医院检查与护理质量持续改进.ppt

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1、医院检查与护理质量持续改进医院检查与护理质量持续改进一、概况一、概况近十年主要检查：近十年主要检查：医院管理年医院管理年医疗质量万里行医疗质量万里行日常质控检查日常质控检查浙江省第三轮等级医院检查浙江省第三轮等级医院检查国家医院评审评价国家医院评审评价第一评审周期第一评审周期阶段阶段19891989年年-1998-1998年年暂停评审阶段暂停评审阶段1998年-2005年重启评审阶段重启评审阶段2005年至今 目前全世界约有目前全世界约有3030个个国家正式实施医院评审。大陆地区国家正式实施医院评审。大陆地区19891989年年开始开始医院评审工作，在全世界范围内是医院评审工作，在全世界范围内

2、是第第7 7个个开展医院评审的国家和地区。开展医院评审的国家和地区。萌芽阶段萌芽阶段2020世纪世纪7070年代年代国家医院评审工作历程国家医院评审工作历程浙江省医院评审历程浙江省医院评审历程q19871987年年 制定第一轮评审标准及验证制定第一轮评审标准及验证q19891989年年 印发浙江省医院评审暂行标准印发浙江省医院评审暂行标准q1990-19931990-1993年年 第一轮等级医院评审第一轮等级医院评审q2002-20072002-2007年年 第二轮等级医院评审第二轮等级医院评审q2009-20132009-2013年年 第三轮等级医院评审第三轮等级医院评审浙江省第二、三轮评审

3、指标框架浙江省第二、三轮评审指标框架一类指标：否决指标一类指标：否决指标一类指标：否决指标一类指标：否决指标二类指标：准入指标二类指标：准入指标二类指标：准入指标二类指标：准入指标三类指标：评分指标三类指标：评分指标三类指标：评分指标三类指标：评分指标综合管理综合管理综合管理综合管理质量安全质量安全质量安全质量安全技术指标技术指标技术指标技术指标国家医院评审评价国家医院评审评价国家三级综合医院评审标准国家三级综合医院评审标准本细则共设置本细则共设置本细则共设置本细则共设置7 7章章章章7373节节节节378378条标准与监测指标。条标准与监测指标。条标准与监测指标。条标准与监测指标。第一章至第

4、六章共第一章至第六章共第一章至第六章共第一章至第六章共6767节节节节3 34242条条条条636636款款款款标准，用于标准，用于标准，用于标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带价与改进之用；在本说明的各章节中带价与改进之用；在本说明的各章节中带价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为为为为“核心核心核心核心条款条款条款条款”，共共共共4848项项项项。第七章共第七章共第七章共第七章共6 6节节节节3 36 6条监测指标，用于对

5、三级综合条监测指标，用于对三级综合条监测指标，用于对三级综合条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价与追踪评价与追踪评价与追踪评价。二、趋势二、趋势质量质量看得好病看得好病安全安全别出事儿别出事儿服务服务当我人看当我人看效率效率减少等待减少等待评价内容渐清晰评价内容渐清晰评审员同质化评审员同质化标准依从性标准依从性学习能力学习能力工作责任心工作责任心身体健康身体健康沟通交流能力沟通交流能力管理同质化管理同质化标准统一标准统一适合各级各类医院

6、适合各级各类医院流程一致流程一致多维度考查多维度考查理念更新理念更新医疗质量医疗质量服务效率服务效率人员待遇人员待遇发展方式发展方式管理模式管理模式投资方式投资方式三个提高三个转变优质医院优质医院1、“三个转变三个转变”“三个提高三个提高”理念理念2、以患者为中心的理念、以患者为中心的理念标准制定标准制定追踪方法追踪方法检查重点检查重点以病人为中心以病人为中心质量、安全、服务质量、安全、服务3、常态化理念、常态化理念转变忙一阵子转变忙一阵子对付一下做法对付一下做法与医院日常管理紧密结合与医院日常管理紧密结合D/C/B/A优于千分制优于千分制坚决反对作假行为坚决反对作假行为4、持续改进的理念、持

