中央健康保险局.pptx

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1、2021/9/111全民健保醫療服全民健保醫療服務務沈茂庭沈茂庭中央健康保險局中央健康保險局98.12.22021/9/112全民健康保險法全民健康保險法q中華民國中華民國83年年8月月9日日 總統華總總統華總(一一)義字第義字第 4705 號令公布號令公布q中華民國中華民國83年年10月月3日日 總統華總總統華總(一一)義字第義字第 5865 號令修正公布第號令修正公布第 八十七條八十七條條文；並增訂第條文；並增訂第 十一條之一及六十九條之一條文十一條之一及六十九條之一條文q中華民國中華民國84年年2月月27日行政院日行政院(84)台衛字第台衛字第 06956 號令發布本法定自中華號令發布本

2、法定自中華民國民國84年年3月月1日施行日施行q中華民國中華民國88年年7月月15日日 總統華總總統華總(一一)義字第義字第8800162120 號令修正公布第號令修正公布第八條至第十二條、第十四條、第十九條、第二十四條、第二十六條、第三十八條至第十二條、第十四條、第十九條、第二十四條、第二十六條、第三十條、第三十二條、第三十六條、第六十九條、第八十八條、第三十二條、第三十六條、第六十九條、第八十八 條條文；並增訂第條條文；並增訂第 八八十七條之一至第八十七條之三條文十七條之一至第八十七條之三條文第十一條第十一條 有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保：有下列情形之一者，非屬

3、本保險保險對象，已參加者，應予退保：一、在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其一、在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行者，不應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行者，不在此限。在此限。二、失蹤滿六個月者。二、失蹤滿六個月者。三、喪失前條所定資格者。三、喪失前條所定資格者。第十一條之一第十一條之一 符合第十條規定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一符合第十條規定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一 律律參加本保險。參加本保險。2021/9/1132021/9/1142021/9/11520

4、21/9/1162021/9/117全民健康保險法全民健康保險法-第第31條條保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務。給予門診或住院診療服務。前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。政院核定後發布之。2021/9/118全民健康保險法全民健康保險法-第第39條條2021/9/119全民健康保險法全民健康保險法-第第50條第條第1項項保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向

5、保險人申報其所提供醫準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。療服務之點數及藥品費用。2021/9/1110支付標準支付標準-檢查檢查支付標準支付標準-手術手術特材給付項目特材給付項目2021/9/1111全民健康保險法全民健康保險法-第第51條條醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。機關核定。2021/9/1112全民健康保險醫療辦法全民健康保險醫療辦法-第第23條條診所得提供下列服務項目：診所得提供下列服務項目：一、診察。一、診察。二、檢查（驗）。二、檢查（

6、驗）。三、處方藥或處方箋之給與。三、處方藥或處方箋之給與。四、治療材料之給與。四、治療材料之給與。五、一般治療處置、復健治療、精神科治療。五、一般治療處置、復健治療、精神科治療。六、門診手術。六、門診手術。七、產前、產後檢查、分娩、新生兒照護。七、產前、產後檢查、分娩、新生兒照護。八、血液透析。八、血液透析。九、輸血。九、輸血。2021/9/1113全民健康保險醫療辦法全民健康保險醫療辦法-第第24條條牙醫診所得提供下列服務項目：牙醫診所得提供下列服務項目：一、診察。一、診察。二、檢查。二、檢查。三、處方藥或處方箋之給與。三、處方藥或處方箋之給與。四、治療材料之給與。四、治療材料之給與。五、牙

7、科治療處置。五、牙科治療處置。六、牙科門診手術。六、牙科門診手術。2021/9/1114全民健康保險醫療辦法全民健康保險醫療辦法-第第25條條中醫診所、中醫醫院門診及醫院中醫門診得中醫診所、中醫醫院門診及醫院中醫門診得提供下列服務項目：提供下列服務項目：一、診察。一、診察。二、中藥濃縮製劑之給與。二、中藥濃縮製劑之給與。三、治療材料之給與。三、治療材料之給與。四、中醫一般治療處置、針灸治療及傷科處置。四、中醫一般治療處置、針灸治療及傷科處置。中醫住院服務項目，由主管機關另定之。中醫住院服務項目，由主管機關另定之。2021/9/1115全民健康保險醫療辦法全民健康保險醫療辦法-第第26條條醫院門

