胃十二指肠疾病概述.pptx

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1、胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院外科教研室伍冀湘外科教研室伍冀湘第一节第一节解剖生理概要解剖生理概要一、胃的解剖一、胃的解剖胃的解剖与分区胃的解剖与分区胃的韧带胃的韧带l胃与周围器官有韧带相连结胃与周围器官有韧带相连结,包括胃膈包括胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带，胃凭借韧带固定于上腹带和胃胰韧带，胃凭借韧带固定于上腹部。部。l胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉起始胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉起始处向上达到胃与贲门部，其内有胃左动处向上达到胃与贲门部，其内有胃左动脉走行，参与组成小网膜囊后壁。

2、脉走行，参与组成小网膜囊后壁。胃的血管胃的血管胃的淋巴引流胃的淋巴引流l腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群胃小弯上部胃小弯上部l幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群胃小弯下部胃小弯下部l幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群胃大弯右侧胃大弯右侧l胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群胃大弯左侧胃大弯左侧胃的淋巴引流胃的淋巴引流胃的神经胃的神经l胃受自主神经支配，支配胃运动的神经胃受自主神经支配，支配胃运动的神经包括交感神经与副交感神经。包括交感神经与副交感神经。l交感神经交感神经来自腹腔神经丛的节后纤维，来自腹腔神经丛的节后纤维，与动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的分与动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉。泌和运动并传出

3、痛觉。l副交感神经副交感神经来自迷走神经，主要促进胃来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。的分泌和运动。迷走神经迷走神经l左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支；右迷在贲门前面，分出肝胆支和胃前支；右迷走神经在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支。走神经在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支。l迷走神经的胃前支、后支都沿胃小弯行走，迷走神经的胃前支、后支都沿胃小弯行走，最后的最后的34终末支，在距幽门约终末支，在距幽门约57cm处处进入胃窦，形似进入胃窦，形似“鸦爪鸦爪”，管理幽门的排，管理幽门的排空功能。高选迷走神经切断术以此作为保空功能。高选

4、迷走神经切断术以此作为保留分支的标志。留分支的标志。胃胃的的迷迷走走神神经经胃壁的结构胃壁的结构l浆膜层浆膜层l肌层肌层l粘膜下层粘膜下层l粘膜层粘膜层 小弯小弯二、胃的生理二、胃的生理l胃具有运动和分泌两大功能，通过其接胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指肠为其主要的生理功能。分次排入十二指肠为其主要的生理功能。l胃的运动胃的运动3次次/分钟脉冲信号分钟脉冲信号l胃液分泌胃液分泌每日分泌每日分泌15002500ml胃液，胃液，其主要成分为胃酸、胃

5、酶、电解质、粘其主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。液和水。三、十二指肠的解三、十二指肠的解剖和生理剖和生理球部球部十二指肠的生理十二指肠的生理l十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠粘膜内有十二指肠粘膜内有Brunner腺，分泌的十腺，分泌的十二指肠液含有多种消化酶，如蛋白酶、二指肠液含有多种消化酶，如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等。十二指脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等。十二指肠粘膜内的内分泌细胞能够分泌胃泌素、肠粘膜内的内分泌细胞能够分泌胃泌素、胰胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道胰胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。激素。第二节第二节胃十二指

6、肠溃疡胃十二指肠溃疡的外科治疗的外科治疗一、概述一、概述l胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。(gastroduodenalulcer)因溃疡的形成与胃因溃疡的形成与胃酸酸-蛋白酶的消化作用有关，也称为消化蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡性溃疡(pepticulcer)。l近年来，对溃疡病病因的认识、诊断和近年来，对溃疡病病因的认识、诊断和治疗已发生了很大的改变。治疗已发生了很大的改变。概述概述l纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的合理应用使

7、得消和抗幽门螺杆菌药物的合理应用使得消化性溃疡的内科治疗效果提高，需要外化性溃疡的内科治疗效果提高，需要外科手术治疗的溃疡病病人较前显著减少。科手术治疗的溃疡病病人较前显著减少。l外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病病人以门梗阻或药物治疗无效的溃疡病病人以及胃溃疡恶性变等情况。及胃溃疡恶性变等情况。病理病理l典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。溃疡深而壁硬，呈漏斗状达粘膜肌层。溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖纤维或脓