7、续改进的理念 重点发现短板重点发现短板讲评指出不足讲评指出不足以便持续改进以便持续改进坐得住听得进坐得住听得进5、信息化管理理念、信息化管理理念定量评价与定性评价相结合定量评价与定性评价相结合6、科学管理理念、科学管理理念改经验管理为科学管理改经验管理为科学管理各级医院管理者各级医院管理者(院科）会运用管理工具院科）会运用管理工具PDCAPDCA应用应用应用应用日常管理（日常管理（日常管理（日常管理（7 7种工具）种工具）种工具）种工具）1.1.检查表（检查表（检查表（检查表（Worksheet)Worksheet)2.2.鱼骨图（因果图鱼骨图（因果图鱼骨图（因果图鱼骨图（因果图 Cause-

8、Effectdiagram)Cause-Effectdiagram)3.3.控制图（控制图（控制图（控制图（ControlChartControlChart）4.4.排列图（排列图（排列图（排列图（Pareto)Pareto)5.5.散布图散布图散布图散布图(Scatter)(Scatter)6.6.直方图（直方图（直方图（直方图（Histogram)Histogram)7.7.分层法分层法分层法分层法(Stratification)(Stratification)方法创新方法创新 1 1、检查方式、检查方式 分组检查：分组检查：6 6名评审员分三组名评审员分三组 每组每组2 2名名分有责任条

9、款分有责任条款 共同条款共同条款 专业交叉专业交叉 强调协作强调协作 体现团队共识体现团队共识 体现多角度体现多角度 多维度的检查多维度的检查 综合管理综合管理综合管理综合管理 医疗医疗医疗医疗/药事药事药事药事 护理护理护理护理/院感院感院感院感 共同条款共同条款共同条款共同条款书面评价书面评价医疗信息医疗信息统计评价统计评价现场评价现场评价社会评价社会评价医院医院评审评审申申请书请书卫生部门核查报告卫生部门核查报告自自评报评报告告书书 l多家医院评审带教多家医院评审带教l医院现场评价管理系统（医院现场评价管理系统（HAMSHAMS）试用试用病案首页病案首页医疗质量分析医疗质量分析DRGsD

10、RGs分析分析医疗综合能力评估医疗综合能力评估l门诊门诊患者患者满满意度意度调查调查（北京（北京1818所医院）所医院）l患者和患者和护护士士满满意度意度调查调查（112112家家优质护优质护理服理服务务）l住院患者和住院患者和职职工工满满意度意度调查调查（106106家三家三级级甲等医院正在甲等医院正在进进行）行）从四个维度综合评判医院管理从四个维度综合评判医院管理23现场：多层面的关注问题现场：多层面的关注问题 多重耐药菌管理合作机制多重耐药菌管理合作机制多重耐药菌管理合作机制多重耐药菌管理合作机制有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。医院相关

11、管理协调体系是否健全（质量、院感、药医院相关管理协调体系是否健全（质量、院感、药事、护理）事、护理）-体现医院多层面、跨专业、多学科协作机制体现医院多层面、跨专业、多学科协作机制 -体现医生、院感、药师、微生物以室以及护理等体现医生、院感、药师、微生物以室以及护理等合作（病历、医技报告、院感监测、隔离措施等信合作（病历、医技报告、院感监测、隔离措施等信息息)。现场：多视觉的观察问题现场：多视觉的观察问题评审标准要求对全院的急救等备用药品进行有效管理，药学部和各相关科评审标准要求对全院的急救等备用药品进行有效管理，药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使室

12、有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换，确保质量与安全。用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换，确保质量与安全。检查方法检查方法:i.i.采样地点：采样地点：医院重症监护室、手术科室或非手术科室、临床医技科室。医院重症监护室、手术科室或非手术科室、临床医技科室。ii.ii.采样内容：采样内容：存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。iii.iii.具体

13、方法：具体方法：查看各科室急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品查看各科室急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式药学部、护理部对急救等备用药品管理情况定期检查药学部、护理部对急救等备用药品管理情况定期检查对存在问题及时整改，保障抢救时及时获取对存在问题及时整改，保障抢救时及时获取 急救备用药品管理急救备用药品管理 2 2、评价规则、评价规则 避免评审员判定的片面性避免评审员判定的片面性 一个结论多角度一个结论多角度 多方位检查多方位检查 判定判定 形成团队共识

