医疗保险政策培训XXXX0630.pptx

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1、医疗保险政策培训吴新成2015-6-30LOGO总体了解保险五险合一，医疗保险、工伤保险、女工生育、养老保险和失业保险。统称社会保险。职工医疗保险单位缴7%,个人2%；职工大病每人年96元；工伤保险单位缴1%,个人不缴；女工生育保险单位缴0.80%,个人不缴；养老保险单位缴20%,个人8%；失业保险单位缴1.5%,个人0.5%；(3月1日调整，原为单位2%，个人1%）单位共缴纳30.3%，个人缴10.5%。LOGO医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险离休干部医疗保险新型农村合作医疗商业医疗保险LOGO城镇职工个人账户的建立LOGO 城镇职工医保起付标准 表表1 1、起付标准、起付标

2、准住院次数住院次数起付标准起付标准三级甲等医三级甲等医院院三级医院三级医院二级医院二级医院一级医一级医院院家庭病床家庭病床每一次每一次800800600600480480240240120120第二次第二次600600480480360360120120120120第三次及第三次及以后以后480480360360240240120120120120LOGO城镇职工个人负担及限额医疗费段医疗费段医疗机构等医疗机构等级级患者个人负担患者个人负担比例比例基本医疗基本医疗保险限保险限额额在职在职退休退休起伏标准以上起伏标准以上至至10000元元（含（含10000元）元）三级医院三级医院20%20%15

3、%15%60000元元二级医院二级医院15%15%10%10%一级医院一级医院10%10%5%5%1000010000元经上至元经上至最高支付限最高支付限额额三级医院三级医院15%15%13%13%二级医院二级医院10%10%8%8%一级医院一级医院5%5%3%3%LOGO大病保险（职工）大额医疗费补充保险(即：大病保险)，每人每年缴费96元。大额医疗费补充保险基金由用人单位和参保人员共同缴纳，具体分组比例由各用人单位自行确定。用于对超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(封顶线)以上部分的保险。每人每年度最高可赔付到20万元。大病保险报销比例为90%，个人负担10%。LOGO大病保险（职工）新

4、政策一个医疗保险年度内，参保人员住院就医发生的医疗费用，个人自付（包括自费和符合基本医疗保险支付范围按规定由个人承担的医疗费用）3万元以上的部分，按照下列比例由大额补充医疗保险费予以补助（未参加大额补充医疗保险的除外）。1.个人自付3万元以上7万元以下（含7万元）的部分，大额补充医疗保险补助50%；2.个人自付7万元以上11万元以下（含11万元）的部分，大额补充医疗保险补助60%；3.个人自付11万元以上15万元以下（含15万元）的部分，大额补充医疗保险补助70%；4.个人自付15万元以上的部分，大额补充医疗保险补助80%。LOGO大病保险（职工）新政策一个医疗保险年度内，参保人员患20类重大

5、疾病住院（含特殊疾病门诊）发生的医疗费用，在享受基本医疗保险、大额补充医疗保险政策规定的待遇以及上述第二条规定的医疗补助待遇后，个人自付3万元以下（含3万元）部分中个人自负（指符合基本医疗保险支付范围，按规定由个人承担的医疗费用）累计超过上年度在岗职工社会平均工资10%以上的部分，由大额补充医疗保险补助50%（未参加大额补充医疗保险的除外）LOGO居民医疗保险筹资标准及支付限额一览表居民医疗保险筹资标准及支付限额一览表（2015年）人人 员员年筹资年筹资各级财政各级财政个人缴费个人缴费年度最高支付限额年度最高支付限额标标 准准补补 助助基本基本 医保医保大病保险大病保险一一 般般 居居 民民4

6、7047032032015015012万万25万万特特殊殊群群体体各各类类学学校校学学生生及及1818周周岁以下未成年人岁以下未成年人360360320320404012万万25万万被征地农民被征地农民360360320320404012万万25万万优优抚抚对对象象和和低低收收入入家家庭庭6060周周岁岁以以上上的的老年人老年人470470380380909012万万25万万低低保保家家庭庭的的学学生生和和儿儿童童350350350350个人不缴费个人不缴费12万万25万万重重度度残残疾疾的的学学生生和和儿儿童童350350350350个人不缴费个人不缴费12万万25万万低低保保、重重度度残残

