；度：表示附着超过1/3，但不足2/3；度：表示附着超过牙冠的2/3。·牙龈状况检查·色：粉红色·形：菲薄而贴合牙面·质：坚韧。点彩消失是龈炎的早期症状。·牙龈缘位置：受生理和

7、病理改变的影响。·附着龈宽度：19mm。·牙龈出血：炎症临床标志和客观指标。·龈沟溢脓。·牙周探诊检查内容·探诊深度（PD）：指龈缘至袋底或龈沟底的距离。·健康牙龈的龈沟探诊深度不超过23mm；·健康状态下探针可进入结合上皮；·有炎症时探针超过结合上皮，进入炎症区达健康结缔组织冠方。附着水平（AL）或临床附着水平（CAL）·袋（沟）底至釉质牙骨质界的距离。上减下加。·龈炎与牙周炎的区别指标有无附着丧失。·影像学 ·根尖片牙槽骨吸收：牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离超过2mm，水平型

8、吸收和垂直型吸收（角形吸收）。·（牙合）翼片：早期发现牙槽嵴顶的吸收及早期牙周炎与龈炎的鉴别诊断。·曲面体层片骨上袋牙槽骨水平吸收骨下袋牙槽骨垂直吸收牙龈疾病慢性龈缘炎（边缘性龈炎、单纯性龈炎）·咬食物、刷牙等牙龈出血（无自发性出血）、口腔异味；·牙龈变鲜红或暗红色；·牙龈外形改变，水肿；·牙龈质地松软；·龈沟深度：加深，>3mm，无附着丧失；·龈沟探诊出血（BOP+）；·龈沟液量增加。·超声波洁牙机洁治·超声振荡、空穴作用·握笔式将工作头的前端部分轻轻以与牙面平行或1

9、5°角接触牙石的下方来回移动，0.5N的侧向力。·禁用于置有心脏起搏器的患者；·有肝炎、肺结核、艾滋病等传染性疾病者不宜使用超声洁牙·金属超声器械工作头不能用于钛种植体表面的洁治，也不能用于瓷修复体或黏附的修复体；青春期龈炎·临床表现·唇侧龈乳头球状突起；·颜色暗红或鲜红，光亮；·质地软；·探诊出血明显；·假性牙周袋；·炎症程度和局部刺激因素不相一致。妊娠期龈炎·病因 ·局部因素菌斑微生物，中间普氏菌。·全身因素。·临床表现·妊娠23个

10、月后开始出现明显症状，8个月时达到高峰；·龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色，前牙区为重；·松软而光亮；轻触之即易出血；·龈袋；·妊娠期龈瘤：下前牙唇侧多见，一般直径不超过2cm。急性坏死性溃疡性龈炎（ANUG）·奋（文）森龈炎·梭杆菌螺旋体性龈炎·战壕口·病因·微生物的作用：梭形杆菌和螺旋体，中间普氏菌。·已存在的慢性龈炎或牙周炎是本病发生的重要条件。·吸烟的影响。·心身因素与本病的发生密切相关。·使机体免疫功能降低的某些因素。·临床表现·青壮年，男性

11、吸烟者。·龈乳头和龈缘的坏死为特征性损害。坏死性溃疡，灰白色污秽的坏死物，灰褐色假膜，龈乳头火山口状，刀切状，出血创面，不波及附着龈。下前牙多见。·极易出血。·疼痛明显。·腐败性口臭。·全身症状。·急性期如未能及时治疗且患者抵抗力低时，坏死还可波及与牙龈病损相对应的唇、颊侧黏膜，而成为坏死性龈口炎。“走马牙疳”患者有全身中毒症状甚至导致死亡。·可转为慢性坏死性龈炎：牙龈乳头严重破坏，甚至消失，乳头处的龈高度低于龈缘高度，呈反波浪状，牙龈乳头处颊舌侧牙龈分离，甚至可从牙面翻开，其下的牙面上有牙石和软垢，牙龈一般无坏死物。药物性