14、形成团队共识 D AD A条款全体评审员讨论达成共识，条款全体评审员讨论达成共识，人人签字人人签字 减小评审员个人裁量权减小评审员个人裁量权 262022/10/18天数天数时时间间任任务务地地点点检查第一天检查第一天08:00-09:30开幕式，听取院长汇报开幕式，听取院长汇报医院会议室医院会议室09:30-12:00现场检查现场检查医院医院12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐并评审组共识会午餐就餐点午餐就餐点14:30-18:00现场检查现场检查医院医院18:00-22:00晚餐及评审组共识会晚餐及评审组共识会住地会议室住地会议室检查第二天检查第二天08:30-09:00每日晨报每

15、日晨报医院会议室医院会议室09:00-12:00现场检查现场检查医院医院12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐并评审组共识会午餐就餐点午餐就餐点14:30-18:00现场检查现场检查医院医院18:00-22:00晚餐及评审组共识会晚餐及评审组共识会住地会议室住地会议室3.加强沟通加强沟通达成共识达成共识 评审员评审员 6565家评价家评价 以往检查以往检查系统培训系统培训 必需必需 无需无需人数人数 少少 多多经费成本经费成本 少少 低低 多高多高信息化信息化 要求高要求高 无特殊要求无特殊要求稳定性稳定性 稳定稳定 不稳定不稳定考核淘汰考核淘汰 有有 无无能力水平能力水平 同质化同质化

16、 参差不齐参差不齐医院汇报医院汇报 事先阅读事先阅读 当天听取当天听取病案首页病案首页 统计分析统计分析 随意抽取随意抽取结果判别结果判别 依据标准依据标准 根据经验根据经验4.评审员工作方法改进评审员工作方法改进29员工员工 资质与工作一致性资质与工作一致性 心肺复苏技能心肺复苏技能 患者安全目标知晓患者安全目标知晓 科室授权管理情况科室授权管理情况 资源或人员调配能力资源或人员调配能力 应急内容和角色应急内容和角色 同工同酬情况同工同酬情况 信息化对技术和管理支持信息化对技术和管理支持 人人30患者患者 知情同意理解知情同意理解 接受健康教育接受健康教育 诊治风险防护诊治风险防护 出院指导

17、出院指导 人人31设备设备 设备摆放是否满足需要设备摆放是否满足需要设备摆放是否满足需要设备摆放是否满足需要 维护记录维护记录维护记录维护记录 信息管理程度信息管理程度信息管理程度信息管理程度 应急需要应急需要应急需要应急需要 机机32药品药品 标识和效期标识和效期 管理符合要求管理符合要求 出现问题能否追溯出现问题能否追溯 应急需要能否满足应急需要能否满足 抢救车或病区药品储备或更新是否规范抢救车或病区药品储备或更新是否规范 合理使用监控情况合理使用监控情况 药品管理或服务信息化程度。药品管理或服务信息化程度。料料33制度制度是否齐全、完善是否齐全、完善是否齐全、完善是否齐全、完善 是否符合

18、需要、有操作性是否符合需要、有操作性是否符合需要、有操作性是否符合需要、有操作性 是否定期修正是否定期修正是否定期修正是否定期修正 是否有时间标识是否有时间标识是否有时间标识是否有时间标识法法34 环境环境 各类标识各类标识 医疗废物处理医疗废物处理 消防设施检修情况消防设施检修情况 潜在问题或危险潜在问题或危险 风险防护措施风险防护措施 隐私保护措施隐私保护措施 展板展板 公共信息显示能力公共信息显示能力 环环5、必行项目：质量管理分析会、必行项目：质量管理分析会 时间：一般选择第三天下午时间：一般选择第三天下午 1 1小时左右小时左右 选题：涉及面广有现实意义的题目选题：涉及面广有现实意义

19、的题目 如：围手术期死亡如：围手术期死亡PDCAPDCA分析分析 围手术期并发症防控分析围手术期并发症防控分析 高值耗材的管理高值耗材的管理 题目由评审组提出，给医院一天左右准备时间题目由评审组提出，给医院一天左右准备时间 参加对象：全体院领导、职能科室，涉及科室参加对象：全体院领导、职能科室，涉及科室 发言次序：医院主发言、各部门发言发言次序：医院主发言、各部门发言 评审组点评评审组点评 PDCA循环的步骤4个阶段8个步骤完成4个步骤，即P阶段A PC D题题找找原原因因问问找找处理处理遗留遗留问题问题巩固巩固成果成果检检 查查实实 施施确确定定计划对策计划对策三、护理管理三、护理管理病人安

