COPD合并肺曲霉菌病.ppt

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1、关于关于COPDCOPD合并肺曲霉合并肺曲霉菌病菌病第一张，PPT共五十一页，创作于2022年6月真菌的分类真菌的分类v治病性治病性条件致病性真菌条件致病性真菌隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉致病性真菌致病性真菌组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌皮炎芽生菌、足癣菌、孢子丝菌皮炎芽生菌、足癣菌、孢子丝菌 第二张，PPT共五十一页，创作于2022年6月真菌的分类真菌的分类v根据生物学性状，分为：根据生物学性状，分为：单细胞真菌单细胞真菌酵母菌酵母菌：菌落与一般细菌相似，以出芽方式繁殖，如：菌落与一般细菌相似，以出芽方式繁殖，如新型隐球菌新型隐球菌类

2、酵母菌类酵母菌：外观似酵母菌落，但可见伸入培养基中的假菌丝，它是由伸长的芽生孢子：外观似酵母菌落，但可见伸入培养基中的假菌丝，它是由伸长的芽生孢子形成，如形成，如念珠菌念珠菌多细胞真菌多细胞真菌由菌丝和孢子组成，即一般称为由菌丝和孢子组成，即一般称为丝状真菌丝状真菌(filamentous fungus)(filamentous fungus)或或霉菌霉菌(mold)(mold)（烟曲霉）（烟曲霉）双相菌双相菌：酵母型：酵母型(37)(37)或丝状型或丝状型(25)(25)(副副)球孢子菌，组织胞浆菌，芽生菌球孢子菌，组织胞浆菌，芽生菌第三张，PPT共五十一页，创作于2022年6月霉菌：霉菌：

3、条件致病菌、多细胞丝状真菌条件致病菌、多细胞丝状真菌第四张，PPT共五十一页，创作于2022年6月宿主与曲霉相互作用宿主与曲霉相互作用v黏膜屏障与纤毛运动：防止真菌在气管支气管浸润，黏膜屏障与纤毛运动：防止真菌在气管支气管浸润，并破坏肺组织并破坏肺组织v巨噬细胞和中性粒细胞巨噬细胞和中性粒细胞破坏无性孢子破坏无性孢子杀灭菌丝和芽孢杀灭菌丝和芽孢第五张，PPT共五十一页，创作于2022年6月曲霉与宿主相互作用模式曲霉与宿主相互作用模式IA:IA:侵袭性曲霉菌病侵袭性曲霉菌病 ABPA ABPA：过敏性支气管肺曲霉菌病：过敏性支气管肺曲霉菌病第六张，PPT共五十一页，创作于2022年6月 侵袭性肺

4、曲霉菌病（侵袭性肺曲霉菌病（IPAIPA）的危险因素）的危险因素v粒缺粒缺v非粒缺非粒缺 COPDCOPD 激素使用激素使用 晚期肝病晚期肝病 慢性肾衰透析治疗慢性肾衰透析治疗第七张，PPT共五十一页，创作于2022年6月COPDCOPD合并合并IPAIPA的危险因素的危险因素v激素：长时间（激素：长时间（3 3周）、大剂量（周）、大剂量（20mg20mg）、）、ICSICS？v流感、流感、CMVCMV感染感染v长期吸烟长期吸烟v应用广谱抗生素应用广谱抗生素v营养不良营养不良v。激素抑制巨噬细胞的吞噬激素抑制巨噬细胞的吞噬第八张，PPT共五十一页，创作于2022年6月IPAIPA高发于高发于C

5、OPDCOPD患者疾病的终末期患者疾病的终末期第九张，PPT共五十一页，创作于2022年6月COPDCOPD合并合并IPAIPA的原因的原因v有限的通气功能减少真菌孢子的清除有限的通气功能减少真菌孢子的清除v激素抑制巨噬细胞的吞噬激素抑制巨噬细胞的吞噬第十张，PPT共五十一页，创作于2022年6月COPDCOPD合并合并IPAIPA的流行病学的流行病学v发病率发病率:不详不详v曲霉菌导致死亡的患者中曲霉菌导致死亡的患者中COPDCOPD占占1.3%1.3%vCOPDCOPD合并合并IPAIPA的死亡率的死亡率72%-95%72%-95%第十一张，PPT共五十一页，创作于2022年6月COPD合

6、并合并IPA的发病逐年上升的发病逐年上升COPDCOPD合并合并IPACOPD合并曲霉菌定置合并曲霉菌定置COPD合并合并IPA发病趋势发病趋势COPD合并曲霉菌定置发病趋势合并曲霉菌定置发病趋势Clini Microbiol Infect,2010,16,870-877第十二张，PPT共五十一页，创作于2022年6月COPDCOPD合并合并IPAIPA生存率降低生存率降低Clini Microbiol Infect,2010,16,870-877(10.1111/j.1469-0691.2009.03015.x)(10.1111/j.1469-0691.2009.03015.x)第十三张，P