8、性呈灰白底光滑，表面可覆盖纤维或脓性呈灰白或灰黄色胎膜。或灰黄色胎膜。l胃溃疡胃溃疡胃小弯、胃角、胃窦部与胃体。胃小弯、胃角、胃窦部与胃体。l十二指肠溃疡十二指肠溃疡球部。球部。发病机理发病机理l幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染95%以上的十二指肠溃疡与近以上的十二指肠溃疡与近80%的胃的胃溃疡病人中检出幽门螺杆菌感染。溃疡病人中检出幽门螺杆菌感染。l胃酸分泌过多胃酸分泌过多与遗传因素有关。与遗传因素有关。l非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害l其它致病因素其它致病因素溃疡病的诊断溃疡病的诊断l病史病史周期性发作的节律性上腹痛周期性发作的节律性上腹痛l体检体检l上消化道造影上消

9、化道造影l纤维胃镜纤维胃镜l幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测二、十二指肠溃疡的外科治疗二、十二指肠溃疡的外科治疗l适应证：适应证：l十二指肠溃疡出现严重并发症（急性穿孔、大出十二指肠溃疡出现严重并发症（急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻）；血和瘢痕性幽门梗阻）；l经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡；经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡；l溃疡病病程漫长者。溃疡病病程漫长者。l手术方法：手术方法：l穿孔修补穿孔修补l胃大部切除和选择性或高选迷走神经切断术胃大部切除和选择性或高选迷走神经切断术l迷走神经干切断家幽门成形或胃窦切除迷走神经干切断家幽门成形或胃窦切除三、胃溃疡的外科治疗三、胃溃疡的外科治疗l胃溃疡

10、分型胃溃疡分型l型型低胃酸，位于胃小弯切迹附近低胃酸，位于胃小弯切迹附近l型型高胃酸，合并十二指肠溃疡高胃酸，合并十二指肠溃疡l型型高胃酸，位于幽门与应用非高胃酸，位于幽门与应用非甾体类抗炎药物有关甾体类抗炎药物有关l型型低胃酸，位于胃上部，常为低胃酸，位于胃上部，常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔穿透性溃疡，易发生出血或穿孔胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗l手术适应证：手术适应证：l内科治疗无效或短期内复发者；内科治疗无效或短期内复发者；l发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔者；发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔者；l胃十二指肠复合型溃疡；胃十二指肠复合型溃疡；l不能除外恶变或已经恶变者

11、。不能除外恶变或已经恶变者。l手术方式：手术方式：l穿孔修补术；穿孔修补术；l胃大部切除术胃大部切除术l迷走神经切断术迷走神经切断术胃大部切除术的适应证胃大部切除术的适应证l手术绝对适应证：手术绝对适应证：l溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。炎。l溃汤病急性大出血，或反复呕血，溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者。有生命危险者。l并发幽门梗阻，严重影响进食及营并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者。养者。l溃疡病有恶变可疑者。溃疡病有恶变可疑者。胃大部切除术的适应证胃大部切除术的适应证l手手术术相相对对适适应证应证：l多年的多年的溃疡溃疡病患者反复病患者反复发发

12、作，病情逐作，病情逐渐渐加加重，症状重，症状剧剧烈者。烈者。l虽虽然然严严格的内科治格的内科治疗疗而症状不能减而症状不能减轻轻，溃溃疡疡不能愈合，或不能愈合，或暂时暂时愈合而短期内又复愈合而短期内又复发发者。者。l其他社会因素如病人的工作性其他社会因素如病人的工作性质质，生活，生活环环境，境，经济经济条件等，要求条件等，要求较较迅速而根本的治迅速而根本的治疗疗者。者。胃大部切除术的禁忌证胃大部切除术的禁忌证l单纯单纯性性溃疡溃疡无无严严重的并重的并发发症。症。l年年龄龄在在3030岁岁以下或以下或6060岁岁以上又无以上又无绝对绝对适适应应症者。症者。l患者有患者有严严重的内科疾病，致手重的内

13、科疾病，致手术术有有严严重重的危的危险险者。者。l精神神精神神经经病患者而病患者而溃疡溃疡又无又无严严重的并重的并发发症者。症者。胃迷走神经切断术的适应证胃迷走神经切断术的适应证 l胃大部切除或胃胃大部切除或胃肠肠吻合吻合术术后有后有边缘溃疡发边缘溃疡发生者。生者。l胃小弯靠近胃小弯靠近贲门贲门部的部的溃疡溃疡，如能，如能证实证实无无恶变恶变，则则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经经切断切断术术并行胃空并行胃空肠肠吻合。吻合。l十二指十二指肠溃疡肠溃疡患者一般情况不佳，不能患者一般情况不佳，不能负负担胃担胃大部切除者，或大部切除者，或溃疡溃疡与胰腺，胆管

