医院质量管理与安全.pptx

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1、医院质量管理与安全医院质量管理与安全通山县人民医院全细海医院全面质量管理一、分享关于质量的三个故事一、分享关于质量的三个故事故事一：降落伞的故事故事一：降落伞的故事 二二战战期期间间，美美空空军军委委托托的的降降落落伞伞制制造造商商已已经经实实现现降降落落伞伞良良品品率率为为99.9%99.9%。但但美美空空军军认认为为品品质质没没有有折折扣扣，需需达达100%100%。制制造造商商认认为为不不可可能能完完成成。美美军军方方改改变变检检查查品品质质的的方方法法：从从厂厂商商前前一一周周交交货货的的降降落落伞伞中中，随随机机挑挑出出一一个个，让让厂厂商商负负责责人人装装备备上上身身，亲亲自自跳跳

2、下下。从从此此，不不良率变成零。良率变成零。思考：思考：对对我我们们医医院院而而言言，如如果果99.9%99.9%的的成成功功率率，意意味味着着？1 1次次配配错错药药事事件，意味着？做错手术事件，意味着？件，意味着？做错手术事件，意味着？启示：启示：1.1.提高质量，总是有方法。提高质量，总是有方法。2.2.做事时做事时“差不多差不多”心态产生产生质量问题。心态产生产生质量问题。3.3.我我们们每每一一个个人人是是生生产产者者，更更是是消消费费者者，我我们们是是医医生生，但但我我们们及及家人也可能是病人。家人也可能是病人。4.4.品质没有折扣。品质没有折扣。一、分享关于质量的三个故事一、分享

3、关于质量的三个故事故事二：扁鹊论医故事二：扁鹊论医 周周王王召召见见扁扁鹊鹊，问问世世上上有有谁谁的的医医术术比比他他更更高高。扁扁鹊鹊答答“大大哥哥第第一一、二二哥哥第第二二、我我排排最最后后”周周王王不不解解，扁扁鹊鹊解解释释：“大大哥哥治治病病于于病病情情发发作作之之前前，二二哥哥治治病病于于病病情情刚刚发发作作之之时时，我我治治病于病情严重之时病于病情严重之时”。思考：思考：对对医医院院而而言言，每每一一次次医医疗疗不不良良事事件件的的发发生生都都会会和和当当事事科科室室、当当事事人人的的高高度度反反思思，促促使使相相关关职职能能部部门门完完善善制制度度，优优化化流流程程。财财物物损损

4、失失犹犹可可弥弥补补，生生命命的的失失去去却却再再无无挽挽回回的的机机会会。高高度度重重视视不不安安全全事事件件上上报报将将有有助助于于质质量量管管理理关关口口前前移移，防防患患未然，把问题刚出现未出现严重后果时就得到妥善处理。未然，把问题刚出现未出现严重后果时就得到妥善处理。启示：启示：1.1.亡羊补牢，虽未晚矣，然损失已在。亡羊补牢，虽未晚矣，然损失已在。2.2.事后控制不如事中控制。事后控制不如事中控制。3.3.事中控制不如事前防范。事中控制不如事前防范。一、分享关于质量的三个故事一、分享关于质量的三个故事故事三：割草工的故事故事三：割草工的故事 男男孩孩打打电电话话给给陈陈太太太太：“

5、需需要要割割草草吗吗”陈陈太太太太答答“不不需需要要，我我有有割割草草工工”男男孩孩说说“我我会会帮帮您您拔拔掉掉花花丛丛杂杂草草”“”“那那个个人人已已经经做做了了”男男孩孩说说“我我会会帮帮您您把把草草与与走走道道的的四四周周割割齐齐”“”“那那个个人人也也已已经经帮帮我我做做了了”男男孩孩的的室室友友很很好好奇奇，“你你不不就就是是陈陈太太太太的的割割草草工工吗吗？为为什什么么还还打打电电话话？”男男孩孩答答“我我想想知知道道自自己己的的工作做得有多好工作做得有多好”。思考：思考：对医院而言，怎样的行为才是真正对医院而言，怎样的行为才是真正“以病人为中心以病人为中心”？启示：启示：1.1

6、.以以顾顾客客为为关关注注焦焦点点，不不断断探探寻寻顾顾客客的的评评价价，才才能能知知道道自己的长处与不足，改进工作质量；自己的长处与不足，改进工作质量；2.2.质量的精髓是持续改进。质量的精髓是持续改进。3.3.每一个员工都有机会通过自己的努力提升质量。每一个员工都有机会通过自己的努力提升质量。两个国家两种态度的对比两个国家两种态度的对比 一家著名美国企业的总裁曾经到一家一家著名美国企业的总裁曾经到一家著名日本企业参观学习时表示：我们保著名日本企业参观学习时表示：我们保证产品质量的关键在于证产品质量的关键在于 30%30%的技术加的技术加70%70%的态度。没想到日本企业的老板则的态度。没想