12、牙龈肥大·病因·抗癫痫药物：苯妥英钠（大仑丁）·钙通道阻滞剂：硝苯地平（心痛定）、维拉帕米·免疫抑制剂：环孢素·菌斑引起的牙龈炎症可能促进药物性牙龈肥大的发生。·临床表现 ·一般在用药后的1-6个月发病·始于龈乳头和边缘龈，·球状、桑葚状、分叶状，·质韧，略有弹性，一般不易出血。·增生的牙龈还可将牙齿挤压移位，多见于上前牙。·上、下前牙区为重，但只发生于有牙区。牙龈成形术及牙龈切除术·适应证·牙龈纤维性增生、药物性牙龈肥大等牙龈增生性病损，经牙周基础治疗后

13、牙龈仍肥大、增生，形态不佳，或存在假性牙周袋，全身健康无手术禁忌证者。·后牙区中等深度的骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈宽度足够者。·牙龈瘤和妨碍进食的妊娠瘤，在全身状况允许的情况下可手术。·冠周龈片覆盖在阻生牙面上，而该阻生牙的位置基本正常，切除龈片有利于牙的萌出。·非适应证·未进行牙周基础治疗，牙周炎症未消除者。·深牙周袋，袋底超过膜龈联合。·牙槽骨缺损及牙槽骨形态不佳，需行骨手术者。·前牙的牙周袋，牙龈切除术会导致牙根暴露，影响美观。·附着龈过窄者。·手术方法·麻醉·

14、消毒·标定手术切口的位置：袋底位置，切口位置位于袋底位置连线的根方12mm。·切口：刀刃斜向冠方，与牙长轴成45°角切入牙龈，直达袋底下方的根面。一般做连续切口。·刮除切下的边缘龈组织和邻面牙间龈组织，然后彻底刮净牙面残留的牙石、病理肉芽组织及病变的牙骨质。·修整牙龈：牙龈形态与牙面成45°角，并形成逐渐向边缘变薄、扇贝状的正常生理外形。·生理盐水冲洗创面，纱布压迫止血，检查创面，外敷牙周塞治剂。·术后处理：24小时内手术区不刷牙，可进软食。氯己定含漱。一般不用内服抗菌药。57日复诊。·术后的组织愈合&#

15、183;牙龈切除术后2周时临床上牙龈外观正常，正常的龈沟建立，·组织学上的完全愈合需67周，·可能有附着水平略有丧失，牙槽嵴顶也有轻微的吸收。牙龈纤维瘤病·临床表现·牙龈组织的弥漫性纤维结缔组织增生·一般开始于恒牙萌出之后，进行性发展·广泛地增生，可达膜龈联合处：覆盖牙面2/3·上颌磨牙腭侧最为严重·牙龈颜色正常，质韧，不易出血 ·牙齿移位或萌出困难牙龈瘤·前磨牙区牙间乳头颊侧·纤维型、肉芽肿型、血管型白血病的龈病损·临床表现·牙龈肿胀、炎症明显；·龈缘处

16、组织坏死、溃疡和假膜形成；·明显的出血倾向，不易止住；·发热、局部淋巴结肿大、贫血。·切忌活检。急性龈乳头炎·病因·食物嵌塞；·不适当的使用牙签或其他器具剔牙，过硬、过锐的食物的刺伤，邻面龋尖锐边缘的刺激也可引起急性龈乳头炎；·充填体的悬突、不良修复体的边缘、义齿的卡环臂尖以及不良的松牙固定等均可刺激龈乳头。急性多发性龈脓肿·临床表现·龈乳头鲜红、肿胀红肿、跳痛小脓肿破溃；·全身反应；·病程迁延1-2周甚至更长。牙周炎慢性牙周炎病理牙周袋（真性）·水平型吸收·垂直型

17、吸收根据骨质破坏后剩余的骨壁数目，可分为：一壁骨袋：骨质破坏严重，仅存一侧骨壁。二壁骨袋：即骨袋仅剩留两个骨壁。三壁骨袋：邻、颊、舌侧皆有骨壁。四壁骨袋：牙根的四周均为垂直性吸收。·凹坑状吸收。·其他形式的骨变化·临床表现·局限型：全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数30%。·广泛型：30%的位点受累。牙周袋深度附着丧失牙槽骨吸收轻度4mm12mm1/3中度6mm34mm1/31/2重度6mm5mm1/2·四大特征：·a.牙龈炎症。·b.牙周袋形成。·c.牙槽骨吸收。·d.牙周附着丧失。·