14、等有与胰腺，胆管等有严严重粘重粘连连而不能切除而不能切除时时，可考，可考虑虑迷走神迷走神经经切断加胃空切断加胃空肠肠吻合。吻合。l在毕罗在毕罗式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。时行迷走神经切断术。外科治疗溃疡病的理论根据（一）外科治疗溃疡病的理论根据（一）l1 1外科切除外科切除溃疡溃疡病灶后，根本上解病灶后，根本上解决了慢性穿透性或胼胝性决了慢性穿透性或胼胝性溃疡溃疡不易愈合不易愈合问题问题，同，同时时消除了病灶消除了病灶对对大大脑脑皮皮层层的不的不良刺激，有助于消除症状，防止复良刺激，有助于消除症状，防止复发发。l2 2切除切除溃疡溃疡

15、病好病好发发部位，部位，绝绝大多数大多数好好发发于十二指于十二指肠肠球部、胃小弯附近幽球部、胃小弯附近幽门门窦窦部等，部等，这这些部位在胃大部切除些部位在胃大部切除时时均被均被切除，切除，溃疡溃疡再再发发的机会自然就很小。的机会自然就很小。外科治疗溃疡病的理论根据（二）外科治疗溃疡病的理论根据（二）l3 3减少胃酸的分泌，由于胃体部在手减少胃酸的分泌，由于胃体部在手术时术时大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶酶的腺体大的腺体大为为减少，手减少，手术术后的胃液分泌中后的胃液分泌中仅仅有低度游离酸，有低度游离酸，这这也可减少也可减少溃疡溃疡再再发发的可能。的可能。l4 4增加

16、了胃酸被中和的程度，手增加了胃酸被中和的程度，手术术后后碱性十二指碱性十二指肠肠内含物内含物进进入胃内的机会增入胃内的机会增多，可使胃液的酸度多，可使胃液的酸度进进一步中和而降低。一步中和而降低。外科治疗溃疡病的理论根据（三）外科治疗溃疡病的理论根据（三）l5 5缩缩短食物在胃内停留短食物在胃内停留时间时间，胃粘膜被刺，胃粘膜被刺激机会减少，也可以减少激机会减少，也可以减少溃疡发溃疡发生的可能。生的可能。l6 6胃迷走神胃迷走神经经切断后，胃液分泌量和酸度切断后，胃液分泌量和酸度明明显显降低，基降低，基础础胃酸分泌量可减少胃酸分泌量可减少80809090，消除了神消除了神经经性胃酸分泌，也就从

17、根本上消除了性胃酸分泌，也就从根本上消除了导导致致溃疡发溃疡发生的主要原因。生的主要原因。l7 7迷走神迷走神经经切断后，游离酸完全消失，基切断后，游离酸完全消失，基础础酸中不出酸中不出现现游离酸，消除了迷走神游离酸，消除了迷走神经经引起的引起的胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌，达到胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌，达到治愈治愈溃疡溃疡病的目的。病的目的。四、胃大部切除术四、胃大部切除术l胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理：胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理：l切除了大部分胃切除了大部分胃壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；和胃蛋白酶分泌

18、大为减少；l切除了胃窦部切除了胃窦部减少减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；泌；l切除了溃疡本身及溃疡的好发部位切除了溃疡本身及溃疡的好发部位胃切除的范围胃切除的范围l胃大部切除范围是胃的远侧胃大部切除范围是胃的远侧2/33/4，包，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。高泌酸的十二二指肠球部的近胃部分。高泌酸的十二指肠溃疡与指肠溃疡与、型为溃疡切除范围应型为溃疡切除范围应不少于胃的不少于胃的60%，低泌酸的，低泌酸的性胃溃疡则性胃溃疡则可略小（可略小（50%左右）。左右）。l解剖标志：从胃小弯胃左动脉第一降支

19、解剖标志：从胃小弯胃左动脉第一降支到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支的连线。分支的连线。溃疡病灶的处理溃疡病灶的处理l胃溃疡病灶应尽量予以切除，十二指肠胃溃疡病灶应尽量予以切除，十二指肠溃疡如切除困难可考虑旷置。溃疡如切除困难可考虑旷置。l理由：毕理由：毕式胃切除后，酸性胃内容物不式胃切除后，酸性胃内容物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合。合。毕罗（毕罗（BillrothBillroth）氏氏式式胃大部切除术胃大部切除术 l是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原

20、则下有多种变式。切端吻合，在此原则下有多种变式。l此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，对胃酸分泌高的十二指肠溃疡

