苏州市医疗保险政策培训.pptx

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1、苏苏 州州 市市 医医 疗疗 保保 险险 政政 策策苏州市劳动和社会保障局苏州市劳动和社会保障局 苏州医疗保险政策覆盖范围苏州医疗保险政策覆盖范围 用人单位所有职工用人单位所有职工 个体工商户个体工商户 灵活就业人员灵活就业人员 二等乙级革命伤残军人二等乙级革命伤残军人 外籍人员外籍人员 被征地保养人员被征地保养人员 6060年代精减下放人员年代精减下放人员 城镇老年居民城镇老年居民 少年儿童少年儿童 离休干部离休干部苏苏 州州 市市 参参 保保 人人 数数 参保人数：大市参保人数：大市265265万人；市区万人；市区参保人员参保人员100100万人；少年儿童万人；少年儿童15.315.3万万

2、(吴中、相城吴中、相城9 9万，园区万，园区2 2万万)；城镇老年居民及重症残疾人；城镇老年居民及重症残疾人员员6.46.4万人；万人；苏州医疗保险政策体系苏州医疗保险政策体系 1.基本医疗保险 2.大额医疗费用社会共济 3.地方补充医疗保险 4.社会医疗救助基基 本本 医医 疗疗 保保 险险一、基本医疗保险基金的来源用人单位：在职职工：缴纳在职职工工资总额的9%缴纳本人工资总额的2%二、基本医疗保险基金的组成三、基本医疗保险基金的使用个人账户：个人账户：当年个人帐户用于门诊医疗费用；往年帐户既可以用于门诊费用也可以用于住院自负医疗费用。统筹基金：用于住院与门诊特定项目的医疗费用结付。四、个人

3、账户的计入比例和金额45周岁以下：按本人缴费工资总额的3%计入；1、在职职工45周岁以上（含45周岁）：按缴费工资的4%计入。2、退休人员70周岁以下：按全年740元记入；企业退休人员：国家级劳模在以上基础上每人每年增加400元，省级劳模增加300元，市级劳模增加200元。建国前参加革命工作的老工人每人每年1180元70周岁以上（含70周岁）：按全年830元计入。五、住院医疗保险待遇 基本医疗保险住院医疗费用实行确定起付标准、超过起付标准部分分段结付以及基本医疗费用封顶办法。注：专科医院超付线执行二类医院标准。医保年度第二次住院起付线为首次起付标准的50%；第三次以上住院起付标准统一为200元

4、。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。六、基本医疗保险住院医疗费用结付 恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗在4万以内的部分，医疗保险统筹基金结付90%，个人自负10%,超过4万元至10万元部分，医疗保险统筹基金结付95%。七、门诊特定项目医疗费用结付个人帐户用完后再发生的符合规定的费用：重症精神病人门诊使用规定的治疗精神病药品时，每医保年度费用限额为2000元，在此限额内由统筹基金按90%的标准予以结付。家庭病床医疗费用180天做一次结算，起付标准400元，费用限额为3000元（不含起付线），在此限额内统筹基金结付85%。老年性白内障患者在门诊行白内障超声

5、乳化加人工晶体植入术的费用，不不须先使用个人帐户须先使用个人帐户，在2400元范围内（含人工晶体费用400元）由统筹基金结付80%。家庭病床设床条件家庭病床设床条件 有以下情形需住院治疗，但因年老体弱行动不有以下情形需住院治疗，但因年老体弱行动不变住院就诊确有困难变住院就诊确有困难,家庭病床治疗相对安全的。家庭病床治疗相对安全的。年满70周岁以上，长期卧床不起的慢性病患者恶性肿瘤晚期患者瘫痪在床的患者老年性痴呆患者大额医疗费用社会共济大额医疗费用社会共济2 2、大额医疗费用社会共济待遇：、大额医疗费用社会共济待遇：全年累计住院和门诊特定项目超过10万元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费用，由大

6、额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。1 1、社会共济基金的来源：、社会共济基金的来源：由参保人员（含在职与退休人员）个人交费，每人每月5元。用人单位每月按职工缴费工资总额的1%缴纳。灵活就业人员由个人缴纳。市社保中心在11%的基本医疗保险缴费率中划出1个百分点按月转入地方补充医疗保险统筹基金。市级财政按退休人员每人每年100元标准补贴。1、地方补充医疗保险统筹基金的来源地方补充医疗保险地方补充医疗保险2、地方补充医疗保险待遇 参保职工在个人帐户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工个人自负800元、退休人员个人自负600元，超过自负金额符合医疗保险规定的医疗费用，在2500元以内由地方