18、;临床表现晚期症状·牙齿移位；·食物嵌塞；·继发性（牙合）创伤；·牙龈退缩使牙根暴露，对温度刺激敏感，甚至发生根面龋；·深牙周袋内脓液引流不畅时，或身体抵抗力降低时，可发生急性牙周脓肿；·逆行性牙髓炎；·口臭。侵袭性牙周炎·病因及危险因素·主要致病菌：伴放线聚集杆菌（Aa）·防御能力缺陷：白细胞功能缺陷、产生特异抗体、遗传背景、牙骨质发育异常、环境和行为因素。类型及临床特点·局限型和广泛型·菌斑堆积量与牙周组织破坏的严重程度不相符；·伴放线聚集杆菌比例升高；

19、3;吞噬细胞异常；·巨噬细胞过度反应；·附着丧失和牙槽骨吸收有自限性。侵袭性牙周炎·局限型侵袭性牙周炎·牙周组织破坏程度与局部刺激物不成比例；·局限于第一恒磨牙和上下切牙，左右对称。其中一个为第一磨牙，其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超过两个；·第一磨牙：垂直型骨吸收；近远中都有垂直型骨吸收弧形吸收；·切牙区：水平型骨吸收；·病程进展快；早期出现牙齿松动和移位；·家族聚集性。·广泛型侵袭性牙周炎·累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少3颗；·严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏，呈明显

20、的阵发性；·有活动期和静止期；·部分患者具有中性粒细胞及（或）单核细胞的功能缺陷；·患者有时伴有全身症状；·一般患者对常规治疗如刮治和全身药物治疗有明显的疗效。·治疗原则·早期治疗，消除感染；·抗菌药物的应用：甲硝唑和阿莫西林配伍；四环素族药物；·调整机体防御功能；·综合治疗；·定期复查，维护疗效，防止复发。反映全身疾病的牙周炎掌跖角化牙周破坏综合征·病因·属于常染色体隐性遗传。Down综合征·临床表现·发育迟缓和智力低下，先天性心脏病，面貌特征为面部扁平

21、，眶距增宽，鼻梁低宽，颈部短粗。常有上颌发育不足，萌牙较迟，错（牙合）畸形，牙间隙较大，系带附着位置过高等。·几乎100%患者均有严重的牙周炎，且其牙周破坏程度远超过菌斑、牙石等局部刺激物的量。艾滋病·牙周组织的临床表现·线形牙龈红斑（LGE）：在牙龈缘处有明显的鲜红的宽约23mm的红边，极易出血。·坏死性溃疡性龈炎·坏死性溃疡性牙周炎·毛状白斑、白色念珠菌感染、复发性溃疡等，晚期可发生Kaposi肉瘤牙周炎的伴发病变根分叉病变·定义和发病因素·牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区，出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨破坏。&

22、#183;下颌第一磨牙的发生率最高·菌斑微生物·（牙合）创伤是促进因素·牙根的解剖形态：根柱长度、根分叉开口处的宽度及分叉角度、根面的外形。·牙颈部的釉质突起深入根分叉区·磨牙牙髓的感染和炎症扩散·临床表现·度：牙周袋深度达根分叉，可探到根分叉处，根分叉牙槽骨没有破坏·度：根分叉牙槽骨吸收限于颊舌两侧，但尚未穿通·度：根间牙槽骨全部吸收，探针能通过分叉区·度：病变波及全部根分叉区，根间骨隔完全破坏，牙龈退缩，分叉区完全开放而直视·治疗原则·度病变：仅作龈下刮治即可。·