21、病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。故此术式多用于胃溃疡。毕罗（毕罗（BillrothBillroth）氏氏式式胃大部切除术胃大部切除术l毕罗（毕罗（BillrothBillroth）氏氏式式胃大部切除术胃大部切除术 l是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗年毕罗式倡用以来，至今也有多种改良术式。式倡用以来，至今也有多种改良术式。l此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较限制，胃体可以切除较多。溃疡复

22、发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。毕罗（毕罗（BillrothBillroth）氏氏式式胃大部切除术胃大部切除术l临床上应用较广，适用于各种情况的临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。溃疡。l缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症

23、的可能性较多，有的并发症甚为发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。严重。毕罗（毕罗（BillrothBillroth）氏氏式式胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术的原则（一）胃大部切除术的原则（一）l1 1胃切除范胃切除范围围 胃切除太多可能影响胃切除太多可能影响术术后后进进食和食和营营养状养状态态；切除太少，；切除太少，术术后胃酸减少不后胃酸减少不够够，易，易导导致致溃疡溃疡复复发发。按。按临临床床经验经验一般切除一般切除 2 23 33 34 4为为宜。宜。l2吻合口大小吻合口大小吻合口太小易致狭窄，吻吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。合口太大食物通过太快，易发

24、生倾倒综合症。一般一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。闭。l 3 3吻合口与横吻合口与横结肠结肠的关系胃空的关系胃空肠肠吻合口吻合口位于位于结肠结肠前或前或结肠结肠后，可按后，可按术术者者习惯习惯，只要操，只要操作正确，不会引起并作正确，不会引起并发发症。症。胃大部切除术的原则（二）胃大部切除术的原则（二）l 4 4近端空近端空肠肠的的长长度因空度因空肠肠近端粘膜抗酸近端粘膜抗酸能力相能力相对对比比远远端端强强，为为了避免了避免发发生吻合口生吻合口溃疡溃疡，原原则则上近端空上近端空肠肠越短越好。越短越好。结肠结肠前前术术式以式以15152020厘米厘米

25、为为宜。宜。结肠结肠后后术术式一般要求近端空式一般要求近端空肠肠6 68 8厘米以内。厘米以内。l 5 5近端空近端空肠肠与胃大小弯的关系近端空与胃大小弯的关系近端空肠肠段和胃小弯段和胃小弯还还是与胃大弯吻合，可按各是与胃大弯吻合，可按各术术者者习习惯惯而定，但吻合口的近端空而定，但吻合口的近端空肠肠位置必位置必须须高于高于远远端空端空肠肠，使食物不会，使食物不会发发生淤生淤积积，如果近端空，如果近端空肠肠与胃大弯吻合，必与胃大弯吻合，必须须注意将注意将远远端空端空肠肠段置于近段置于近端空端空肠肠段的前面，以免段的前面，以免术术后内疝形成。后内疝形成。五、胃迷走神经切断术五、胃迷走神经切断术l

26、胃迷走神经切断术在国外广泛应用于单胃迷走神经切断术在国外广泛应用于单纯性溃疡病的治疗。纯性溃疡病的治疗。l通过阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消通过阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌；消除迷走神经引起除神经性胃酸分泌；消除迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。l胃迷走神经切断术按照阻断水平不同，胃迷走神经切断术按照阻断水平不同，分为三种类型：分为三种类型：迷走神经干切断术迷走神经干切断术 l此种术式是最早提出来的术式。约在食此种术式是最早提出来的术式。约在食管裂孔水平，将左右二支腹迷走神经干管裂孔水平，将左右二支腹迷走神经干分离清楚，并将神经干切

27、除分离清楚，并将神经干切除56厘米，厘米，以免再生。根据情况，再行胃空肠吻合以免再生。根据情况，再行胃空肠吻合或幽门成形术，甚至胃部分（或幽门成形术，甚至胃部分（50）切）切除术。除术。迷走神经干切断术迷走神经干切断术l缺点：缺点：l1.1.由于腹迷走神由于腹迷走神经经干尚有管理肝、胆、胰、干尚有管理肝、胆、胰、肠肠的的分支，均遭到不必要的切断，造成上述器官功能分支，均遭到不必要的切断，造成上述器官功能紊乱。紊乱。l2.2.胃胃张张力及蠕力及蠕动动减退，其减退，其结结果胃排空果胃排空迟缓迟缓，胃内，胃内容物潴留。容物潴留。l3.3.顽顽固性腹泻，可能和食物固性腹泻，可能和食物长长期潴留，腐期潴