20、全是护理管理的基本目标病人安全是护理管理的基本目标等级评审，围绕等级评审，围绕等级评审，围绕等级评审，围绕安全安全安全安全和和和和舒适舒适舒适舒适做文章做文章做文章做文章“Aboveall,Hospitalsshoulddothepatientsnoharm”最重要的，医院不能给病人带来伤害。最重要的，医院不能给病人带来伤害。最重要的，医院不能给病人带来伤害。最重要的，医院不能给病人带来伤害。南丁格尔南丁格尔医院护理组织管理医院护理组织管理医院护理组织管理医院护理组织管理医院护理实践医院护理实践医院护理实践医院护理实践医院护理质量绩效评价指标医院护理质量绩效评价指标医院护理质量绩效评价指标医院

21、护理质量绩效评价指标医院护理管理评价标准之架构：医院护理管理评价标准之架构：从哪几方面来确保病人安全？从哪几方面来确保病人安全？从哪几方面来确保病人安全？从哪几方面来确保病人安全？结构质量结构质量过程质量过程质量结果质量结果质量（Structure）（Process）（Outcome）（DonabedianDonabedian）质量始于教育质量始于教育质量终于教育质量终于教育（KaoruIshikawa）评审共同关注关键质量指标评审共同关注关键质量指标 结构指标结构指标人力资源结构人力资源结构病房护理人员总数与实际床位比病房护理人员总数与实际床位比1 1：0.40.4-病房护理人员总数与实际床

22、位比不低于病房护理人员总数与实际床位比不低于病房护理人员总数与实际床位比不低于病房护理人员总数与实际床位比不低于0.510.510.510.51（床位使（床位使（床位使（床位使用率用率用率用率93%93%93%93%）。）。）。）。-病房护理人员总数与实际床位比不低于病房护理人员总数与实际床位比不低于病房护理人员总数与实际床位比不低于病房护理人员总数与实际床位比不低于0.610.610.610.61（床位使（床位使（床位使（床位使用率用率用率用率96%96%96%96%，平均住院日小于，平均住院日小于，平均住院日小于，平均住院日小于10 10 10 10 天）天）天）天）ICUICU床护比床护

23、比1 1：2.52.5手术室手术间与护理人员比手术室手术间与护理人员比1 1：3 3临床一线护理人员占护理人员总数临床一线护理人员占护理人员总数95%95%护理过程质量的管理护理过程质量的管理一、加强重要标识管理，保证工作准确一、加强重要标识管理，保证工作准确二、加强执行查对制度，减少不良隐患二、加强执行查对制度，减少不良隐患三、提高药品安全管理，关注药疗效果三、提高药品安全管理，关注药疗效果四、严格执行技术规范，加强专科护理四、严格执行技术规范，加强专科护理五、完善有效沟通机制，正确执行医嘱五、完善有效沟通机制，正确执行医嘱六、严格消毒管理规范，控制医院感染六、严格消毒管理规范，控制医院感染

24、七、强化手术规范管理，保障手术安全七、强化手术规范管理，保障手术安全八、防范意外伤害事件，减少压疮等并发症八、防范意外伤害事件，减少压疮等并发症九、规范护理文书管理，改善临床质量九、规范护理文书管理，改善临床质量十、细节流程环节管理，提高整体质量十、细节流程环节管理，提高整体质量 护理结果质量护理结果质量工作质量工作质量(护理护理)（一）呼吸机相关性肺炎（一）呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）发生率）发生率 （二）中心静脉导管相关性血行性感染率（二）中心静脉导管相关性血行性感染率 （三）导尿管相关的泌尿系感染率（三）导尿管相关的泌尿系感染率 （四）住院患者压疮发生率及严重程度（四）住院患者压疮发