23、;度病变：·（1）对骨质破坏较轻，根柱较长，牙龈能充分覆盖根分叉开口处的下颌磨牙度病变和上颌磨牙颊侧的度病变，可行翻瓣术+植骨术，或引导性组织再生术。·（2）对于骨质破坏较多，牙龈有退缩，行根向复位瓣手术和骨成形术。·度和度病变其治疗目的是使根分叉区充分暴露，以利菌斑控制。（1）颊侧的深牙周袋若有足够宽的附着龈，可行袋壁切除术；若附着龈较窄，根向复位瓣术。（2）截根术。对于上颌磨牙颊根的病变效果好。（3）分根术，将下颌磨牙分割为近中和远中两个“单根牙”，然后分别做冠或做连冠修复。（4）半牙切除术截根术·适应证·多根牙的某一个或两个根（上颌磨牙）

24、的牙周组织破坏严重，有度根分叉病变，而其余牙根病情较轻，牙齿松动不明显者；·磨牙的一个根发生纵裂或横折，而其他根完好者；·磨牙的一个根有严重的根尖病变，根管不通或器械折断不能取出，影响根尖病变的治愈者；·牙周牙髓联合病变，有一根明显受累，患牙可进行彻底的根管治疗。分根术·适应证：仅适用于下颌磨牙·下颌磨牙根分叉病变严重，局部的深牙周袋不能消除者·患牙两个根周围有充分的支持骨，牙无明显松动半切术·适应证·下颌磨牙根分叉病变，其中一根受累，另一侧较健康，有支持骨，不松动，并能进行根管治疗者·需留作基牙的患牙，

25、尤其当患牙为牙列最远端的牙时，保留半个牙可作为修复体的基牙，避免作单端修复体。牙周脓肿 发病因素 深牙周袋感染进入深部组织，引流不畅； 复杂性牙周袋； 洁治或龈下刮治动作粗暴，牙石被推向深部； 深牙周袋的刮治术不彻底，袋口虽然紧缩，但袋底处的炎症仍然存在，且得不到引流； 牙周炎患牙遭受创伤，牙髓治疗根管侧穿； 机体抵抗力差或严重全身疾病。牙周牙髓联合病变相通 牙周组织与牙髓的解剖通道 根尖孔 侧支根管 牙本质小管 其他某些解剖异常或病理情况如牙根纵裂、牙骨质发育不良、腭侧沟（畸形舌侧沟）等。牙周牙髓联合病变 牙髓病和根尖周病对牙周组织的影响 牙髓无活力，或活力异常； 牙周袋和根分叉区病变局限于

26、个别牙或牙的局限部位，邻牙的牙周基本正常或病变轻微； 与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶型。牙周牙髓联合病变·牙周病变与牙髓病变并存·发生于同一个牙齿上各自独立的牙髓和牙周病变·互相融合影响种植体周围组织疾病·病因·菌斑微生物·生物力学负载过重：咬合负载过重是种植体周围炎发病的重要促进因素·其他影响因素·牙周炎病史、种植义齿类型、种植体表面、手术技术和术后处理、骨的质和量、软组织附着类型、生物学宽度、种植体的深度、龈瓣的设计等、吸烟、酗酒、患者的全身健康状况。·临床表现·种植体周围黏膜炎：病变

27、局限于牙龈黏膜，不累及骨组织，类似龈炎。·种植体周围炎：病变已突破黏膜屏障累及骨组织，类似牙周炎，种植体周袋的形成、溢脓和瘘管形成、骨吸收甚至种植体松动。牙周炎的治疗·治疗程序·第一阶段：基础治疗·第二阶段：牙周手术治疗·第三阶段：修复治疗阶段·第四阶段：牙周支持治疗·第一和第四两个阶段的内容对每位患者都是必须的，而第二和第三阶段的内容则酌情安排。·基础治疗·教育并指导患者自我控制菌斑的方法。·施行洁治术、根面平整术以消除龈上和龈下的菌斑、牙石。·消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素。&

28、#183;拔除无保留价值的或预后极差的患牙，对不利于将来修复治疗的患牙也应在适当时机拔除。牙周治疗程序·基础治疗·在炎症控制后进行必要的咬合调整，使建立平衡的咬合关系，必要时可做暂时性的松牙固定。·药物治疗。·发现和尽可能纠正全身性或环境因素。·手术治疗·基础治疗后如果仍有5mm以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或牙龈及骨形态不良、膜龈关系不正常时。·目的是为了能在直视下进行彻底的根面平整和清除感染组织，而且可以纠正牙龈及骨的外形，植入自体骨或骨替代材料以及生物膜以期获得牙周组织的再生。·翻瓣术：直视下清创、修整形态&