8、診得提供下列服務項目：醫院門診得提供下列服務項目：一、診察。一、診察。二、檢查（驗）。二、檢查（驗）。三、處方藥或處方箋之給與。三、處方藥或處方箋之給與。四、治療材料之給與。四、治療材料之給與。五、一般治療處置、放射線治療、復健治療、五、一般治療處置、放射線治療、復健治療、精神科治療、牙科治療處置。精神科治療、牙科治療處置。六、門診手術。六、門診手術。七、產前及產後檢查。七、產前及產後檢查。八、血液透析。八、血液透析。九、輸血。九、輸血。2021/9/1116民眾因心臟功能異常，接受燒灼手術民眾因心臟功能異常，接受燒灼手術自付費用而申復自付費用而申復爭議爭議（X）民事民事釋憲釋憲2021/9/

9、1117因應因應90.4.20司法院釋字第司法院釋字第524號解釋，使號解釋，使保險給付規範符合法律保留、法律明確保險給付規範符合法律保留、法律明確原則原則第第524號解釋要旨：健保攸關國民福祉至鉅，對因保號解釋要旨：健保攸關國民福祉至鉅，對因保險所生之權利義務應有明確規範。若法律授權以命令險所生之權利義務應有明確規範。若法律授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。全民健康保險法及有關機關依各該規定所所能預見。全民健康保險法及有關機關依各該規定所發布之函令與本解釋意指不符部分，均應於本解釋公發布之函令與本解釋意指不符部分，

10、均應於本解釋公布之日起兩年內檢討修正。布之日起兩年內檢討修正。2021/9/1118修正重點修正條文因應第524號解釋明定保險醫事服務機構依本保險醫療辦法本保險醫療辦法、醫療服務給醫療服務給付項目及支付標準付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準藥物給付項目及支付標準，給與保險對象門診、住院診療或居家照護服務。明定醫療辦法及預防保健服務實施辦法之授權規範內容。第31條明定醫療服務給付項目給付項目及支付標準由保險付費者代表保險付費者代表、保險醫事服務提供者代表保險醫事服務提供者代表及保險人保險人共同擬訂，報請主管機關核定；藥物給付項目及支付標準另增列藥物提供者藥物提供者代表代表得參與共同擬訂。授

11、權主管機關規定共同擬訂者之名額、產生方式、任期授權主管機關規定共同擬訂者之名額、產生方式、任期及共同擬訂程序及共同擬訂程序。第31條-1（新增）明定本保險提供之醫療及預防保健服務以醫療服務給付醫療服務給付項目項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準所列者為限。並明定其增減增減時應考量之條件條件：醫療成本效益、人體健醫療成本效益、人體健康、衛生法規、本保險財務、醫療倫理康、衛生法規、本保險財務、醫療倫理。明定事前審查之原則及其例外。第31條-2（新增）保險給付除以給付項目及支付標準作為正面表列正面表列之依據外，為避免仍有不明確之處，兼採負面表列兼採負面表列之方式明定之不給付項目及其原則，以使保險對

12、象得予預見。第39條2021/9/1119藥品之給付藥品之給付-過渡時期過渡時期早期作法：早期作法：新藥申請專家會議審查列入不列入給付現行作法：現行作法：不列入給付列入給付新藥申請專家會議審查每年彙整報署公告每年彙整報署公告每年彙整報署公告每年彙整報署公告2021/9/1120藥價基準藥價基準壹、全民健康保險藥價基準壹、全民健康保險藥價基準(以下簡稱本基準以下簡稱本基準)係依據全民係依據全民健康保險法第五十一條訂定。原則上，每年檢討一次。健康保險法第五十一條訂定。原則上，每年檢討一次。貳、全民健康保險支付之藥品，以記載於本基準者為限。貳、全民健康保險支付之藥品，以記載於本基準者為限。參、本基準