7、疾疾成成年年人人440440440440个人不缴费个人不缴费12万万25万万LOGO城镇居民起付标准LOGO城镇居民报销比例及限额表表2 2、报销比例及限额、报销比例及限额人员类别人员类别报销比例报销比例年度年度报报销销限限额额一级医院一级医院二级医院二级医院三级医院三级医院家庭病床家庭病床特殊疾病特殊疾病门诊门诊城镇居民城镇居民85%/80%85%/80%75%/70%75%/70%65%/60%65%/60%65%/60%65%/60%65%/60%65%/60%1212万万元元手足口病手足口病无起付无起付顺产实行定额补助顺产实行定额补助500500元元难产难产800800元，剖宫产元，剖

8、宫产15001500元元20142014年大病补充保险保至年大病补充保险保至1616万万 20152015年调整至年调整至2525万万LOGO城镇居民大病补充保险（2015）一个医疗保险年度内，参保居民单次住院发生的医疗费用中，属统筹基金支付范围内的部分，在统筹基金按比例支付后，其个人负担部分超过8000元以上的部分，由大额补充医疗保险对超过部分按55%给予二次报销。参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用，在基本医保及“二次报销”支付后，个人年度累计负担的住院医疗费（含合规、合理的自费部分）超过2.5万元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”，大病保险资金年度个人最

9、高支付限额为25万元。合规、合理的自费部分是指：1.临床对症治疗，直接用于患者基本治疗的必需的药品费用和诊疗项目费用；2.急救、抢救期间必需的药品费用和诊疗项目费用。LOGO城镇居民特殊规定提高学生儿童重大疾病医疗保障水平提高学生儿童重大疾病医疗保障水平 18周岁以下（含18周岁）的城镇居民和各类在校学生患白血病或先天性心脏病的，住院时所发生的起付线以上进入统筹基金支付范围内的医疗费用，由城镇居民医保基金按90%的比例支付，个人负担10%。LOGO城镇居民特殊规定一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线，进入统筹基金支付范围内的医疗费用按50%（乙类费用按40%）的比例报销，统筹基金最高支付限额

10、为300元。新出生的婴儿，自出生之日起3个月内参保缴费的，从缴费当日起享受城镇居民医保待遇至当年年底，需于当年8月1日-11月30日另行缴纳次年的医保费。参保缴费时正在住院的，当次住院发生的符合城镇居民医保政策范围内的医疗费用纳入报销范围。自出生之日起3个月内未办理参保缴费的，不能享受当年城镇居民医疗保险待遇。LOGO城镇居民特殊规定鼓励居民长期参保鼓励居民长期参保1、大大学学生生参参加加居居民民医医保保年年限限，可可计计算算为为城城镇镇职职工工医医保保缴费年限。缴费年限。法法定定劳劳动动年年龄龄内内有有劳劳动动能能力力的的城城镇镇居居民民，以以多多种种方方式式就就业业并并参参加加职职工工医医

11、保保的的，其其参参加加居居民民医医保保每3年折算1年职工医保缴费年限。缴费年限。参参保保居居民民连连续续缴缴费费每每满满5年年，医医保保基基金金报报销销比比例例提提高高5个百分点，累计不超过个百分点，累计不超过10个百分点。个百分点。LOGO统筹基金支付范围一、住院医疗费（一）需住院施行手术治疗的各科疾病：包括组织脏器的各种良性肿瘤、恶性肿瘤、结石、梗阻、囊肿、炎症、积液、缺损、增生、器官功能亢进、出血、破裂、损伤，变性（白内障）、移植、搭桥、修补等。（二）非手术治疗的各科疾病：疾病的急性期，慢性病的急性发作期，肿瘤病人的化疗，严重的并发症或出现危象，严重的血液疾病，精神病，重要脏器功能衰竭等