25、生率及严重程度(五五)医院内跌倒医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度坠床发生率及伤害严重程度(六六)多重耐药菌感染多重耐药菌感染（七（七)药物不良反应的观察药物不良反应的观察 护理护理-院感组检查特点院感组检查特点特点：特点：特点：特点：1 1、涵盖面广涵盖面广：第：第1 16 6章涉及护理院感，总共章涉及护理院感，总共211211条款条款2 2、分布面大分布面大：急诊、病房、手术室、产房、急诊、病房、手术室、产房、新生儿室、介入、放射、检验、血液净化中心等新生儿室、介入、放射、检验、血液净化中心等4040余余临床临床、医技科室和部门、医技科室和部门3 3、涉及面宽涉及面宽：出院随访、健康教育

26、、流程职责、优质：出院随访、健康教育、流程职责、优质护理、身份识别、安全核查、应急预案、公益活动、护理、身份识别、安全核查、应急预案、公益活动、手术分级、手术风险评估、手卫生、危急值、输血管手术分级、手术风险评估、手卫生、危急值、输血管理以及院内感染相关等理以及院内感染相关等工作工作。45手术室管理手术室管理:分区、标识、培训、制度、常规、人员配分区、标识、培训、制度、常规、人员配备、手术安全核查、医疗设备、手术器械、物品消毒备、手术安全核查、医疗设备、手术器械、物品消毒灭菌、高值耗材管理、医疗废弃物处理、手卫生、高灭菌、高值耗材管理、医疗废弃物处理、手卫生、高危药品、特殊药品及标本管理。危药

27、品、特殊药品及标本管理。消毒供应中心管理消毒供应中心管理:布局设施、集中管理、配置人员、布局设施、集中管理、配置人员、制度职责、清洗、消毒、消毒灭菌、培训。制度职责、清洗、消毒、消毒灭菌、培训。新生儿室管理新生儿室管理:布局、设备设施、人员配备、培训、专布局、设备设施、人员配备、培训、专项质量、安全措施、身份识别、手卫生、传染病患儿项质量、安全措施、身份识别、手卫生、传染病患儿隔离、暖箱、奶瓶等消毒。隔离、暖箱、奶瓶等消毒。46血透室管理血透室管理:1 1、布局合理：（透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理区、布局合理：（透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理区、治疗室、接诊室、污物处理区）等。治疗室

28、、接诊室、污物处理区）等。2 2、房屋、设施满足正常工作需要。房屋、设施满足正常工作需要。3 3、设备：至少配备、设备：至少配备1010台血液透析机、水处理设备，供氧装置、台血液透析机、水处理设备，供氧装置、中心负压接口或负压抽吸装置中心负压接口或负压抽吸装置 ,急救设备、除颤器、简易急救设备、除颤器、简易呼吸器、抢救车。呼吸器、抢救车。4 4、信息化设备。、信息化设备。5 5、质量与安全管理。、质量与安全管理。6 6、执行、执行血液透析器复用操作规范血液透析器复用操作规范。473.1.2.13.1.2.1在诊疗活在诊疗活动中，严格执行动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少，至少同时使用姓名

29、、年同时使用姓名、年龄两项等项目核对龄两项等项目核对患者身份，确保对患者身份，确保对正确的患者实施正正确的患者实施正确的操作。（确的操作。（）C C3.1.2.1.C.13.1.2.1.C.1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。3.1.2.1.C.23.1.2.1.C.2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年

30、龄、病历号、床号等（禁止仅以龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。房间或床号作为识别的唯一依据）。3.1.2.1.C.33.1.2.1.C.3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。B B3.1.2.1.B.13.1.2.1.B.1各科室严格执行查对制度。各科室严格执行查对制度。3.1.2.1.B.23.1.2.1.B.2职能部门对上述工作进行督导、评审、总结、反馈，职能部门对上述工作进行督导、评审、总结、反馈，有改进措施。有改进措施。A A3.1.2.1.A.13.1.2.1.A.1查对方法正确，诊疗活动中查对

31、制度落实，持续改查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。进有成效。1.查看资料。查看资料。2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。3.现场查看护士核对方法。现场查看护士核对方法。4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。5.查看病区的改进措施记录及成效。查看病区的改进措施记录及成效。3.3.3.13.3.3.1有手有手术安全核查与术安全核查与手术风险评估手术风险评估制度与流程。制度与流程。（）C C3.3.3.1.C.3.3.3.1.C.1 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流

32、程。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。3.3.3.1.C.3.3.3.1.C.2 2实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手手术安全核查表术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全评审、皮肤是否完整、方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全评审、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况

33、、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、方共同核查患者身份（姓名、性别、年

34、龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，评审皮肤完整性、动静脉通输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，评审皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。路、引流管，确认患者去向等内容。3.3.3.1.C.3.3.3.1.C.3 3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。分级等内容，并正确记录。3.3.3.1.C.3.3.3.