13、未收載之品項，由藥品許可證之持有廠商，向參、本基準未收載之品項，由藥品許可證之持有廠商，向保險人申請收載並經核准後，始得納入支付品項；前保險人申請收載並經核准後，始得納入支付品項；前述品項保險人應依本基準之收載及支付價格訂定原則述品項保險人應依本基準之收載及支付價格訂定原則，暫予核定。保險人每年將核定結果，報請主管機關，暫予核定。保險人每年將核定結果，報請主管機關公告收載於本基準中。公告收載於本基準中。肆、經保險人暫予核定或調整支付價格之品項，於主管機肆、經保險人暫予核定或調整支付價格之品項，於主管機關公告收載或修正前，暫依保險人核定或調整結果支關公告收載或修正前，暫依保險人核定或調整結果支付

14、。付。2021/9/1121醫療費用支付標準醫療費用支付標準-過渡時期過渡時期早期作法：早期作法：新醫療項目新醫療項目健保局與健保局與醫界協商醫界協商列入不列入給付列入不列入給付現行作法：現行作法：不列入給付不列入給付列入給付列入給付新醫療項目新醫療項目給付協議給付協議會議會議報署公告報署公告報署公告報署公告2021/9/1122特材給付特材給付不列入給付不列入給付列入給付列入給付新特材新特材專家專家會議審查會議審查每年彙整報署公告每年彙整報署公告每年彙整報署公告每年彙整報署公告 部分給付部分給付（差額負擔）（差額負擔）逐案報署公告逐案報署公告逐案報署公告逐案報署公告2021/9/1123部分

15、給付實施內容部分給付實施內容項項 目目實施時間實施時間健保部分給付金額健保部分給付金額病人自付金額病人自付金額義義 肢肢84/3/14,800 68,000元元(依裝置部位依裝置部位)屬個人量身訂做，依所選擇屬個人量身訂做，依所選擇義肢則別及功能，自付費用義肢則別及功能，自付費用新增功能類別新增功能類別人工心律調節器人工心律調節器84/8/3102,500元元2,332元元91,250元元塗藥血管支架塗藥血管支架95/12/119,940元元23,410元元78,000元元陶瓷人工髖關節陶瓷人工髖關節96/1/110,350 63,180元元(依類別依類別)69,300元元78,600元元特殊

16、功能特殊功能人工水晶體人工水晶體96/10/12,843元元12,000元元70,000元元金屬對金屬介面金屬對金屬介面人工髖關節人工髖關節97/5/152,560元、元、10,350元元(依類別依類別)23,438元元94,000元元2021/9/1124血管支架之血管支架之給付規定及種類、差額給付規定及種類、差額傳統血管支架傳統血管支架 (Bare Stent)塗藥血管支架塗藥血管支架 (Drug Eluting Stent)功能功能一一條條非非常常精精細細的的金金屬屬管管狀狀物物，可可擴擴張張撐撐開開動動脈脈粥粥狀狀硬硬化化斑斑，維維持血管血流暢通。持血管血流暢通。支架上塗藥物支架上塗藥

17、物(如紫杉醇等如紫杉醇等)優點優點:可降低血管再可降低血管再狹窄狹窄機率機率缺點缺點:須長期服用抗擬血劑須長期服用抗擬血劑 (國外醫學文獻報導提醒國外醫學文獻報導提醒 須留意引起須留意引起血栓血栓問題問題)費用費用 健保支付健保支付：19,940元元部分給付部分給付：19,940元元民眾自付民眾自付：23,41078,000元元2021/9/1125差額負擔條文差額負擔條文(二代健保二代健保)保險醫事服務機構提供給被保險人之藥物，屬保險醫事服務機構提供給被保險人之藥物，屬於同有效成分之藥品或同功能類別之特材，保於同有效成分之藥品或同功能類別之特材，保險人得支付同一價格。屬於新增列之藥物，保險人