28、留，腐败败引起引起肠肠炎有关。炎有关。l迷走神迷走神经经干切断干切断术术因缺点多，目前因缺点多，目前临术临术上很少上很少应应用。用。迷走神经干切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术 l将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同样将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同样胃右迷走神经分离出腹腔支下，加以切断胃右迷走神经分离出腹腔支下，加以切断,从从而避免了发生其他器官功能紊乱。而避免了发生其他器官功能紊乱。l为了解决胃潴留问题，则需加胃引流术，常用为了解决胃潴留问题，则需加胃引流术，常用的引流术有：的引流术有：l幽门成形术。在幽门处作纵行切开，横

29、形缝合，或在幽幽门成形术。在幽门处作纵行切开，横形缝合，或在幽门处沿胃大弯到十二指肠作一倒门处沿胃大弯到十二指肠作一倒“U”字形切开后再胃十字形切开后再胃十二指肠缝合。二指肠缝合。l胃窦部或半胃切除，再胃十二指肠或胃空肠吻合。胃窦部或半胃切除，再胃十二指肠或胃空肠吻合。l胃空肠吻合，吻合口应在胃窦部最低点以利排空。胃空肠吻合，吻合口应在胃窦部最低点以利排空。选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术l选择性胃迷走神经切断术，是迷走神经切断术选择性胃迷走神经切断术，是迷走神经切断术的一大改进，目前国内外广泛应用，有些地方的一大改进，目前国内外广泛应用，有些地方被推荐为治疗十二指肠溃疡首选术式。被推

30、荐为治疗十二指肠溃疡首选术式。l但此法也还存在不少问题，如由于迷走神经解但此法也还存在不少问题，如由于迷走神经解剖上的变异，切断迷走神经常不完善，神经再剖上的变异，切断迷走神经常不完善，神经再生也属可能，仍有不少溃疡复发。加以胃窦部生也属可能，仍有不少溃疡复发。加以胃窦部或半胃切除时，虽有着更加减少胃酸分泌的优或半胃切除时，虽有着更加减少胃酸分泌的优点，但也带来了胃切除术后的各种并发症的缺点，但也带来了胃切除术后的各种并发症的缺点。因此该术式亦非理想。点。因此该术式亦非理想。选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术选测性迷走选测性迷走神经切断术神经切断术高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神

31、经切断术 l此法此法仅仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁切断胃近端支配胃体、胃底的壁细细胞的胞的迷走神迷走神经经，而保留胃，而保留胃窦窦部的迷走神部的迷走神经经，因而也，因而也称称为为胃壁胃壁细细胞迷走神胞迷走神经经切断切断术术或近端胃迷走神或近端胃迷走神经经切断切断术术。l手手术时术时在距幽在距幽门门5 57 7厘米的胃小弯厘米的胃小弯处处，可以看，可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神到沿胃小弯下行的胃迷走神经经前支入胃前支入胃窦窦部的部的扇状扇状终终未支（未支（鸦鸦爪）作爪）作为为定位定位标标志，将食管下志，将食管下端端5 57 7厘米范厘米范围围内的内的进进入胃底、胃体的迷走神入胃底、胃体的迷走神

32、经经一一切断，保留一一切断，保留进进入胃入胃窦窦部的扇状部的扇状终终末支。末支。高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术l高高选择选择性胃迷走神性胃迷走神经经切断切断术术的的优优点：点：1.1.消除了神消除了神经经性胃酸分泌。消除了性胃酸分泌。消除了溃疡溃疡病的复病的复发发的的主要因素。主要因素。2.2.保留胃保留胃窦窦部的部的张张力和蠕力和蠕动动,不需附加引流不需附加引流术术。3.3.保留了幽保留了幽门门括括约约肌的功能，减少胆汁反流和肌的功能，减少胆汁反流和倾倾倒倒综综合症的合症的发发生机会。生机会。4.4.保留了胃的正常容保留了胃的

33、正常容积积，不影响，不影响进进食量。食量。5.5.手手术较术较胃大部切除胃大部切除术简单术简单安全，操作不比安全，操作不比选择选择性性迷走神迷走神经经切断切断术术复复杂杂。高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术l这是一种新发展起来的手术，应用日益这是一种新发展起来的手术，应用日益增多。从理论上讲，应是治疗十二指肠增多。从理论上讲，应是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术方法，但还存在着溃疡较为理想的手术方法，但还存在着一些问题，如迷走神经解剖上的变异，一些问题，如迷走神经解剖上的变异，切断不易保证安全，神经的再生也没有切断不易保证安全，神经的再生也没有解决，所以仍有一定的复发率。另外分解决