7、PT共五十一页，创作于2022年6月COPDCOPD合并合并IPAIPA的存活率的存活率Clini Microbiol Infect,2010,16,870-877(10.1111/j.1469-0691.2009.03015.x)(10.1111/j.1469-0691.2009.03015.x)第十四张，PPT共五十一页，创作于2022年6月COPDCOPD合并合并IPAIPA的临床表现的临床表现v非特异性耐药菌肺炎非特异性耐药菌肺炎v呼吸困难、气急加重呼吸困难、气急加重v体温超过体温超过38C38Cv气道分泌物增加气道分泌物增加v持续的支气管痉挛，激素加量无效持续的支气管痉挛，激素加量无

8、效第十五张，PPT共五十一页，创作于2022年6月v胸痛、咯血少见胸痛、咯血少见v从症状至诊断：从症状至诊断：8.58.5天天第十六张，PPT共五十一页，创作于2022年6月影像学改变影像学改变v渗出影渗出影和和结节影结节影是最常见的影像学改变是最常见的影像学改变v空气征和晕轮征少见空气征和晕轮征少见第十七张，PPT共五十一页，创作于2022年6月COPDCOPD合并合并IPAIPA的影像学改变的影像学改变第十八张，PPT共五十一页，创作于2022年6月CTCT影像学改变影像学改变第十九张，PPT共五十一页，创作于2022年6月气管镜气管镜v气管支气管炎表现气管支气管炎表现溃疡溃疡结节结节伪膜

9、伪膜斑块斑块第二十张，PPT共五十一页，创作于2022年6月PMATBPMATB镜下表现镜下表现第二十一张，PPT共五十一页，创作于2022年6月微生物学和组织病理学检查微生物学和组织病理学检查v1.1.合格的深部咳痰标本培养合格的深部咳痰标本培养连续连续2 2次次分离到霉菌。分离到霉菌。v2.2.气管内吸引物、支气管肺泡灌洗液气管内吸引物、支气管肺泡灌洗液(BALF)(BALF)或胸液分离或胸液分离到霉菌。到霉菌。v3.BALF 3.BALF 和和(或或)血液血液G-testG-test或曲霉半乳甘露聚糖抗原或曲霉半乳甘露聚糖抗原(galactomannan,(galactomannan,G

10、MGM)连续连续2 2次阳性次阳性。v4.4.肺组织标本病理学检查在肉芽肿病变中见粗细较均匀、肺组织标本病理学检查在肉芽肿病变中见粗细较均匀、呈呈4545分叉、放射状分布分叉、放射状分布的典型霉菌菌丝和的典型霉菌菌丝和(或或)组织研组织研碎培养分离到霉菌。碎培养分离到霉菌。第二十二张，PPT共五十一页，创作于2022年6月镜下曲霉菌（病理片）镜下曲霉菌（病理片）第二十三张，PPT共五十一页，创作于2022年6月镜下曲霉菌（痰涂片）镜下曲霉菌（痰涂片）第二十四张，PPT共五十一页，创作于2022年6月Molecular markerMolecular markervG GvGMGMvPCRPCR

11、第二十五张，PPT共五十一页，创作于2022年6月G-Test(1,3-G-Test(1,3-D-D葡聚糖葡聚糖)v1,3-1,3-D-D葡聚糖葡聚糖(1,3-(1,3-D-glucan)-D-glucan)v存在于大部分真菌，除外隐球菌和接存在于大部分真菌，除外隐球菌和接合菌合菌v是真菌细胞壁的成分是真菌细胞壁的成分v缺乏特异性，假阳性率高缺乏特异性，假阳性率高v受多因素影响受多因素影响第二十六张，PPT共五十一页，创作于2022年6月v-D-D-葡聚糖测试，呼吸样本不优于血葡聚糖测试，呼吸样本不优于血液样本液样本v假阳性：细菌感染也会升高假阳性：细菌感染也会升高v含葡聚糖的纱布含葡聚糖的纱

12、布第二十七张，PPT共五十一页，创作于2022年6月v静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；v链球菌血症；链球菌血症；v操作者处理标本时存在污染；操作者处理标本时存在污染；v使用多糖类抗癌药物；使用多糖类抗癌药物；v放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液；放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液；v服用多粘菌素也可引起假阳性。服用多粘菌素也可引起假阳性。第二十八张，PPT共五十一页，创作于2022年6月GM-Test(GM-Test(半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖)v半乳甘露聚糖（半乳