7、补充保险基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助.其中在社区基层医疗机构就医补助水平提高10%。社会医疗救助社会医疗救助1、社会医疗救助资金的来源 政府财政每年预算安排。大额医疗费用社会共济基金上年结余中按30%左右的比例划拨。公民、法人及其他组织捐赠。其他来源（如医疗救助资金的增值部分）劳动保障部门会同有关部门，每年年初根据救助资金的实际承受能力和参保人员个人自负情况综合确定，并向社会公示。2005年度对自负总费用在5000元以上的人员800至2万元标准救助，共救助3622人，救助金额达615万元（其中财政预算安排400万）。2、社会医疗救助的待遇 一个独立于企事业单位之外、保障制

8、度规范化、资金来源多元化、管理服务社会化的覆盖城镇所有人员的多层次医疗保障体系基本建立，医疗保险制度改革步入了稳步发展的快车道。随着“四位一体”医疗保障体系的建立灵活就业人员医保参保范围灵活就业人员医保参保范围具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工作的自主就业或非正规就业人员。作的自主就业或非正规就业人员。外地户口人员中，外地户口人员中，19981998年年6 6月月3030日前日前参加本市基本

9、养老保险、缴费年限参加本市基本养老保险、缴费年限1010年以上年以上(含含1010年年)或或19981998年年7 7月月1 1日后参加本市基本养老日后参加本市基本养老保险、缴费年限保险、缴费年限1515年以上年以上(含含1515年年)，且基本养，且基本养老保险关系保留在本市的灵活就业人员老保险关系保留在本市的灵活就业人员.灵活就业人员医疗待遇灵活就业人员医疗待遇1、个人每月缴纳125元医疗保险费。3、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续缴费满6个月后，享受住院医疗保险待遇。4、参加医疗保险后中断缴费在3个月以内足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。2、没有经济收入时可仅参加医疗保险灵活就业人员灵

10、活就业人员享受退休医保待遇条件享受退休医保待遇条件 享受退休医保待遇条件：缴费至退休年龄，缴费年限男满30年、女满25年；2007年6月30日前到达退休年龄实际缴费年限满5年,以后逐年增加1年,2011年7月1日后退休实际缴费年限必须满10年。至3月底灵活就业参保人数为4万人左右。少少 儿儿 医医 保保 政政 策策 少儿医保参保范围少儿医保参保范围 凡凡苏苏州州市市区区中中小小学学校校和和托托幼幼机机构构在在册册的的所所有有学学生生儿儿童童，以以及及本本市市户户籍籍的的婴婴幼幼儿儿和和1818周周岁岁以以下下不不在在校校的的少少年年儿儿童童，原原则则上上均均应应当当参参加加市市区区少少年年儿儿

11、童童住住院院及及门门诊诊大大病病医医疗疗保保险险（简简称称“少少儿医疗保险儿医疗保险”）以以上上中中小小学学校校和和托托幼幼机机构构，是是指指经经本本市市教教育育、卫卫生生、民民政政等等部部门门批批准准设设立立的的所所有有托托儿儿所所、幼幼儿儿园园、小小学学、初初中中、高高中中、中中专专、特特殊殊学学校校、技校与职校（不含大专段）。技校与职校（不含大专段）。少少 儿儿 医医 保保 政政 策策 基金来源基金来源 财政按参保少儿每人每年财政按参保少儿每人每年3030元予以补助元予以补助 儿童家庭每人每年缴纳儿童家庭每人每年缴纳6060元元 ，由父母所，由父母所在单位各报销在单位各报销3030元元

12、市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭子女免缴费用；父母无工作单位，工家庭子女免缴费用；父母无工作单位，持有中华人民共和国残疾人证的残持有中华人民共和国残疾人证的残疾少年儿童免缴费用。以上免缴的费用疾少年儿童免缴费用。以上免缴的费用由政府财政全额补助。由政府财政全额补助。少少 儿儿 医医 保保 政政 策策 少儿参保手续办理少儿参保手续办理 中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事务所为少儿医疗保险的代办单位。务所为少儿医疗保险的代办单位。1 1、中小学校、托幼机构负责办理所有在册学生、中小学校、托幼机构负责办理所有在册