34、，所以仍有一定的复发率。另外分离胃小弯的血管范围广，有造成胃小弯离胃小弯的血管范围广，有造成胃小弯缺血、坏死和穿孔的可能。对胃溃疡的缺血、坏死和穿孔的可能。对胃溃疡的治疗不如胃大部切除术。治疗不如胃大部切除术。六、术后并发症六、术后并发症l各类胃十二指肠溃疡手术术后均有一些各类胃十二指肠溃疡手术术后均有一些并发症。术后早期出现的并发症如出血、并发症。术后早期出现的并发症如出血、感染、吻合口瘘等大多与手术操作不当感染、吻合口瘘等大多与手术操作不当有关；术后远期发生的一些并发症如碱有关；术后远期发生的一些并发症如碱性反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍性反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍等则常与手术自身

35、带来解剖、生理、代等则常与手术自身带来解剖、生理、代谢和消化功能改变有关。谢和消化功能改变有关。胃大部切除术后并发症（一）胃大部切除术后并发症（一）l术后胃出血术后胃出血l胃排空障碍胃排空障碍l十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂l胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘l胃大部切除术后的梗阻现象胃大部切除术后的梗阻现象吻合口梗阻吻合口梗阻输入空肠袢梗阻输入空肠袢梗阻输出空肠袢梗阻输出空肠袢梗阻胃大部切除术后并发症（二）胃大部切除术后并发症（二）l胃大部切除术后倾倒综合症胃大部切除术后倾倒综合症早期倾倒综合症早期倾倒综合症晚期倾倒综合症晚期倾倒综合症l吻合口溃疡吻合口溃疡l碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎

36、l营养障碍营养障碍消瘦消瘦贫血贫血输入空肠袢梗阻输入空肠袢梗阻输入襻在吻合输入襻在吻合口处形成锐角口处形成锐角 输入襻过长输入襻过长 空肠系膜牵拉过紧空肠系膜牵拉过紧 压迫输入空肠襻压迫输入空肠襻 输入襻可进入空肠与横结输入襻可进入空肠与横结肠之间的孔隙形成内疝肠之间的孔隙形成内疝早期与晚期倾倒症之鉴别早期与晚期倾倒症之鉴别 早期倾倒症早期倾倒症 晚期倾倒症晚期倾倒症 发病率发病率 1212 5 52 2 发作时间发作时间 术后不久术后不久 术后半年左右术后半年左右 与饮食的关系与饮食的关系 食后立即发生食后立即发生 食后食后2 23 3小时发作小时发作 病发时间病发时间 30304545分钟

37、分钟 30304040分钟分钟 病程长短病程长短 持续不定持续不定 通常通常2 25 5年消失年消失 主要症状主要症状 上腹胀闷、出汗、上腹胀闷、出汗、四肢颤斗、头晕四肢颤斗、头晕 发热感、心跳发热感、心跳 上腹腔虚感、恶心上腹腔虚感、恶心 诱发原因诱发原因 过量食物过量食物 糖类食物糖类食物 缓解方法缓解方法 平卧休息平卧休息 进食特别是糖进食特别是糖 加重素因加重素因 更多的食物更多的食物 运动运动 可能的发病原理可能的发病原理 内脏神经的机械性牵引刺激内脏神经的机械性牵引刺激 低血糖低血糖 七、溃疡病的并发症七、溃疡病的并发症l溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔l溃疡溃疡病大出血病大出血l幽幽

38、门门梗阻梗阻l溃疡恶变溃疡恶变第三节第三节 胃癌及其他胃肿瘤胃癌及其他胃肿瘤 一、胃癌一、胃癌l在全球范围内，胃癌（在全球范围内，胃癌（gastriccarcinoma)发病发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌占第二位，在率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌占第二位，在女型恶性肿瘤中居第四位。女型恶性肿瘤中居第四位。l我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，年平均死我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，年平均死亡率为亡率为25.53/10万，好发年龄为万，好发年龄为50岁以上，男岁以上，男女发病率之比为女发病率之比为2：1。l胃癌的治胃癌的治疗疗到目前到目前为为止，效果仍不止，效果仍不够满够满意。意。这这一方面由于胃癌