29、#183;植骨术：在根分叉病变或垂直型骨吸收处，通过移植自体骨、异体骨或骨替代品达到牙槽骨病损的修复。·引导性组织再生术（GTR）·膜龈手术：改正附着龈过窄、牙龈退缩及唇、颊系带附着位置不佳等的手术。·种植术·修复治疗·一般在牙周手术后23个月开始进行。牙周病治疗方法·龈下刮治术及根面平整术·龈下刮治术：用龈下刮治器械除去附着于牙周袋内根面上的龈下牙石和菌斑。·根面平整术：用龈下刮治器械清除附着和嵌入牙骨质内的牙石，并刮除牙根表面受到毒素污染的病变牙骨质，从而形成光滑、坚硬且清洁的根面，形成具有生物相容性的表面，从

30、而有利于牙周组织的附着和新生。龈下刮治术及根面平整术器械匙形刮治器·通用型刮治器·Gracey刮治器56适用于前牙及尖牙78适用于磨牙及前磨牙的颊舌面1112适用于磨牙和前磨牙的近中面1314适用于磨牙和前磨牙的远中面·其他龈下刮治器·操作要点·检查牙周袋及根面情况；·正确地选择刮治器械；·改良握笔法握持器械；·建立稳固的支点；·刮治器工作端进入及刮治的角度：0°角进入袋底，70°80°角为刮治角度；松牙固定术时机和指征·先进行牙周基础治疗，消除炎症，并建立平衡。&

31、#183;指征：在牙周治疗后，牙仍有松动，且松动牙妨碍咀嚼或有不适，需要固定；如果患牙有继发性咬合创伤，导致患牙动度加重甚至继续移位，此即“进行性松动”，应做夹板固定，以增强功能，阻止病情加重。·钢丝结扎·直径0.25mm的不锈钢软细丝，钢丝从固定基牙的远中牙间隙穿过，两端分别位于唇面和舌面，在间隙处进行“8”字形唇舌侧交叉，长度应恰好占据间隙，钢丝末端拧紧，剪去多余钢丝，钢丝的位置应在舌隆突的冠方，在邻面应位于牙邻接区的根方，勿刺伤牙龈。·不锈钢丝联合复合树脂夹板·钢丝结扎后，可用光敏复合树脂覆盖加固·厚度以能遮盖住钢丝为好，不宜太厚

32、3;适用于牙周治疗后的牙松动仍较明显者·仅适用于前牙，尤其是下前牙·树脂粘接夹板·可配合使用超强玻璃纤维条等加固材料药物治疗·硝基咪唑类药物·甲硝唑·替硝唑·奥硝唑牙周炎的全身药物治疗·甲硝唑（灭滴灵）·能杀灭专性厌氧菌的药物，但对兼性厌氧菌微需氧菌（例如Aa）感染无效。·副作用：部分患者可出现恶心、胃肠道不适等症状，偶有发生腹泻、皮疹、口内金属异味等不良反应，长期服用可能出现一过性白细胞减少、周围性神经病变等。服药期间宜忌酒。·用法：治疗牙周炎的常规用量为每次口服200mg，每日34

33、次，连续服用57天为一疗程。·四环素族药物·为广谱抗生素。尤其是对伴放线聚集杆菌（Aa）有较强的抑制作用。·能抑制胶原酶及其他基质金属蛋白酶的活性，抑制结缔组织的破坏，阻断骨的吸收，促进牙周组织再生。·酸性，具有金属螯合作用，可用于根面处理。·对骨组织亲和力强，在龈沟液中的浓度为血药浓度的210倍。·四环素、多西环素、米诺环素。牙周炎的全身药物治疗·青霉素类药物·内酰胺类抗生素。·与甲硝唑联合使用治疗侵袭性牙周炎，可增强疗效。·副作用少，偶有胃肠道反应、皮疹和过敏反应。·对青霉素过敏者