12、。二、经医疗保险经办机构认定需门诊治疗的特殊疾病门诊费用三、家庭病床医疗费用LOGO统筹基金不予支付疾病四、不符合上述第一条中第二款之条件的下列疾病，均不列入统筹基金支付范围；1.单纯高血压；2.单纯心肌缺血或轻度心率失常；LOGO统筹基金不予支付疾病3.糖尿病；4.脑血管疾病（梗塞、出血）及颅脑手术后遗症；5.颈肩腰腿痛、坐骨神经痛；6.风湿性疾病；7.高脂、高粘、高胆固醇血症；8.一过性脑缺血（TIA）、脑供血不足、血管神经性头痛；LOGO统筹基金不予支付疾病9.失眠、神经衰弱、植物神经功能紊乱、更年期综合症；10.脑萎缩、老年性痴呆、植物状态、帕金森氏症、癫痫；11.慢性胃炎及消化系统溃

13、疡；12.慢性结肠炎；13.先天性疾病；14.老年性退行性病变，如骨质增生、骨质疏松等。LOGO医疗保险政策体系主要通过医疗保险的“三二一”体系进行管理三是指医疗保险的三个目录二是指医疗保险的两个定点一是指医疗保险的一个结算办法LOGO基本医疗保险三个目录基本医疗保险药品目录 诊疗项目目录医疗服务设施标准目录 LOGO 药品目录基本医疗保险的用药范围主要是河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版），共2435种。基本医疗保险、工伤保险和生育保险均准予支付费用的西药（1288种）、中成药（1066种）民族药（47种）仅限工伤准予支付西药27种，中成药3种，仅限生育保险准予支付西

14、药4种 甲类目录和乙类目录（西药：甲类349种、乙类939种；中成药：甲类154种，乙类912种）LOGO 药品目录基本医疗保险的用药范围主要是河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版），共2435种。基本医疗保险、工伤保险和生育保险均准予支付费用的西药（1288种）、中成药（1066种）民族药（47种）仅限工伤准予支付西药27种，中成药3种，仅限生育保险准予支付西药4种 甲类目录和乙类目录（西药：甲类349种、乙类939种；中成药：甲类154种，乙类912种）LOGO 药品目录基本医疗保险的用药范围主要是河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版），共243

15、5种。基本医疗保险、工伤保险和生育保险均准予支付费用的西药（1288种）、中成药（1066种）民族药（47种）仅限工伤准予支付西药27种，中成药3种，仅限生育保险准予支付西药4种 甲类目录和乙类目录（西药：甲类349种、乙类939种；中成药：甲类154种，乙类912种）LOGO 药品目录基本医疗保险的用药范围主要是河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版），共2435种。基本医疗保险、工伤保险和生育保险均准予支付费用的西药（1288种）、中成药（1066种）民族药（47种）仅限工伤准予支付西药27种，中成药3种，仅限生育保险准予支付西药4种 甲类目录和乙类目录（西药：甲类34

16、9种、乙类939种；中成药：甲类154种，乙类912种）LOGO药品类别确定原则甲类：临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品；乙类：可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品；部分易滥用、毒副作用大的药品，按照临床适应症等予以限定。LOGO部分药物的使用限定目录“备注”栏中有三角标志的药物，是基本医保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。有适应症限定的药物：目录“备注”栏中有适应症限定的药物。例如“肌氨肽苷注射剂”，用于“限脑缺血性疾病急性期”的住院治疗时，按规定由统筹基金按比例支付，除此以外，由参保

17、人员自费负担。奥曲肽8肽，限胰腺炎、食道静脉出血 单唾液酸四己糖神经节苷脂,限重症脑血管病、颅脑损伤 依达拉奉注射液,限三级医院和工伤保险 顺苯磺阿曲库铵，限阿曲库铵（编号：271）不能耐受的患者 水溶性维生素，脂溶性维生素（I，II），限配合肠外营养用LOGO部分药物的使用疗程限定根据临床需要和基本医疗保险的有关规定，对以下药物的使用疗程，进行了明确限定：1、部分心脑血管等疾病的辅助性用药：2、部分回阳救逆、益气复脉类的中成药；3、部分补益类的中成药；4、部分免疫调节剂。LOGO 诊疗项目和医疗服务设施范围诊疗项目：1、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；2、由价格主管部门制定了收费