7、到日本企业的老板则说：我们保证产品质量的关键在于说：我们保证产品质量的关键在于10%10%的技术加的技术加90%90%的态度。由此可见日美企的态度。由此可见日美企业在质量观念上的差别。态度不同则效业在质量观念上的差别。态度不同则效果不同。果不同。同一生产线同一生产线,不同的产品质量不同的产品质量 在美国有一家汽车配件供应商使用同一条生产在美国有一家汽车配件供应商使用同一条生产线同时为美国一家汽车公司和一家日本在美企业线同时为美国一家汽车公司和一家日本在美企业供应零部件，这家企业采用了控制图进行过程质供应零部件，这家企业采用了控制图进行过程质量控制，结果发现量控制，结果发现:为日本企业生产的时候

8、为日本企业生产的时候,产品产品的质量波动范围明显小于为美国企业生产时的质的质量波动范围明显小于为美国企业生产时的质量波动范围。量波动范围。通过深入调查分析才发现通过深入调查分析才发现,原因在于企业员工原因在于企业员工从内心认为日本企业对质量要求严格从内心认为日本企业对质量要求严格,因而不敢因而不敢大意、工作认真、注意力集中，可见观念的重要大意、工作认真、注意力集中，可见观念的重要作用作用!（中国马桶盖事件）（中国马桶盖事件）意识的重要性意识的重要性 事实证明：制约产品质量提高的关键因事实证明：制约产品质量提高的关键因素往往不是技术，而是落后的质量观念。素往往不是技术，而是落后的质量观念。“对待

9、什么事都凑凑合合就行对待什么事都凑凑合合就行”“”“产品产品能用就行能用就行”的观念在中国人的心中还是根的观念在中国人的心中还是根深蒂固。深蒂固。什么是质量意识什么是质量意识它和制度的区别就在于：它和制度的区别就在于：质量意识，使有机会犯错的人不愿犯质量意识，使有机会犯错的人不愿犯错。错。制度，使想犯错的不敢犯错。制度，使想犯错的不敢犯错。质量意识的提升是教育问题、质量意识的提升是教育问题、制度的问题。品管大师朱兰博士说制度的问题。品管大师朱兰博士说过：品质，始于教育，终于教育。过：品质，始于教育，终于教育。二、医院质量管理的重要性二、医院质量管理的重要性1.1.医医疗疗服服务务的的质质量量是

10、是卫卫生生服服务务体体系系的的目目标标之之一一，是是涉涉及及到到人人的的生生命命和和生生命命质量的大问题。质量的大问题。2.2.医医院院质质量量管管理理是是医医院院管管理理的的中中心心工作，是医疗管理的核心。工作，是医疗管理的核心。3.3.随随着着我我国国医医疗疗市市场场的的不不断断完完善善，提提高高医医疗疗服服务务质质量量必必然然成成为为医医院院立立足足市市场的法宝。场的法宝。三、主要内容三、主要内容基基本本概概念念（质质量量、医医疗疗质质量量、质质量管理、医院质量管理）量管理、医院质量管理）全面质量管理全面质量管理医医院院质质量量管管理理的的基基本本原原则则、任任务务和要求和要求医院质量管

11、理方法医院质量管理方法我院质量管理组织体系我院质量管理组织体系基本概念基本概念质量和医疗质量质量和医疗质量 质质量量是是指指产产品品和和服服务务的的优优劣劣程程度度，它它是是满满足足规规定定和和顾顾客客潜潜在在需需要要的的特特征征总和。总和。包含：包含：1.1.规规定定质质量量：产产品品和和服服务务达达到到预预定标准。定标准。2.2.要求质量：满足顾客的要求。要求质量：满足顾客的要求。3.3.魅力质量：超出顾客的期望。魅力质量：超出顾客的期望。基本概念基本概念医疗质量医疗质量 狭狭义义：指指诊诊疗疗质质量量，即即医医疗疗服服务务的及时性、有效性和安全性。的及时性、有效性和安全性。广广义义：不不

12、仅仅涵涵盖盖诊诊疗疗质质量量，还还包包括括病病人人满满意意度度、医医疗疗工工作作效效率率、医医疗疗技技术术经经济济效效果果（投投入入产产出出比比）和和医医疗疗的连续性和系统性。的连续性和系统性。基本概念基本概念质量管理：质量管理：质质量量管管理理是是确确定定和和实实施施以以质质量量为为中心的全部管理职能。中心的全部管理职能。职职责责由由最最高高管管理理者者承承担担，但但要要求求组织的全体人员承担义务并参与。组织的全体人员承担义务并参与。包包括括：战战略略策策划划、资资源源分分配配和和其其他有系统的活动。他有系统的活动。战战略略-就就是是用用来来发发展展核核心心竞竞争争力力，获获得得竞竞争争优优