34、禁用。·大环内酯类药物（螺旋霉素）·对G+菌抑制力强，对G菌也有一定的抑制作用，能有效地抑制黏性放线菌、产黑色素类杆菌以及螺旋体等。·药物在体内分布：可达到龈沟液、唾液、牙龈和颌骨中，且浓度较高，缓慢释放。·毒性小，副作用少。·与抗厌氧菌药物联合使用，具有协同作用。·含漱药物·0.12%-0.2%氯己定液：洗必泰，是双胍类化合物，为广谱抗菌剂，副作用为味苦及着色。·复方氯己定液：加入甲硝唑。·3%过氧化氢液：氧化剂，对厌氧菌有良好的抑制作用。超声波洁治前漱口。·西吡氯铵：阳离子季铵化合物，抗菌作

35、用不如氯己定强，而副作用也比氯己定弱。·涂布消炎收敛药物·灭菌、除脓、止痛、收敛等作用。刺激性太强。·聚维碘酮：即碘伏，低毒、安全、刺激小，可置于脓肿引流后的牙周袋内，有较好的消炎作用。·碘甘油：含碘化钾、碘和甘油等，刺激性较小，有一定的抑菌、消炎收敛作用。·碘酚：碘酚杀菌力强，适用于有脓的牙周袋。使用时应注意保护健康组织，以免造成灼伤。·冲洗用药物·3%过氧化氢液：清创、止血、灭菌、除臭等作用，可改变牙周袋内的厌氧环境，抑制厌氧菌的生长；治疗急性牙周感染。·0.12%-0.2%氯己定（洗必泰）：在牙周袋内有脓血的

36、情况下其作用的发挥会受到一定影响。·聚维酮碘：可改善局部牙龈炎症的状况。·缓释抗菌药物适应证·龈下刮治后牙周袋仍较深，探诊后出血；·急性牙周脓肿或牙龈脓肿引流后；·牙周瘘管；·冠周炎；·不宜全身用药的牙周炎患者。常用的缓释抗菌制剂：2%的米诺环素软膏和不可吸收的5%米诺环素薄片、25%的甲硝唑凝胶和甲硝唑药棒、氯己定薄片等。·抗菌药物的控释系统·通过物理、化学等方法改变制剂结构，使药物浓度较长时间恒定地维持在有效浓度范围内。·优点：药物以恒定速度释放，使牙周袋内局部药物浓度始终稳定保持在有效浓度

37、范围内，且维持更长的作用时间。·四环素纤维、10%多西环素凝胶。牙周手术治疗·牙周翻瓣术·用手术方法切除袋内壁及部分牙周袋，翻起牙龈的黏骨膜瓣，暴露病变区组织，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，彻底清创，必要时可修整牙槽骨，然后将牙龈瓣复位、缝合，达到消除牙周袋，或使牙周袋变浅的目的。牙周手术治疗·牙周翻瓣术适应证·深牙周袋或复杂性牙周袋，经基础治疗后牙周袋仍在5mm以上，且探诊后出血者；·牙周袋底超过膜龈联合界，不宜做龈切除者；·有骨下袋形成，需作骨修整或需进行植骨者；·根分叉病变伴深牙周袋或牙周一牙髓联合病变患者

38、，需直视下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某一患根者。改良Widman翻瓣术·切口设计·水平切口：沿龈缘附近所做的近远中方向的切口·纵行切口：在水平切口的近中端或近、远中端做纵行切口。减小组织张力、更好地暴露术区·保留龈乳头切口：作植骨术或引导性组织再生术和前牙美观需要时·水平切口·第一切口：内斜切口。一般在距龈缘0.5-2mm处进刀，切向根方，直达牙槽嵴顶或其附近。刀片与牙面成10°角左右，以提插方式移动，每次插入均达骨嵴顶，形成扇贝形的牙龈外形。·优点是：将袋内壁的上皮和炎症组织切除；保留相对完好的袋外侧面的角