18、标准的诊疗项目。.医疗服务设施：诊断、治疗、护理过程中必需的生活服务设施。主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费等。LOGOLOGO诊疗项目类别确定原则不予支付费用的诊疗项目：主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目；支付部分费用的诊疗项目：主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易引起滥用或费用昂贵的诊疗项目。LOGOLOGO住院床位费支付标准（职工和居民）一、支付标准依据价格主管部门制定的二甲医院普通病房双人间床日费用标准执行。急诊观察床、监护床、抢救床、家庭病床按相应标准执行。（现在是14元+2.1元）精神病院、传染病院、正骨医院、烧伤医院等专科医院住院

19、床位费，按物价部门批准的浮动幅度执行。LOGO住院床位费支付标准二、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准。安排床位时，参保人员可根据医务人员的建议，自主选择不同档次的病床。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或其家属的同意。三、参保人员住院的床位费，低于基本医疗保险床位费支付标准的，按实际床位费支付；超出基本医疗保险床位费支付标准的，超出部分由参保人员自负。LOGO住院床位费支付标准（离休）离休干部为不超过每天30元的干部病房，地厅级可住50元每天的病房。LOGO一次性医用材料收费允许的除外可以收费的，一般可以报销，其他

20、不可以报销；医疗机构按照国家、省和洛阳市集中招标的价格执行，不再区分进口和国产。医疗机构应尽可能使用价格较低的材料，如超过国产材料最低中标价的150%，医疗保险按最低中标价的150%支付，高出部分按自费对待，但需提前向患者或其家属说明，征得同意并签字。LOGO关于血费的使用手术病人的术中用血急性出血病人的抢救再生障碍性贫血白血病肾功能衰竭的透析治疗其他情况一律不支付血液及输血相关费用LOGO家庭病床家庭病床是定点医疗机构通过送医送药上门，在患者家中提供医疗服务行为；适用范围：恶性肿瘤晚期的对症治疗；脑血管意外合并褥疮；坠积性肺炎；其他符合住院条件，但因特殊情况需设立家庭病床者；申办手续：由经治

21、医师开具申请，提供病历及相应的检查化验报告单，经医疗保险经办机构批准；LOGO家庭病床主要由社区医疗服务机构承担。每个治疗周期一般为一个月，最长不得超过两个月；确需超过，需重新办理。LOGO特殊疾病门诊(职工居民)共35种1.慢性肾功能衰竭2.恶性肿瘤化疗、放疗3.结核病活动期监督化疗4.器官移植术后抗排异治疗5.精神分裂症6.情感性精神病（中重度抑郁症）7.重症难治性强迫症8.糖尿病并发症9.型糖尿病10.度以上心衰11.慢性阻塞性肺疾病12.再生障碍性贫血13.系统性红斑狼疮LOGO特殊疾病门诊(职工居民)共35种14.强直性脊柱炎15.系统性硬化症16.多发性皮肌炎17.类风湿关节炎18

22、.原发性干燥综合征19.眼底病激光治疗20.动脉支架置入术后抗凝治疗21.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗22.肝硬化失代偿期23.自身免疫性肝炎24.白内障超声乳化加晶体植入治疗LOGO特殊疾病门诊(职工居民)共35种25.脑垂体瘤26.甲状腺功能减退27.肾病综合症28.慢性肾小球肾炎29.丙型肝炎活动期干扰素治疗30.高血压病期31.帕金森综合症32.血友病33.门诊进行的康复治疗34.小儿手足口病35.门诊抢救死亡此35种自2012年9月1日起执行。LOGO特殊疾病门诊诊疗程序及特殊规定特门患者持医保证、医保卡、特殊疾病门诊认定卡及门诊专用处方就诊；接诊大夫首先核对身份，然后根据认定卡的病种