13、学生的参保手续；的参保手续；2 2、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、1818周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保有关手续。有关手续。新生儿在出生三个月内，应由父母持新生儿在出生三个月内，应由父母持新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病有关待遇受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病有关待遇。少少 儿儿 医医 保保 政政 策策 参保少儿就医凭证参保少儿就

14、医凭证 苏州市少年儿童医疗保险证苏州市少苏州市少年儿童医疗保险证苏州市少年儿童医疗保险病历为参保少儿的就医凭证。年儿童医疗保险病历为参保少儿的就医凭证。参参保保少少儿儿发发生生疾疾病病须须住住院院治治疗疗时时，凭凭本本人人就就医医凭凭证证，到到定定点点医医院院办办理理住住院院手手续续。出出院院结结帐帐时时，应应提提供供由由少少儿儿医医保保代代办办单单位位出出具具的的苏苏州州市市区区少少儿儿医医疗疗保保险险住住院院结结算算联联系系单单，经经定定点点医医院院审审核核确确认认后后通通过过少少儿儿住住院院医医疗疗保保险险结结算算系系统结算住院医疗费用。统结算住院医疗费用。少少 儿儿 医医 保保 政政

15、策策 门诊大病待遇门诊大病待遇 1 1、白白血血病病、重重症症尿尿毒毒症症透透析析、器器官官移移植植后后的的抗抗排排异异药药物物治治疗疗费费用用，每每年年度度在在1010万万元元以以内内（含含当当年年住住院院费费用用累累计计）可可享享受受少少儿儿医医保保基基金金90%90%的的补补助。助。2 2、血血友友病病、恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、再再生生障障碍碍性性贫贫血血、恶恶性性肿肿瘤瘤出出院院后后的的门门诊诊专专科科药药品品治治疗疗费费用用，在在60006000元范围内可享受少儿医保基金元范围内可享受少儿医保基金70%70%的补助。的补助。少少 儿儿 医医 保保 政政 策策 住院医保待遇住院医保待遇

16、起付线起付线 ：500500元元 500 500元以上至元以上至1 1万元，少儿医保基金结付万元，少儿医保基金结付50%50%1 1万元以上至万元以上至2 2万元，少儿医保基金结付万元，少儿医保基金结付60%60%2 2万元以上至万元以上至4 4万元，少儿医保基金结付万元，少儿医保基金结付70%70%4 4万元以上至万元以上至1010万元，少儿医保基金结付万元，少儿医保基金结付80%80%10 10万元以上医保基金不予结付。万元以上医保基金不予结付。少少 儿儿 医医 保保 政政 策策 职工子女补充医疗保险待遇职工子女补充医疗保险待遇 在在参参加加少少儿儿大大病病医医疗疗保保险险的的基基础础上上

17、，用用人人单单位位符符合合计计划划生生育育政政策策的的职职工工子子女女，每每人人每每年年医医药药费费补补助助定定额额为为400400元元(包包括括门门诊诊、住住院院)，超超过过定定额额部部分分，由由单位补助为主，职工适当负担。补助标准为：单位补助为主，职工适当负担。补助标准为：1 1、职职工工子子女女在在定定点点医医疗疗机机构构发发生生的的符符合合医医疗疗保保险险规规定定的的门门诊诊费费用用：独独生生子子女女补补助助75%-85%75%-85%，非非独独生生子子女女补助补助60%60%。2 2、职职工工子子女女在在医医疗疗保保险险定定点点医医院院发发生生住住院院的的自自负负费费用：独生子女补助

18、用：独生子女补助95%95%，非独生子女补助，非独生子女补助80%80%。苏州药品目录分类管理苏州药品目录分类管理 根据执业范围和药品经营许可范围，根据执业范围和药品经营许可范围，根据执业范围和药品经营许可范围，根据执业范围和药品经营许可范围，经专家审定各级定点医疗机构使用药品经专家审定各级定点医疗机构使用药品经专家审定各级定点医疗机构使用药品经专家审定各级定点医疗机构使用药品目录的范围，以规范药品使用管理，防目录的范围，以规范药品使用管理，防目录的范围，以规范药品使用管理，防目录的范围，以规范药品使用管理，防止药品滥用，保证用药安全。止药品滥用，保证用药安全。止药品滥用，保证用药安全。止药品