39、一方面由于胃癌发发病原因尚不清楚，不能在其病原因尚不清楚，不能在其发发病前加以病前加以预预防；另一方面是多数病例确防；另一方面是多数病例确诊时诊时已属中、晚期病人，已属中、晚期病人，疗疗效自然欠佳。因此早期效自然欠佳。因此早期诊诊断仍是提高胃癌治断仍是提高胃癌治疗疗效果的关效果的关键键。病因病因胃癌的确切病因不十分明确，但以下胃癌的确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关：因素与发病有关：1.地域环境及饮食生活因素；地域环境及饮食生活因素；2.幽门螺杆菌感染；幽门螺杆菌感染；3.癌前病变；癌前病变；4.遗传和基因。遗传和基因。胃癌的病理分型胃癌的病理分型l早期胃癌早期胃癌（胃癌仅限于粘膜或粘膜

40、下层）（胃癌仅限于粘膜或粘膜下层）型型隆起型，癌灶突向胃腔隆起型，癌灶突向胃腔型型浅表型，又分为三个亚型浅表型，又分为三个亚型a浅表隆起型浅表隆起型b浅表平坦型浅表平坦型c浅表凹陷型浅表凹陷型型型凹陷型凹陷型胃癌的病理分型胃癌的病理分型l进展期胃癌进展期胃癌癌组织超出粘膜下层进入胃壁肌层为中癌组织超出粘膜下层进入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外期胃癌；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。中晚浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。中晚期胃癌统称为进展期胃癌。期胃癌统称为进展期胃癌。l临床分型：临床分型：型型结节型结节型型型溃疡限局型溃疡限局型型型溃疡浸润

41、性溃疡浸润性型型弥漫浸润型弥漫浸润型胃癌的组织学分型胃癌的组织学分型世界卫生组织世界卫生组织1979年提出的国际分类年提出的国际分类法，将胃癌组织学分为常见的普通型与法，将胃癌组织学分为常见的普通型与少见的特殊型：少见的特殊型：l普通型普通型乳头状腺癌、管状腺癌、低乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。l特殊型特殊型腺鳞癌、磷状细胞癌、类癌、腺鳞癌、磷状细胞癌、类癌、未分化癌等。未分化癌等。胃癌的扩散与转移胃癌的扩散与转移l直接浸润直接浸润网膜、结肠、肝、脾、胰网膜、结肠、肝、脾、胰腺等腺等l血行转移血行转移肝、肺、胰、骨骼等肝、肺、胰、骨骼等

42、l腹膜种植转移腹膜种植转移腹膜和脏器浆膜上腹膜和脏器浆膜上l淋巴转移淋巴转移是胃癌的主要转移途径是胃癌的主要转移途径胃的淋巴结分组胃的淋巴结分组贲门右贲门右贲门左贲门左胃小弯胃小弯胃左动脉旁胃左动脉旁肝总动脉旁肝总动脉旁腹腔动脉旁腹腔动脉旁脾门脾门脾动脉旁脾动脉旁肝十二指肠韧带内肝十二指肠韧带内胃大弯胃大弯幽门上幽门上幽门下幽门下胰后胰后肠系膜上动脉旁肠系膜上动脉旁结肠中动脉旁结肠中动脉旁腹主动脉旁腹主动脉旁不同部位胃癌各站淋巴结的划分不同部位胃癌各站淋巴结的划分站别站别全胃全胃窦部窦部体部体部贲门部贲门部第一站第一站（N1）第二站第二站（N2）第三站第三站（N3）1，2，3，4，5，67，8

43、，9，10，1112，13，143，4，5，61，7，8，92，10，11，12，13，141，3，4，5，62，7，8，9，10，1112，13，141，2，3，45，6，7，8，9，10，1112，13，14胃癌的胃癌的手术治疗手术治疗l为为目前治目前治疗疗胃癌的主要方法，也是唯一可能治胃癌的主要方法，也是唯一可能治愈愈进进展期胃癌的手段。因此展期胃癌的手段。因此对对胃癌的手胃癌的手术术治治疗疗应应采取采取积积极极态态度，只要病人全身情况允可无明度，只要病人全身情况允可无明确的确的远处转远处转移移时时均均应应施行剖腹手施行剖腹手术术。l手术类型：手术类型：根治性切除根治性切除姑息性切除姑息

44、性切除胃肠短路术胃肠短路术根治性切除术根治性切除术l 称为治愈性切除。即将胃癌的原发病称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶，连同部分组织及其相应的区域淋巴结灶，连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。又一并切除，临床上不残留任何癌组织。又因其区域淋巴结清除的范围不同，而分为因其区域淋巴结清除的范围不同，而分为不同的四种根治术：未将第一站淋巴结完不同的四种根治术：未将第一站淋巴结完全清除的称全清除的称R0；将第一站淋巴结完全清除；将第一站淋巴结完全清除为为R1；同样清除全部第二站或第三站淋巴；同样清除全部第二站或第三站淋巴的，称为的，称为R2或或R3术式。术式。绝对根治与