13、甘露聚糖（galactomannangalactomannan，GMGM）vGMGM大部分存在于曲霉，是曲霉生长过程中释放的细胞壁多糖成分，大部分存在于曲霉，是曲霉生长过程中释放的细胞壁多糖成分，还存在于青霉还存在于青霉 vGMGM抗原检测（抗原检测（ELISAELISA法）的阳性敏感预计值为法）的阳性敏感预计值为1ng/mL1ng/mLv可在临床征象出现之前提示诊断可在临床征象出现之前提示诊断v抗原血症在发热、胸片阳性、抗原血症在发热、胸片阳性、HRCTHRCT阳性和首次痰培养阳性之前出现，中位时间分别为阳性和首次痰培养阳性之前出现，中位时间分别为3.53.5天、天、8 8天、天、6 6天和

14、天和9 9天天v每周至少需进行两次检测每周至少需进行两次检测v然而，其他研究并不支持这一结论然而，其他研究并不支持这一结论v甚至有作者报道其敏感度低达甚至有作者报道其敏感度低达29.4%29.4%v抗原血症超过基线值的升高幅度与单一测定值超过临界值的幅度相比，可能更有意义抗原血症超过基线值的升高幅度与单一测定值超过临界值的幅度相比，可能更有意义v青霉菌：哌拉西林青霉菌：哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林他唑巴坦或阿莫西林/克拉维酸的患者可出现假阳性结果克拉维酸的患者可出现假阳性结果第二十九张，PPT共五十一页，创作于2022年6月v水溶性水溶性vBALFBALFv特异性特异性95%95%，cutof

15、f 1.5 in cutoff 1.5 in 确诊和临床诊确诊和临床诊断中断中第三十张，PPT共五十一页，创作于2022年6月v半合成青霉素尤其是哌拉西林半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；他唑巴坦；v新生儿和儿童（双歧杆菌定植、食用乳制品）；新生儿和儿童（双歧杆菌定植、食用乳制品）；v血液透析血液透析；v自身免疫性肝炎等；自身免疫性肝炎等；v食用可能含有食用可能含有GMGM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。第三十一张，PPT共五十一页，创作于2022年6月BALBALF F中中GMGM检测优于血清检测优于血清Wouter Meersseman,et al.

16、Am J Respir Crit Care Med Vol 177.pp 27-34,2008第三十二张，PPT共五十一页，创作于2022年6月IPFIIPFI的分级诊断的分级诊断第三十三张，PPT共五十一页，创作于2022年6月COPDCOPD合并合并IPAIPA的诊断的诊断P.Bulpa,et al.Eur Respir J 2007;30:782-800第三十四张，PPT共五十一页，创作于2022年6月 肺曲霉菌病的分型肺曲霉菌病的分型第三十五张，PPT共五十一页，创作于2022年6月支气管肺曲霉菌病支气管肺曲霉菌病v寄生性曲霉菌病：肺曲霉菌球寄生性曲霉菌病：肺曲霉菌球v过敏性支气管肺曲

17、霉菌病：过敏性支气管肺曲霉菌病：ABPAABPAv侵袭性肺曲霉菌病：半侵袭性（慢性坏死性肺曲霉菌病、慢性坏死侵袭性肺曲霉菌病：半侵袭性（慢性坏死性肺曲霉菌病、慢性坏死性支气管炎）、侵袭性（性支气管炎）、侵袭性（IPAIPA：气道侵袭性和血管侵袭性）：气道侵袭性和血管侵袭性）v肺曲霉重叠综合征：肺曲霉重叠综合征：第三十六张，PPT共五十一页，创作于2022年6月治治 疗疗v曲霉菌球曲霉菌球vABPAvIPA第三十七张，PPT共五十一页，创作于2022年6月 COPDCOPD合并合并IPAIPA的治疗的治疗v一般治疗：激素减量一般治疗：激素减量v抗真菌治疗抗真菌治疗第三十八张，PPT共五十一页，创

18、作于2022年6月抗真菌治疗的药物种类抗真菌治疗的药物种类细胞膜细胞膜多烯类多烯类细胞壁合成细胞壁合成棘白菌素类棘白菌素类（顶端和分支接合处细胞，（顶端和分支接合处细胞，仅抑菌）仅抑菌）麦角固醇合成麦角固醇合成唑类唑类核酸合成核酸合成5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶第三十九张，PPT共五十一页，创作于2022年6月卡泊芬净对曲霉菌的作用机制卡泊芬净对曲霉菌的作用机制v在曲霉菌中，在曲霉菌中，1,3-1,3-D-D-葡聚糖主要存在葡聚糖主要存在于生长活跃的菌丝尖端和分枝处于生长活跃的菌丝尖端和分枝处1 1vDouglasDouglas等学者等学者2 2研究证实，卡泊芬净优先破研究证实，卡泊芬净优先破坏烟