23、，在特殊疾病门诊诊疗范围的规定的药品及检查项目下进行诊治。符合规定的药品在专用处方上开具，检查化验项目在单子上标明“特门”，自费药品及检查用本院处方及正常检查单子开具。特门报销每月有定额。退休职工报销85%，在职80%，乙类增加个人负担10%。LOGO特殊疾病门诊诊疗程序及特殊规定糖尿病视网膜病变，取消激光治疗特门不支付定期的体检及复查费用，允许的化验检查在有其他治疗项目存在的前提下可进行，其费用不能超过总费用的20%。恶性肿瘤的放化疗有些药物限在静脉化疗或介入化疗的前提下使用，化疗结束使用不超过2个月。特门的用药仍应注意药品目录上的限制条件。LOGO关于加强和规范医疗保险住院管理有关问题的通

24、知（洛社险201134号)入院标准。严格按照统筹基金支付范围的第一、四条执行。医疗机构的参保职工在本院住院，需经院领导审批。凭身份证和医保卡认定身份，填写医保病人住院认定卡。院前检查。作为主要诊断依据的大型（单项费用在100元以上）检查，若三天内住院，应记入病历医嘱，保存检查报告单。LOGO关于加强和规范医疗保险住院管理有关问题的通知（洛社险201134号)在院管理。基本信息记录必须详细准确，包括身份证号码、家庭住址、联系人及电话。病人住院期间除外转检查治疗外，一般不准离开医院。特殊情况离开，需填写请假条，注明原因、离开返回时间，不得超过2小时。医疗文书必须规范，无医嘱的治疗和检查，统筹基金不

25、予支付。临时医嘱药量不能超一天。西医诊断不得开具中成药，中医诊断不得开具西药。中药使用须有辨证施治原则。LOGO关于加强和规范医疗保险住院管理有关问题的通知（洛社险201134号)住院病历、病程记录中应明确记载主要治疗药物的使用理由。严格执行抗生素使用规范。不允许进行“套餐式”检查，与病情不相关检查不报销。外转检查必须经医院医保办审批，按检查医院的收费标准记入住院费用。LOGO关于加强和规范医疗保险住院管理有关问题的通知（洛社险201134号)科间转诊。按一次住院计算起付和定额，一般以会诊方式解决，不办出院再入院。如是择期手术，可出院，另入院。为患者提供自费诊疗、药品及床位，应征得患者或家属同

26、意并签字。对于单位欠费，个人不能提供有效证件，全额结账，医院出具相关说明，由患者自己去报销。住院医保登记不得超过72小时（双休日除外）LOGO关于加强和规范医疗保险住院管理有关问题的通知（洛社险201134号)出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过7天量，不超过5种，同类不超过2种。不允许带针剂。住院期间未使用过的药品不准带。单病种结算注意限价，此处限价为总费用自费项目不能超限价。单病种有合并症时合并症必须可单独可构成住院条件才不算单病种。对于无责任方的意外伤害职工、居民医保经填写意外伤害确认单，正常比例报销。LOGO单病种限价(2012年8月1日起)单病种结算的原则是：病种限价、定额结算、

27、超支不补、结余留用。即对按单病种限价结算的疾病，按照临床诊断标准（ICD-10）、治疗方法、出院标准等指标进行控制，按此标准完成治疗的，医疗机构与病人按实际费用和政策规定比例结算。医疗机构在与市社会保险事业管理局结算时，实际费用不足限价80%的，按实际费用结算；实际费用在限价80%（含）-100%（含）之间的，在结算时，补足结余部分；实际费用大于限价的，按限价结算。发生在外地的住院费用，属于单病种限价范围的，在病种限价内报销。LOGO单病种限价(2012年8月1日起)急性脑梗塞(腔隙性)4000元急性脑梗塞(非腔隙性)5800元冠心病 4500元胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉（经腹腔胆囊切除手术

28、4400元（经腹腔镜胆囊切除 5200元等共30种序序号号疾病名称疾病名称治疗方法治疗方法市级市级除外内容及说明除外内容及说明1脑梗塞急性脑梗塞(腔隙性)内科治疗40004000含脑干、小脑急性腔隙性梗塞急性脑梗塞(非腔隙性)内科治疗580058002冠心病内科治疗450045003胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉经腹腔胆囊切除手术44004400经腹腔镜胆囊切除520052004阑尾炎阑尾切除术26802680弥漫性腹膜炎腹腔镜切除术28502850LOGO单病种限价(2012年8月1日起)LOGO单病种限价(2012年8月1日起)LOGO单病种限价(2012年8月1日起)LOGO单病种限价(20