45、相对根治绝对根治与相对根治l 根据淋巴结转移程度与淋巴结清除范根据淋巴结转移程度与淋巴结清除范围的关系，区分为绝对根治与相对根治围的关系，区分为绝对根治与相对根治二种，绝对根治是指淋巴结清除超越转二种，绝对根治是指淋巴结清除超越转移淋巴结第一站以上，如第一站淋巴结移淋巴结第一站以上，如第一站淋巴结有转移，施行有转移，施行R2或或R3根治，即谓绝对根根治，即谓绝对根治。如仅作治。如仅作R1手术，虽然临床上也无残手术，虽然临床上也无残存转移淋巴结，但只能认为是相对根治。存转移淋巴结，但只能认为是相对根治。根治性切除术根治性切除术l一般根治性胃大部切除的范围，应包括原发病一般根治性胃大部切除的范围，

46、应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的灶在内的胃近侧或远侧的2 23 33 34 4、全部大、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前、十小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。l有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结，须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切围淋巴结，须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶除的扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时，也可作连同该受累脏器的根治等邻近脏器时，也可作连同该受累脏器的根治性联合切除术。性联合切除术。严格掌

47、握手术适应证严格掌握手术适应证l由于扩大根治术的手术死亡率和术后并由于扩大根治术的手术死亡率和术后并发症的发生率高，所以应严格掌握手术发症的发生率高，所以应严格掌握手术适应证，如无选择的将全部胃癌均施行适应证，如无选择的将全部胃癌均施行扩大根治术，并不能提高胃癌的生存率。扩大根治术，并不能提高胃癌的生存率。一般认为胃体部癌、弥漫浸润性癌及已一般认为胃体部癌、弥漫浸润性癌及已有第二站淋巴结转移的胃窦部原则上应有第二站淋巴结转移的胃窦部原则上应作扩大根治术。作扩大根治术。关于早期胃癌的手术问题关于早期胃癌的手术问题 l以往均主张作以往均主张作R R2 2术式。近年来。随着早期术式。近年来。随着早期

48、胃癌病例的不断增多，手术经验的日益胃癌病例的不断增多，手术经验的日益丰富，积累了较多的临床资料。丰富，积累了较多的临床资料。l目前认为：早期胃癌的手术方式，粘膜目前认为：早期胃癌的手术方式，粘膜内癌应作内癌应作R R1 1术式，粘膜下癌作术式，粘膜下癌作R R2 2手术；小手术；小于于2 2厘米的息肉状粘膜内癌，作癌肿局部厘米的息肉状粘膜内癌，作癌肿局部切除或切除或R R0 0术式已完全足够。术式已完全足够。姑息性切除姑息性切除 l对姑息性切除也存着在不同意见。一种对姑息性切除也存着在不同意见。一种意见认为姑息性切除只能解除幽门梗阻、意见认为姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解症状，而

49、不能延长生出血、疼痛以缓解症状，而不能延长生命。因此，剖腹发现癌肿不能根治时，命。因此，剖腹发现癌肿不能根治时，如无上述并发症者即放弃切除手术。如无上述并发症者即放弃切除手术。l多数认为，有不少手术时认为是姑息切多数认为，有不少手术时认为是姑息切除的胃癌病人术后存活除的胃癌病人术后存活5 5年以上，甚至年以上，甚至5 5年生存率可达年生存率可达1111左右。左右。短路手术短路手术 l如癌肿不能切除而有幽门梗阻可作胃空如癌肿不能切除而有幽门梗阻可作胃空肠吻合术，解除梗阻，使病人能够进食肠吻合术，解除梗阻，使病人能够进食以改善全身营养以改善全身营养 状况及创造条件状况及创造条件 接受其他药物治接受

50、其他药物治 疗。疗。胃癌的化疗胃癌的化疗l用于根治性手术的术前、术中和术后，用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。有一定的近期效果。l早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，但如病理类型恶性程度高；癌灶面积大但如病理类型恶性程度高；癌灶面积大于于5厘米；多发癌灶；年龄低于厘米；多发癌灶；年龄低于40岁者，岁者，应辅助化疗。应辅助化疗。常用的胃癌化疗药物常用的胃癌化疗药物l口服化疗药口服化疗药替家氟（喃氟啶替家氟