13、势势的的一一系系列列综综合合的的、协协调调的约定和行为。的约定和行为。医院质量管理医院质量管理医医院院质质量量管管理理概概念念是是指指导导医医院院管管理的重要认识问题。理的重要认识问题。医医院院的的管管理理者者和和医医务务人人员员有有什什么么样样的的质质量量管管理理概概念念就就会会有有什什么么样样的的质量管理。质量管理。医院质量管理医院质量管理狭狭义义：单单纯纯指指医医疗疗质质量量管管理理。有有以以下下的的特点：特点：1.1.以临床医疗科室为主要质量管理单位；以临床医疗科室为主要质量管理单位；2.2.由由医医生生通通过过执执行行医医疗疗制制度度和和自自我我评评价价进行医疗质量控制；进行医疗质量

14、控制；3.3.以以传传统统的的医医疗疗指指标标作作为为医医疗疗终终末末质质量量统计评价指标；统计评价指标；4.4.局局限限于于医医疗疗技技术术和和医医疗疗效效果果的的质质量量管管理。理。5.5.近近年年来来逐逐渐渐扩扩展展到到护护理理部部门门和和各各医医技技科科室室，但但仍仍是是医医疗疗业业务务部部门门分分别别进进行行的的局局部部质量控制，不是系统化的质量管理概念。质量控制，不是系统化的质量管理概念。总之，不涉及服务质量及医疗费用管理。总之，不涉及服务质量及医疗费用管理。医院质量管理医院质量管理广广义义：包包含含结结构构质质量量、环环节节质质量量和和终终末末质质量量，以以及及医医疗疗技技术术质

15、质量量和和服服务务质质量量的的全方位系统化的质量管理。全方位系统化的质量管理。结结构构质质量量：保保障障医医疗疗质质量量正正常常运运作作的的物质基础与必备条件，贯穿始终。物质基础与必备条件，贯穿始终。环环节节质质量量：过过程程，直直接接影影响响整整体体医医疗疗质量。质量。终终末末质质量量：医医疗疗质质量量管管理理的的最最终终结结果果，是评价质量的重要内容。是评价质量的重要内容。其其中中，结结构构质质量量和和环环节节质质量量是是质质量量管管理的重中之重，体现预防为主的原则。理的重中之重，体现预防为主的原则。医院质量管理：结构、过程、结果医院质量管理：结构、过程、结果结结构构质质量量：是是基基础础

16、质质量量，保保证证医医疗服务质量的必备条件。疗服务质量的必备条件。五五要要素素：人人员员、技技术术、物物质质设设备备、规章制度、时间规章制度、时间质质量量与与医医院院每每个个部部门门、每每名名工工作作人员息息相关。人员息息相关。第一要素：人员第一要素：人员有数量要求。有数量要求。“基础理论、基本知识、基本技基础理论、基本知识、基本技能能”培训与考核。在岗人员培训与考核。在岗人员“三基三基”培训覆盖率培训覆盖率100%100%。（三基考试软件，。（三基考试软件，命题、阅卷、评分自动完成）命题、阅卷、评分自动完成）人员数量、人员素质对质量起着人员数量、人员素质对质量起着决定性的作用。决定性的作用。

17、第二要素：技术第二要素：技术 指医学理论、医疗技能、专科技术水平以指医学理论、医疗技能、专科技术水平以及医疗管理技术。及医疗管理技术。医疗技术是确保医疗质量的根本。医疗技术是确保医疗质量的根本。有新技术准入与风险管理有新技术准入与风险管理 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对医务人员进行培训，使医务人员掌握并南。对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。根据医学发展和本院实际，对规范和指工作。根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。南及时进行补充完善。实行高风

18、险技术操作的卫生技术人员授权实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度，建立相应的资格许可授权程序及考评标制度，建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。准，对资格许可授权实施动态管理。第三要素：后勤物质、药品器械供第三要素：后勤物质、药品器械供应、设备应、设备 后勤物质、药品器械供应、后勤物质、药品器械供应、设备完好及先进程度设备完好及先进程度-质量质量安全的保证基础。安全的保证基础。第四要素：规章制度第四要素：规章制度 规章制度：规章制度：全院医务人员在医疗服全院医务人员在医疗服务工作中应该遵守的准则。制定完善的务工作中应该遵守的准则。制定完善的覆盖医疗全过程的质量管