29、12年8月1日起)LOGO单病种限价(2012年8月1日起)LOGO伴随症的治疗1。单独达到住院标准；2。与住院疾病直接相关，如脑梗合并高血压；3。费用很低的对症治疗，如感冒通，眼药水；对颈肩腰腿痛、三高症、脑血管后遗症、慢性肝炎相对稳定的疾患不能做为伴随症治疗。LOGO大额医疗保险女工生育保险医院直接结算自2012年5月1日起，同步结算。女工生育保险人员住院需提供身份证、结婚证及准生证相关证件原件及复印件。顺产1150，难产1350，剖宫产2150元（产前检查与生育医疗费同步报销）。LOGO洛政办201441号 职工医保政策调整 （7月1日起执行）一、扩大城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户

30、资金支付范围城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户资金，可以用于支付其家庭成员及亲属住院就医个人负担部分的医疗费用，可以用于为其家庭成员及亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费，可以用于支付本人应缴纳的城镇职工大额补充医疗保险费，可以用于支付在定点零售药店购买食健字号保健食品、经卫生部门批准的消杀类用品、家用医疗器械及耗材的费用，可以用于支付在定点医疗机构进行的健康体检费用。LOGO洛政办201441号 职工医保政策调整 （7月1日起执行）二、提高按规定办理转外就医备案手续的城镇基本医疗保险参保职工的报销比例按规定办理转外就医备案手续的城镇基本医疗保险参保职工，其医疗费用的个人负担不再增加10%，报销比

31、例与在市内定点医疗机构就医一致。三、参保职工工作调动时，经本人申请，个人医保账户余额可随之转移，也可以直接支付给本人本通知自2014年7月1日起执行，既往有关政策规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。LOGO表格 LOGO离休干部门诊住院程序门诊检查化验项目病历上要写明，报告单原件贴于后面专门的粘贴处，病人可以留复印件。离休干部住院需持离休统筹证、医保卡及住院证办理入院手续。出院个人只负担自费部分。LOGO城镇职工居民住院程序住院应持身份证及医保卡在住院处登记。因正常疾病住院由住院登记处填写住院病人医保资格认定卡签名由患者交护士站，医生护士核对身份并签名，然后附于病历中。特殊情况，如患者未带

32、卡已入院，由主管医生填写住院病人医保资格认定卡交患者三日内住院处登记，然后返交病历中。LOGO城镇职工居民住院程序意外伤害住院由主管医生调查受伤经过，确认可报销后，填写外伤确认单经院医保审批后填写医保病人确认卡交患者三日内住院处登记，然后返交病历中。生育报销需提供身份证、准生证原件及复印件；出院正常结算，交纳自己自负及自费部分。特殊情况（欠费，个人全费结算）LOGO表格 住住 院院 病病 人人 医医 保保 资资 格格 认认 定定 卡卡所住医院:洛阳北方企业集团有限公司职工医院科室:科患者姓名年龄性别在职/退休参保单位IC卡号住院号入院时间诊断疾病床号备注值班(接诊)护士确认意见经治医生确认意见

33、医保办(科)确认意见签字:年 月 日签字:年 月 日 签字:年 月 日注:1、此卡是基本医疗保险统筹基金支付的主要依据，在病人入院3日内填写完毕。2、此卡应附在备结算病历中。LOGO表格 LOGO表格 住住 院院 病病 人人 医医 保保 资资 格格 认认 定定 卡卡LOGO表格LOGO表格LOGO医保政策实例计算1.王某，62岁，在二级医院住内科，职工医保，本年第一次住院，总住院费用4276.01元，其中，甲类费用：1755.86元，乙类费用：2312.62元，自费：207.53元。如何计算医保能够报销多少元？医保报销（4276.01-480-207.53）*90%-2312.62*10%=2