39、化龈；形成的龈瓣边缘薄，易于贴附牙面和骨面，愈合后牙龈外形良好。·第二切口：沟内切口。将刀片从袋底切入，直达牙槽嵴顶或其附近。将袋壁组织与牙面分离。·第三切口：牙间切口或牙间水平切口。将刀片与牙长轴垂直，在骨嵴顶的冠方水平地切断袋壁组织与骨嵴顶及牙面的连接。重点是在两牙之间的邻面，刀片伸入邻间隙，从颊舌方向将软组织从骨嵴顶和牙面彻底断离。·纵行切口·在水平切口的近中端或近、远中两端做的纵行切口·龈瓣的基底部略大于龈缘处，略呈梯形，以保证龈瓣的血供。·纵切口的位置应位于牙的颊面轴角处，将龈乳头包括在龈瓣内，以利于术后缝合。·切

40、忌在龈乳头中央或颊面中央处作纵切口，尽量避免在舌腭侧作纵切口，以免伤及血管、神经。·龈瓣的种类·全厚瓣为黏骨膜瓣·半厚瓣只包括表面上皮及下方的一部分结缔组织，而深部的结缔组织连同其下方的骨膜仍覆盖于牙槽骨上。·刮治和根面平整·刮治器刮除暴露根面和病变处的肉芽组织，在直视下刮净牙根表面的牙石以及含有内毒素的牙骨质，即进行根面平整。·龈瓣的复位·复位于牙颈部：改良Widman翻瓣术·复位于牙槽嵴顶处：愈合后牙周袋消失或变浅，但牙根暴露较多。嵴顶原位复位瓣术、根向复位瓣术。·缝合·牙间间断缝合：适用于

41、唇、舌两侧龈瓣的张力相等、高低一致时。·悬吊缝合：适用于颊、舌两侧龈瓣高度不一致时，使每侧龈瓣紧密地贴合于牙与骨面。·水平褥式缝合：适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时。·锚式缝合：适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合。·牙周塞治·一般术后1周除去塞治剂并拆线。·术后6周内勿探测牙周袋，以免破坏新附着过程。·术后的组织愈合方式·炎症消退，探诊深度减少·牙龈退缩·长结合上皮愈合：在袋内壁与原来暴露于牙周袋内的牙根表面之间有一层长而薄的结合上皮，以半桥粒体和基底板的方式

42、连接。这是翻瓣术后最常见的愈合方式。·牙周组织再生：理想的愈合方式。牙周膜细胞。牙周手术治疗·磨牙远中楔形瓣切除术·治疗最后一个磨牙远中的牙周袋，消除牙周袋，修整骨组织，利于组织愈合。·适应证：适用于最后一个磨牙的远中牙周袋，也适用于缺牙区间隙的近、远中牙周袋，尤其伴有骨下袋者。·对于第二磨牙远中深牙周袋在术前必须拍X线片，以确定远中有无阻生的第三磨牙。切除性骨手术·适应证·浅的一壁骨袋或宽而浅的二壁骨袋难以有新骨修复者。·邻面骨凹坑状吸收，骨再生的可能性较小，消除凹坑状外形。·牙槽骨嵴圆钝肥厚或突出呈壁

43、架状。·向邻近缺牙区倾斜的牙齿，常在缺牙侧形成窄而深的骨下袋。·骨边缘线高低不齐或邻面骨低于颊、舌面而使骨缘线呈反波浪形者。·根分叉病变为度但附着龈宽度较窄，或根分叉病变为度时，再生性治疗难以成功。牙周手术治疗·再生性手术·新的牙骨质和牙槽骨形成，其间有新的牙周膜纤维将其连接，新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方。是理想的牙周治疗结果。目的在于获得牙周组织再生的手术治疗方法。·植骨术·引导性组织再生术引导性组织再生术（GTR）·适应证·骨内袋：窄而深的骨内袋，三壁骨袋效果最好，窄而深的二壁骨袋也是较好

44、的适应证。·根分叉病变：度根分叉病变，牙龈高度足够。·仅涉及唇面的牙龈退缩，邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者。引导性组织再生术·膜性材料·不可吸收性膜：手术后68周时第二次手术将膜取出·可吸收性膜牙冠延长术·生物学宽度：从龈沟底到牙槽嵴顶的距离是恒定的，宽度一般为2mm左右。·牙冠延长术：用翻瓣术结合骨切除术，降低牙槽嵴顶和龈缘的水平，从而延长临床牙冠，同时保持正常的生物学宽度。·适应证·牙折裂达龈下，影响牙体预备、取印模及修复。·龋坏达龈下，影响治疗或修复。根管侧穿或牙根外吸收在颈1/3处，而该