19、曲霉菌丝结构的坏烟曲霉菌丝结构的顶端细胞和分支接合顶端细胞和分支接合处细胞处细胞，而菌丝结构中其它细胞仍保持活，而菌丝结构中其它细胞仍保持活力力v卡泊芬净的上述机制可降低菌丝对血管的卡泊芬净的上述机制可降低菌丝对血管的侵袭性，但侵袭性，但不能降低真菌总负荷不能降低真菌总负荷1 11.1.Bowman et al.Bowman et al.Antimicrob Agents ChemotherAntimicrob Agents Chemother.2002;46(9):30013012.2002;46(9):300130122.2.Abstr.40th Intersci.Conf.Antimic

20、rob.Agents Chemother.,abstr.1683,2000Abstr.40th Intersci.Conf.Antimicrob.Agents Chemother.,abstr.1683,2000第四十张，PPT共五十一页，创作于2022年6月药物特点药物特点v两性霉素：肾毒性两性霉素：肾毒性,对土曲霉无效对土曲霉无效v唑类：伊曲康唑唑类：伊曲康唑 环糊精环糊精第四十一张，PPT共五十一页，创作于2022年6月vIDSAIDSA推荐推荐:Voriconazole Amphotericin Voriconazole Amphotericin B B FDA FDA初始治疗初始治疗

21、,COPD,COPD合并合并IPA?IPA?第四十二张，PPT共五十一页，创作于2022年6月侵袭性曲霉菌病全球对照研究侵袭性曲霉菌病全球对照研究vHerbrecht R et al.N Eng J Med.2002;347(6):408-415.v伏立康唑组伏立康唑组v两性霉素两性霉素B B组组vP P =0.02*=0.02*v研究的天数研究的天数v71%v58%v生存率生存率(%)(%)v100100v8080v6 60 0v4 40 0v2 20 0v0 0v0 0v1 14 4v2 28 8v4 42 2v5 56 6v7 70 0v8 84 4第四十三张，PPT共五十一页，创作于2

22、022年6月伏立康唑治疗伏立康唑治疗COPDCOPD合并合并IPAIPA提高生存率提高生存率 Guinea J,et al.Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl.4):P1747第四十四张，PPT共五十一页，创作于2022年6月疗效判断疗效判断v影像影像vGMGM实验实验v症状症状第四十五张，PPT共五十一页，创作于2022年6月疗疗 程程v对于非中性粒细胞减少的对于非中性粒细胞减少的IAIA患者，至少需患者，至少需治疗治疗1212周周。v可通过可通过CTCT随访了解病变情况同时结合免疫随访了解病变情况同时结合免疫抑制抑制/缺陷情况来决定疗程长短。缺陷情况来决

23、定疗程长短。第四十六张，PPT共五十一页，创作于2022年6月v当当IAIA合并肾功能衰竭时，需慎用伏立康合并肾功能衰竭时，需慎用伏立康唑唑(环糊精环糊精)和两性霉素和两性霉素B B；v而合并肝功能衰竭时，需慎用伏立康唑。而合并肝功能衰竭时，需慎用伏立康唑。第四十七张，PPT共五十一页，创作于2022年6月治疗治疗v早期积极治疗极为重要早期积极治疗极为重要vAmphotericin BAmphotericin B 1.0 1.01.5 mg/kg/day.1.5 mg/kg/day.vAmphocil(Amphotec)Amphocil(Amphotec)3 34 mg/kg/day 6 mg

24、/kg/day4 mg/kg/day 6 mg/kg/dayvItraconazoleItraconazole 400 400600 mg/day(2 days)200 mg/day600 mg/day(2 days)200 mg/dayvCaspofunginCaspofungin 70 mg (1 day)50 mg qd 70 mg (1 day)50 mg qdvVoriconazoleVoriconazole 6 mg/kg IV b.i.d.(day 1)6 mg/kg IV b.i.d.(day 1)4 mg/kg b.i.d.until patient stabilizes 4 mg/kg b.i.d.until patient stabilizes then 200 mg b.i.d.orally then 200 mg b.i.d.orallyv联合用药联合用药第四十八张，PPT共五十一页，创作于2022年6月v肾功能不全肾功能不全:卡泊芬净卡泊芬净v 伊曲康唑伊曲康唑v 伏立康唑伏立康唑第四十九张，PPT共五十一页，创作于2022年6月 小小 结结v危险因素危险因素v诊断：分级及分型诊断：分级及分型v治疗治疗第五十张，PPT共五十一页，创作于2022年6月感谢大家观看第五十一张，PPT共五十一页，创作于2022年6月