35、1.C.4 4手术安全核查项目填写完整。手术安全核查项目填写完整。B B3.3.3.1.B.3.3.3.1.B.1 1职能部门对上述工作进行督导、评审、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、评审、总结、反馈，有改进措施。A A3.3.3.1.A.3.3.3.1.A.1 1手术核查、手术风险评估执行率手术核查、手术风险评估执行率 100%100%。1.查相关规定。查相关规定。2.查查1-2份病人病历记录及实际执行情况。份病人病历记录及实际执行情况。3.现场查看及查阅记录。现场查看及查阅记录。4.查阅职能部门的督导检查、总结反馈级改进的相关记录。查阅职能部门的督导检查、总结反馈级改进

36、的相关记录。3.6.2.13.6.2.1严格严格执行执行“危急危急值值”报告制报告制度与流程。度与流程。（）C C3.6.2.1.C.3.6.2.1.C.1 1医技部门相关人员知晓本部门医技部门相关人员知晓本部门“危急值危急值”项目及内容，能够有项目及内容，能够有效识别和确认效识别和确认“危急值危急值”。3.6.2.1.C.3.6.2.1.C.2 2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录

37、。向经治或值班医师报告，并做好记录。3.6.2.1.C.3.6.2.1.C.3 3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。B B3.6.2.1.B.3.6.2.1.B.1 1信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。A A3.6.2.1.A.3.6.2.1.A.1 1有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。1.抽查医技部

38、门人员是否知晓本部门抽查医技部门人员是否知晓本部门“危急值危急值”项目及内容，并能够有效识别和确认。项目及内容，并能够有效识别和确认。2.查危急值报告记录本是否填写完善，记录齐全，包括患者识别信息、危急值内容、查危急值报告记录本是否填写完善，记录齐全，包括患者识别信息、危急值内容、报告者信息、报告值班医生时间及值班医生签名记录。报告者信息、报告值班医生时间及值班医生签名记录。3.从病历查医师接到危急值报告后是否及时追踪、处置及记录。从病历查医师接到危急值报告后是否及时追踪、处置及记录。4.当医技部门检出危急值时，网络系统能自动报警提示出现危急值。当医技部门检出危急值时，网络系统能自动报警提示出

39、现危急值。5.发现危急值后，医技部门能将危急值通过网络传送给病区并提示病区出现发现危急值后，医技部门能将危急值通过网络传送给病区并提示病区出现“危急值危急值”，必须立即处理。，必须立即处理。6.网络系统发现危急值自动弹出所在检查网络系统发现危急值自动弹出所在检查/检验部门以及病区的电脑窗口（？），提示检验部门以及病区的电脑窗口（？），提示发现发现“危急值危急值”，必须立即处理。若无人处理将有危急值窗口持续闪烁或报警提示。，必须立即处理。若无人处理将有危急值窗口持续闪烁或报警提示。5 53 32 21 1优质护理服务优质护理服务优质护理服务优质护理服务落实到位。落实到位。落实到位。落实到位。（）

40、【】1 1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2 2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3 3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率 80%80%，护

41、理，护理，护理，护理人员知晓率人员知晓率人员知晓率人员知晓率100%100%。【】符合符合符合符合“”，并，并，并，并1 1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2 2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。务

42、。务。务。3 3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。优等相结合。优等相结合。优等相结合。4 4优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率 50%50%。【】符合符合符合符合“”，并，并，并，并1 1优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率优质护理服务措施落实有效，效果明

43、显，优质护理服务病房覆盖率优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%100%。2 2患者与医护人员满意度高。患者与医护人员满意度高。患者与医护人员满意度高。患者与医护人员满意度高。1.1.查看医院、病区的优质护理服务目标、措施。查看医院、病区的优质护理服务目标、措施。2.2.抽查管理人员及护理人员对优质护理服务目标及内涵的知晓率。抽查管理人员及护理人员对优质护理服务目标及内涵的知晓率。3.3.查看人力及其他保障情况查看人力及其他保障情况4.4.查看病房记录资料。查看病房记录资料。4.4.抽查激励制度或文件，及落实情况。抽查激励制度或文件，及落实情况。5.5.查看护理质量