34、998.37元按比例自付（4276.01-480-207.53）*10%+2312.62*10%=590.15元LOGO发票内容如何解释LOGO医保政策实例计算1.王某，77岁，在二级医院住内科，居民医保，本年第一次住院，总住院费用4296.93元，其中，甲类费用：1438.01元，乙类费用：2736.02元，自费：122.90元。如何计算医保能够报销多少元？医保报销（4296.93-400-122.90）*70%-2736.02*10%=2368.22元按比例自付（4296.93-400-122.90）*30%+2736.02*10%=1405.81元LOGO发票内容如何解释LOGO了解异地

35、安置医保政策自2013年7月1日,在下列15个城市异地安置看病,可在当地报销LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法（暂行）一、医保医师职责医保医师，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册、执业，经医疗保险经办机构登记备案并为参保人员提供医疗服务的医务人员。其主要职责是：（一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。（二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象。（三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。LOGO洛阳市定点

36、医疗机构医保医师管理办法（暂行）一、医保医师职责（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危、重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。（六）严格遵守药品目录、诊疗项目等政策规定，严格执行住院参保病人（或家属）告知、签字同意制度和普通门诊、特殊疾病门诊、门诊大病用药及住院病人出院带药等相关规定。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法（暂行）二、申请条件具备以下条件的定点医疗机构医师，可申请成为医保医师，为参保人员提供医疗服务：（一）取得执业医师资格或执

37、业助理医师资格；（二）能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，愿意接受医疗保险经办机构的监督检查；（三）近两年在为参保对象提供医疗服务时，无违规违纪行为，且未发生被参保人员投诉或被新闻媒体曝光等现象。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法（暂行）三、申请办法和程序（一）符合条件，愿意为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构在岗医师，可向所在单位提出书面申请，填写洛阳市基本医疗保险定点医疗机构医保医师申请登记表（以下简称申请表），向所在定点医疗机构提交医师执业证原件。（二）医师所在定点医疗机构负责申请表的收集和汇总，定点医疗机构向当地社会保险经办机构统一报送洛阳市基本医疗保险定点医疗机构医保医师申

38、请登记表、洛阳市基本医疗保险定点医疗机构医保医师申报人员汇总表，同时报送医师本人执业证书原件及加盖定点医疗机构公章的复印件。对申请登记的医师，先由定点医疗机构负责资格初审，经当地社会保险经办机构审核确认，留存复印件，统一编号，即可取得医保医师资格。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法（暂行）三、申请办法和程序（三）市社会保险事业管理局负责全市医保医师的综合管理，各县（市）医疗保险经办机构具体负责本县（市）医保医师的考核和日常管理工作。（四）医保医师跨县（市）调动工作的，经市社会保险事业管理局备案后，医保医师资格继续有效。凡符合申请条件的医院新进医师，可随时申请登记，退休离岗及调出医师需及

39、时办理备案注销手续。经卫生行政部门许可多点执业的医师，多点执业的定点医疗机构均要向所在统筹地区医疗保险经办机构登记备案。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法（暂行）四、考核与管理（一）社会保险经办机构建立医保医师动态管理机制，开展对医保医师服务行为的考核，医保医师考核实行积分制。（二）医保医师每年度初始积分为12分，考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度，积分和扣分不跨年度累积。一个自然年度内，累计扣分满6分的，暂停医保医师资格3个月；满9分的，暂停医保医师资格6个月；满12分的，暂停医保医师资格1年。暂停期限可跨年度执行。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管

40、理办法（暂行）四、考核与管理有下列情况之一的，一次扣12分：1.隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；2.造成或协助他人冒名或虚假就医、住院，骗取医疗保险基金的；3.为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据，套取医疗保险基金的；4.以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的；5.以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的；6.采取其他手段，骗取医疗保险基金10000元以上的；7.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在50000元以上的。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法（暂行）四、考核与管理有下列情况之一的，一次扣6分：1.

41、造成或协助参保人员分解住院、挂床住院或将达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；2.因拒收或推诿本医疗机构收治范围内的参保病人，导致病人或其家属投诉的；3.将非社会医疗保险的病种、药品、医疗服务项目纳入医疗保险支付范围的；4.故意曲解社会医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成不良影响的；5.违反规定，为非医保医师签名开具医保处方、医嘱的；6.采取其他手段，骗取医疗保险基金2000元以上、10000元以下的；7.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在50000元以下、10000元以上的。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法（暂行）四、考核与管理有下列情况之一的，一次扣3分：1.