19、滥用，保证用药安全。目录分类管理的原则:分类药品目录适用范围分类药品目录适用范围一类 区级以上综合医院、专科医院二类 乡镇医院、老年病医院、职工医院三类 社区卫生服务站、门诊部（所）可使用医保药品目录内的所有药品。除部分“限制药品、昂贵药品、毒副作用大的药品”以外的医保目录内药品。在省卫生、药监部门下发的常用药品目录基础上增加部分医保目录内的常用药。分类药品目录适用范围分类药品目录适用范围四类 定点零售药店 可使用除麻醉药品、一类精神药品（中药饮片除外）、部分生物制品和中药针剂以外的医保药品目录内的药品。各医疗机构不得超范围使用医保目录药品苏州市取消自负比例的几类药品苏州市取消自负比例的几类药

20、品苏州市取消自负比例的几类药品苏州市取消自负比例的几类药品 治疗精神障碍药治疗精神障碍药治疗精神障碍药治疗精神障碍药 麻醉用药物麻醉用药物麻醉用药物麻醉用药物 止血药止血药止血药止血药 抗凝血药与溶栓药抗凝血药与溶栓药抗凝血药与溶栓药抗凝血药与溶栓药 门诊器官移植抗排异药门诊器官移植抗排异药门诊器官移植抗排异药门诊器官移植抗排异药 重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素以下以下以下以下费费用用用用现现金金金金结结付后零星付后零星付后零星付后零星报销报销定点管理的定位定点管理的定位定点管理的定位定点管理的定位 医保管理部门角色医保管理部门角色医保管理部门角色医保

21、管理部门角色 定点单位的角色定点单位的角色定点单位的角色定点单位的角色角色定位均以保障病人基本医疗需求为社会目标角色定位均以保障病人基本医疗需求为社会目标 定点管理的意义定点管理的意义1 1、方便就医，充分尊重患者就医选择权方便就医，充分尊重患者就医选择权6 6、和谐发展，促进医疗机构的健康发展、和谐发展，促进医疗机构的健康发展5 5、制度监管，保证医疗基金的安全运行、制度监管，保证医疗基金的安全运行4 4、有序竞争，自觉规范医疗服务的行为、有序竞争，自觉规范医疗服务的行为3 3、诚信服务，减轻参保人员的费用负担、诚信服务，减轻参保人员的费用负担2 2、政策引导，促进卫生资源的合理应用、政策引

22、导，促进卫生资源的合理应用定点医院-40家定点门诊部-48家定点卫生所-88家定点社区卫生服务站-48家定点零售药店-98家苏州市 区 定 点 单 位（总数322家）定点单位分级管理定点单位分级管理医保定点单位分级依据医保定点单位分级依据：执业范围医保管理水平定点服务信誉A A级定点单位使用基金范围级定点单位使用基金范围B B级定点单位使用基金范围级定点单位使用基金范围C C级定点单位使用基金范围级定点单位使用基金范围 基本医疗保险基金、共济基金、地方补充保险基金。个人帐户、门诊特定项目补助、地方补充保险基金。个人帐户、门诊特定项目补助。定点单位考核主要内容定点单位考核主要内容对定点医疗机构与

23、药店的对定点医疗机构与药店的年度考核年度考核年度考核分日常检查和年终考核两部分日常检查占60分 由社保中心负责，以专项检查与普查相结合。年终考核占40分由医保处会同卫生、物价、药监等行政部门进行现场检查。医保处根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总得分年度考核评分标准年度考核评分标准 总评分总评分9090分以上分以上 全额拨付预留费用。对管理规范、服务信誉好、合理控制费用的先进予以表彰；C级上调为B级。总评分低于总评分低于9090分分 每低1分扣减2.5%预留费用。总评分低于总评分低于8080分分 除扣减预留费用外，暂停定点，限期整改，B级降为C级。总评分低于总评分低于7070分分 全额扣回

24、预留费，取消定点资格。连续两年先进，管理规范，第连续两年先进，管理规范，第三年平时检查无明显违规，年终免三年平时检查无明显违规，年终免检，保留先进一年。检，保留先进一年。定点医院年度考核主要指标定点医院年度考核主要指标 医保药品备药率应达到医保药品备药率应达到85%85%、门诊、住院药品自费率低于门诊、住院药品自费率低于10%10%与与15%15%住院药品占比市级医院住院药品占比市级医院50%(50%(中医院中医院55%55%、五院、五院60%60%)、区以下区以下55%55%药品备药率每低1个百分点扣0.5分；药品自费率、住院药占比每超1个百分点扣0.5分。定点医院年度考核主要指标定点医院年