18、得支付同一價格。屬於新增列之藥物，保險人得訂定給付上限。險人得訂定給付上限。前項藥物，被保險人得選用高於保險人支付之前項藥物，被保險人得選用高於保險人支付之同一價格或給付上限者，但應自行負擔其差額。同一價格或給付上限者，但應自行負擔其差額。前項負擔差額之品項及實施時間，由保險人送前項負擔差額之品項及實施時間，由保險人送請監理會討論後，報請主管機關核定公告。請監理會討論後，報請主管機關核定公告。2021/9/1126公告不給付項目之困難公告不給付項目之困難1.未知新技術、新藥品何時出現市場未知新技術、新藥品何時出現市場2.審核有時費時甚長審核有時費時甚長2021/9/1127全民健保與民間醫療險

19、之差異全民健保與民間醫療險之差異全民健保全民健保民間醫療險民間醫療險投保資格投保資格強制性強制性選擇性選擇性給付內容給付內容廣泛廣泛意外意外/重症重症給付方式給付方式論量計酬論量計酬/不設上限不設上限論日計酬論日計酬/設上限設上限2021/9/11282021/9/1129 來源：97.11.27中國時報2021/9/1130 HTA之概念之概念成本成本效果效果2021/9/1131人命何價？人命何價？癌症標靶藥物癌症標靶藥物罕見疾病藥物罕見疾病藥物2021/9/1132巴金森氏症巴金森氏症使用深腦神經刺激器使用深腦神經刺激器(DBS)技術費：立體定位術技術費：立體定位術25,000點點DBS

20、治療參數調整作業：治療參數調整作業：1200點點特材費：特材費：DBS 50萬元萬元DBS導線導線 5萬元萬元DBS延長線延長線 4萬元萬元98.1.1給付給付研議中研議中2021/9/113399年年醫院總額醫院總額成長率項目表成長率項目表2021/9/1134支付標準修訂流程支付標準修訂流程醫療院所或學會、公會提報增修支付標準建議擬定方案通過項目報署核定修正方案蒐集資料綜合評估召開醫療給付協議會議未通過項目本局公告回覆召開專家諮詢小組會議徵詢意見2021/9/1135全民健康保險醫療給付協議會議全民健康保險醫療給付協議會議組成成員組成成員2021/9/1136(一一)健保局各部門總額受委託

21、單位健保局各部門總額受委託單位1.醫院總額受委託單位推派醫院總額受委託單位推派12名名2.西醫基層總額受委託單位推派西醫基層總額受委託單位推派6名名3.牙醫門診總額受委託單位推派牙醫門診總額受委託單位推派1名名4.中醫門診總額受委託單位推派中醫門診總額受委託單位推派1名名2021/9/1137(二二)醫事團體之理事長或代表醫事團體之理事長或代表1名名1.中華民國醫師公會全國聯合會中華民國醫師公會全國聯合會2.台灣醫院協會台灣醫院協會3.中華民國牙醫師公會全國聯合會中華民國牙醫師公會全國聯合會4.中華民國中醫師公會全國聯合會中華民國中醫師公會全國聯合會5.中華民國護理師公會全國聯合會中華民國護理

22、師公會全國聯合會6.中華民國藥師公會全國聯合會中華民國藥師公會全國聯合會7.中華民國物理治療師公會全國聯合會中華民國物理治療師公會全國聯合會8.中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會9.中華民國助產師助產士公會全國聯合會中華民國助產師助產士公會全國聯合會2021/9/1138政府代表政府代表(三三)行政院衛生署代表行政院衛生署代表3名名(四四)全民健康保險醫療費用協定委員會全民健康保險醫療費用協定委員會代表代表1名名(五五)健保局代表健保局代表2名名備註：以上各協議會議代表任期為2年，期滿得續聘。2021/9/1139結語結語1.524號釋憲案仍有待二代健保修法落實。號釋憲案仍有待二代健保修法落實。2.全民健保仍有必要對給付範圍設限全民健保仍有必要對給付範圍設限（在立法授權下）。（在立法授權下）。3.民眾參與及權責相符有待加強。民眾參與及權責相符有待加強。