45、牙尚有保留价值者。·破坏了生物学宽度的修复体，需暴露健康的牙齿结构，重新修复者。·有一定的牙根长度。·前牙临床牙冠短，笑时露龈，需改善美观者。·禁忌证·牙根过短，冠根比失调；·牙齿折断达龈下过多，为暴露牙齿断缘做骨切除术后，剩余的牙槽骨高度不足以支持牙齿行使功能；·为暴露牙齿断缘需切除的牙槽骨过多，会导致与邻牙不协调或明显地损害邻牙；·全身情况不宜手术。·手术方法·术前应消除牙龈炎症，并能较好地控制菌斑。·探明牙断端的位置及范围，设计切口。·根据术后龈缘的新位置而确定内斜切口

46、的位置。·翻瓣，除去被切除的牙龈，暴露根面或牙根断面。·进行骨修整，切除部分支持骨，使骨嵴高度位置能满足术后生物学宽度的需要，骨嵴顶需降至牙断缘根方至少3mm处。为改善露龈笑的美容手术，骨嵴应在釉质牙骨质界下方2mm，使得术后牙龈缘位于釉质牙骨质界的冠方1mm。·彻底进行根面平整，去除根面上残余的牙周膜纤维，防止术后形成再附着。·修剪龈瓣的外形和适宜的厚度。·在冲洗、压迫、止血后，观察龈缘的位置及牙齿暴露情况，然后放置牙周塞治剂。术后护理。·术后修复的时机·牙冠延长术后修复体的制作一般在术后46周，·涉及美容的修复

47、应至少在术后2个月后开始。【例题】与牙槽骨快速破坏有关的菌斑是A.窝沟处的菌斑B.以革兰阳性需氧菌为主的菌斑C.龈上菌斑D.非附着性龈下菌斑E.附着性龈下菌斑  正确答案D答案解析与牙槽骨快速破坏有关的菌斑是非附着性龈下菌斑。【例题】目前证据充分的牙周致病菌为A.牙龈卟啉单胞菌、核梭杆菌、中间普氏菌B.牙龈卟啉单胞菌、伴放线聚集杆菌、福赛类杆菌C.牙龈卟啉单胞菌、黏放线菌、牙密螺旋体D.伴放线聚集杆菌、核梭杆菌、中间普氏菌E.牙密螺旋体、牙龈卟啉单胞菌、核梭杆菌  正确答案B答案解析目前证据充分的牙周致病菌为牙龈卟啉单胞菌、伴放线聚集杆菌、福赛类杆菌。【

48、例题】牙特别偏向颊侧，致使牙根面直接与骨膜和牙龈结缔组织相连，呈V形缺口直达牙槽嵴顶的现象为A.骨开窗B.牙固连C.骨开裂D.牙槽嵴顶裂E.骨裂缝  正确答案C答案解析V形缺口直达牙槽嵴顶的现象为骨开裂。【例题】单纯性（牙合）创伤的临床表现不包括A.牙龈退缩B.牙齿松动C.牙槽骨垂直吸收D.宽而深的牙周袋E.龈裂  正确答案D答案解析宽而深的牙周袋是牙周炎的表现，单纯的（牙合）创伤不会出现此表现。【例题】由糖尿病因素导致牙周病加重的病理机制是A.白细胞趋化和吞噬功能缺陷B.伤口愈合障碍C.免疫功能下降D.抗感染能力下降E.糖化末端产物与其细胞受体作用的加强  正确答案E答案解析糖尿病因素导致牙周病加重的病理机制是糖化末端产物与其细胞受体作用的加强。【例题】患者，男，17岁。上前牙牙龈肿大。病史有上颌窦炎，曾抗炎治疗，无其他特殊用药史。分析病因A.口呼吸B.口腔卫生不良C.药物性龈增生D.（牙合）创伤E.不正