44、，现场调查医护患满意度。查看护理质量，现场调查医护患满意度。5.3.3.15.3.3.1实实施施“以病人以病人为中心为中心”的的整体护理，整体护理，为患者提供为患者提供适宜的护理适宜的护理服务。服务。（）C C5.3.3.1.C.15.3.3.1.C.1根据根据“以病人为中心以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。施方案，体现护理人员工作中的责任制。5.3.3.1.C.25.3.3.1.C.2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。理、社会、文化等因素。B B

45、5.3.3.1.B.15.3.3.1.B.1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人以病人为中心为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。情及护理的重点内容。5.3.3.1.B.25.3.3.1.B.2科室对落实情况进行定期评审，对存在问题有改进措科室对落实情况进行定期评审，对存在问题有改进措施。施。5.3.3.1.B.35.3.3.1.B.3主管部门对落实情况进行定期评审，评价、分析，对主管部门对

46、落实情况进行定期评审，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。存在的问题，及时反馈，并提整改建议。A A5.3.3.1.A.15.3.3.1.A.1对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。1.1.全院病房实施全院病房实施“以病人为中心以病人为中心的整体护理工作模式，查看护理部、科、区制订的实施方案。的整体护理工作模式，查看护理部、科、区制订的实施方案。2.2.查看病房责任护士工作职责及各班工作指引、流程，体现整体护理责任制。查看病房责任护士工作职责及各班工作指引、流程，体现整体护理责任制。3.3.抽查内科、外科各抽查内科、外科各2

47、2个病房；请每个病房个病房；请每个病房2 2个责任护士陈述每日工作内容和流程。个责任护士陈述每日工作内容和流程。4.4.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理，对照病历检查内科、外科各理护理，对照病历检查内科、外科各2 2个病房各个病房各2 2名责任护士，对所负责名责任护士，对所负责3 3名患者情况的掌握程度。名患者情况的掌握程度。5.5.查看职责审核情况，定期反馈，并提出建议。查看职责审核情况，定期反馈，并提出建议。6.6.查看护理部对责任制整体护理落实情况的追

48、踪和成效评价记录。查看护理部对责任制整体护理落实情况的追踪和成效评价记录。四、工具运用四、工具运用PDCA循环的步骤4个阶段8个步骤A PC D题题找找原原因因问问找找处理处理遗留遗留问题问题巩固巩固成果成果检检 查查实实 施施确确定定计划对策计划对策因果分析图因果分析图 因果分析图，因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图，通过头脑风暴因果分析图，因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图，通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素，它是一种透过现象看的层次分明、条理清楚，并标出重要因素，它是一种

49、透过现象看本质的分析方法。本质的分析方法。主次因素排列图主次因素排列图在质量管理中，可以通过帕累托图（又叫排列图、主在质量管理中，可以通过帕累托图（又叫排列图、主在质量管理中，可以通过帕累托图（又叫排列图、主在质量管理中，可以通过帕累托图（又叫排列图、主次图次图次图次图 ）显示每种已识别的原因分别导致了多少缺陷。）显示每种已识别的原因分别导致了多少缺陷。）显示每种已识别的原因分别导致了多少缺陷。）显示每种已识别的原因分别导致了多少缺陷。排序的目的是为了有重点地采取纠正措施。排序的目的是为了有重点地采取纠正措施。排序的目的是为了有重点地采取纠正措施。排序的目的是为了有重点地采取纠正措施。医院评价

50、与质量改进工具的关联性医院评价与质量改进工具的关联性追踪方法学（追踪方法学（追踪方法学（追踪方法学（Trace MethodologyTrace MethodologyTrace MethodologyTrace Methodology，T MT MT MT M）:可剖可剖可剖可剖析系统内安全风险和流程内质量隐患析系统内安全风险和流程内质量隐患析系统内安全风险和流程内质量隐患析系统内安全风险和流程内质量隐患 根本原因分析（根本原因分析（根本原因分析（根本原因分析（Root Cause Analysis,RACRoot Cause Analysis,RACRoot Cause Analysis,