42、不因病施治，开具虚假处方、大处方或超规定剂量配药的；2.医嘱及处方存在变通收费、分解收费、滥收费、滥检查、重复检查现象的；3.不配合社会保险经办机构监督检查的，无正当理由拒绝在医疗保险经办机构监督检查等文书上签署意见的；4.随意解释社会医疗保险政策和管理规定，在参保人员中造成不良影响的；5.采取其他手段骗取医疗保险基金2000元以下的；6.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在10000元以下、2000元以上的。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法（暂行）四、考核与管理下列情况，一次扣1分：1.处方、病历等记录不真实、不完整、不规范或无法辨认的；2.对不列入医疗保险支付范围属个人自费的

43、医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的；3.因服务质量、服务态度等原因形成不良社会影响，被参保人员投诉的；4.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在2000元以下的。其他违反医疗保险政策规定的行为，酌情记分。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法（暂行）四、考核与管理（三）计分确认经查实有上述违规行为的，以社会保险经办机构确定的处理意见作为医保医师违规行为计分依据，各定点医疗机构要积极配合，确定相关责任医师。定点医疗机构或医保医师如对处罚结果不服的,应在10个工作日内到社会保险行政部门申请复核。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法（暂行）五、监督管理（一）本办法实施后，由非医保

44、医师提供医疗保险服务发生的医疗费用，社会保险经办机构不予支付（急诊、急救除外）。（二）社会保险经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员的服务情况；向社会公开监督方式，接受社会监督。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法（暂行）五、监督管理（三）定点医疗机构应及时在显要位置公布本单位医保医师名单，便于参保人员就医时选择。（四）定点医疗机构要依据医保医师贯彻执行医保政策情况、履行医疗保险服务协议情况、医保服务质量、参保人员满意度评价等，制定医保医师奖惩措施，与年度考核、工资待遇、职称评聘等挂钩。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法

45、（暂行）五、监督管理（五）社会保险经办机构对医保医师考核扣分的，应当书面通知其所在定点医疗机构；暂停取消医保医师资格或科室医保服务的，须提前15天书面告知定点医疗机构，定点医疗机构要妥善做好医保患者治疗交接工作，不得贻误治疗。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法（暂行）五、监督管理（六）社会保险经办机构要建立医保医师信息库，及时更新医保医师变动情况，并与医疗保险信息系统相链接，医保医师考核情况、违规情况要及时记入医保医师信息库。（七）社会保险行政部门要加强对社会保险经办机构和定点医疗机构落实医保医师管理办法的监督、检查,社会保险经办机构对医保医师处罚结果需于每月月底前报社会保险行政部门备

46、案。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法（暂行）六、考核与奖惩（一）医保医师被暂停医保服务资格，年度内期满恢复的，年度内的扣分仍然有效；恢复资格的时间为下一年度的，执行下一年度的初始积分。（二）医保医师被暂停医保服务资格，期满恢复后3个月内，被再次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外延长3年；连续两次被扣除年度全部积分的，终身不得再取得医保医师资格。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法（暂行）五、监督管理（三）定点医疗机构被暂停医保医师资格人数达到该医疗机构（科室）医师总数的30%的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为40%），社会保险经办机构可以暂停该科室医疗保险服务资格或暂停

47、该定点医疗机构服务协议。LOGO洛阳市定点医疗机构医保医师管理办法（暂行）五、监督管理（四）各统筹地区要建立优秀医保医师表彰奖励制度，由社会保险经办机构组织考评。具体表彰办法由各统筹地区根据本地情况制定。（五）社会保险经办机构应认真履行职责，医保医师管理和考核工作要做到公平、公正、公开。LOGO骗保入刑相关条款 第十二届人大常委会第八次会议通过了刑法第二百六十六条的解释：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。（一）诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产（中华人民共和故偶刑法第二百六十六条）。（二）诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”（最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释（法释20117号）。