25、度考核主要指标 参保职工投诉处理参保职工投诉处理参保职工投诉处理参保职工投诉处理查实1例扣0.5分，拒不处理1例扣2分参保职工满意度调查参保职工满意度调查参保职工满意度调查参保职工满意度调查1例不满意扣0.1分发生参保人员医疗差错事故发生参保人员医疗差错事故发生参保人员医疗差错事故发生参保人员医疗差错事故1例扣3-5分定点门诊年度考核主要指标定点门诊年度考核主要指标 医保药品备药率应达到医保药品备药率应达到85%85%药品备药率每低1个百分点扣2分；门诊药品自费率低于门诊药品自费率低于10%10%药品自费率每超1个百分点扣0.5分；次均费用次均费用超同类平均值20%以上扣1-5分职工投诉职工投

26、诉查实1例扣0.5-1分，拒不处理扣2分定点门诊年度考核主要指标定点门诊年度考核主要指标 超分类目录范围用药超分类目录范围用药 1例扣2分；发生医疗差错或事故发生医疗差错或事故 1例扣3-5分；少报瞒报社会保险缴费人数少报瞒报社会保险缴费人数 1人扣2分定点药店年度考核主要指标定点药店年度考核主要指标 医保药品备药率应达到医保药品备药率应达到80%80%每低1个百分点扣1分；药品应达到药品应达到12001200个以上个以上低于1200个扣2分，低于800个扣5分；职工投诉职工投诉查实1例扣0.5-1分，不处理扣2分发生药事差错或事故发生药事差错或事故1例扣3-5分；少报瞒报社会保险缴费人数少报

27、瞒报社会保险缴费人数1人扣2分违违违违 规规规规 行行行行 为为为为 高高高高 压压压压 线线线线（扣除（扣除（扣除（扣除15151515分分分分 取消定点）取消定点）取消定点）取消定点）1、伪造门诊、住院病历；2、以药易药、以药易物；3、使用假冒伪劣药品；4、使用不正当手段弄虚作假划卡结付；5、为未定点的医疗机构与药店提供划卡；7、恶意攻击医保网络，致网络瘫痪数据破坏。8、拒不按规定缴纳社会保险费6、私自将科（诊）室、药店（柜台）承包并予以划卡；市政府第市政府第8484号令罚则号令罚则 冒名就医、冒名配药、以药易药、以药易冒名就医、冒名配药、以药易药、以药易物、分解处方、超量配药、分解住院、

28、挂名物、分解处方、超量配药、分解住院、挂名住院、冒名住院、重复收费、分解收费、自住院、冒名住院、重复收费、分解收费、自立项目收费、出售假冒伪劣药品、将自费项立项目收费、出售假冒伪劣药品、将自费项目列入基金结付、骗取医保基金、恶意攻击目列入基金结付、骗取医保基金、恶意攻击医保网等其它严重违反医保规定，造成基金医保网等其它严重违反医保规定，造成基金损失的行为。损失的行为。定点单位定点单位出现以下行为，将扣回违规费用，予以警告，并可处以1-3万元罚款：市政府第市政府第8484号令罚则号令罚则1、将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围；2、少报职工工资总额而少缴医疗保险费的；3、虚报、重报医疗费用

29、的；4、将不符合健康条件的人员挂靠在本单位参保的5、未及时办理变更医保关系而影响参保人员待遇的6、其它违反医疗保险规定的行为。用人单位用人单位有下列行为，追回不合理费用，予以通报，并可处以1万元以下罚款：市政府第市政府第8484号令罚则号令罚则1、冒用他人IC卡就医配药，骗取医保基金的；2、利用医保政策，大量配药、转手倒卖、非法牟利的3、与定点单位人员串通，以药易药、以药易物的；4、短期内大量配药造成医保基金浪费的5、将IC卡借给他人使用的。参保人员参保人员有下列行为，追回违规费用，予以警告，并可处以1000元以下罚款：市政府第市政府第4848号令罚则号令罚则1、工作失职可违反财经纪律造成基金损失的；2、与定点单位或个人串通将自费费用、列入基金结付；3、医保基金征缴及费用审核时徇私舞弊、损公肥私；4、利用职权和工作之便索贿受贿，牟取私利的；5、严重违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的行为。社保经办机构人员社保经办机构人员有下列行为，予以行政处分，限期整改，构成犯罪的依法追究刑责任：举报奖励的主要内容举报奖励的主要内容