19、理规章制度并覆盖医疗全过程的质量管理规章制度并及时更新，切实保证医疗质量。及时更新，切实保证医疗质量。明确的核心制度，有医院及科室的明确的核心制度，有医院及科室的培训，有主管职能部门的监管。培训，有主管职能部门的监管。诊疗工作规范化，制度化、程序化诊疗工作规范化，制度化、程序化-才能确保医疗成效，避免医疗风险。才能确保医疗成效，避免医疗风险。第五要素：时间第五要素：时间时间：时间：时间就是生命。时间就是生命。日常诊疗活动中，时间对质量同样日常诊疗活动中，时间对质量同样会产生十分重要的影响。如：三级查房、会产生十分重要的影响。如：三级查房、诊断确诊、手术时间、服药时间、输液诊断确诊、手术时间、服

20、药时间、输液速度、发报告时限、会诊时限、绿色通速度、发报告时限、会诊时限、绿色通道停留时间等等。按病历书写基本规范道停留时间等等。按病历书写基本规范时限要求。时限要求。评价结构质量的意义评价结构质量的意义评价人员、技术、物质设备、规评价人员、技术、物质设备、规章制度和时间效率是对医疗服务质量章制度和时间效率是对医疗服务质量的间接评价。的间接评价。没有胜任的人员，没有过硬的技没有胜任的人员，没有过硬的技术，没有必要的物质设备，没有对人术，没有必要的物质设备，没有对人员、技术物质设备、时间等进行有效员、技术物质设备、时间等进行有效管理的规章制度，或者有制度不落实，管理的规章制度，或者有制度不落实，

21、医疗服务质量也就没有基本的保证！医疗服务质量也就没有基本的保证！过程质量过程质量 现代质量管理更重视现代质量管理更重视“过程质量过程质量”管管理理环节质量控制：患者就医流程环节质量控制：患者就医流程 ；关键；关键“交接口交接口”；操作具体步骤。；操作具体步骤。突出现场追踪检查：突出现场追踪检查：1 1.追踪病人到医院每一个就医环节。追踪病人到医院每一个就医环节。2 2.追踪医务人员到每一个工作环节。追踪医务人员到每一个工作环节。环节质量管理的意义：早预防、早发现、环节质量管理的意义：早预防、早发现、早控制、减少损失，换取最好质量结果环早控制、减少损失，换取最好质量结果环节质量是终末质量的保证！

22、节质量是终末质量的保证！结果：终末质量结果：终末质量病历病历重视病历质量重视病历质量质量数据的重要来源质量数据的重要来源对医院质量管理的理解对医院质量管理的理解1.1.把医院质量管理作为医院管理的首要管理职能，作为与经把医院质量管理作为医院管理的首要管理职能，作为与经营管理、医疗管理、科教管理同等重要的独立管理专业。营管理、医疗管理、科教管理同等重要的独立管理专业。2.2.质量管理应由院长亲自领导，行使质量决策职能，而不仅质量管理应由院长亲自领导，行使质量决策职能，而不仅仅是行政职能部门管理。仅是行政职能部门管理。3.3.各级、各部门管理者承担各自相应的质量管理职责。各级、各部门管理者承担各自

23、相应的质量管理职责。4.4.质量与质量管理和每一个职工密切相关，全体员工都直接、质量与质量管理和每一个职工密切相关，全体员工都直接、间接的影响着医疗服务质量。间接的影响着医疗服务质量。5.5.医院以医疗质量管理为重点，也必须重视医院以医疗质量管理为重点，也必须重视服务质量服务质量和和降低降低医疗质量成本医疗质量成本，通过提升医院各项工作质量来保证医疗服，通过提升医院各项工作质量来保证医疗服务质量。务质量。6.6.医院质量管理应成为全院整体的系统性活动，必须在质量医院质量管理应成为全院整体的系统性活动，必须在质量体系建设下功夫，通过质量策划、质量控制、质量保证、体系建设下功夫，通过质量策划、质量

24、控制、质量保证、质量改进，开展质量可持续提高的管理活动。质量改进，开展质量可持续提高的管理活动。7.7.医院质量管理不是满足于现已达到的某种质量指标，而应医院质量管理不是满足于现已达到的某种质量指标，而应该树立质量和质量管理永无止境的信念。该树立质量和质量管理永无止境的信念。全面质量管理全面质量管理第一阶段：传统质量管理阶段第一阶段：传统质量管理阶段第二阶段：质量检验阶段第二阶段：质量检验阶段第三阶段：统计质量控制阶段第三阶段：统计质量控制阶段第四阶段：全面质量管理阶段第四阶段：全面质量管理阶段全面质量管理全面质量管理全全面面质质量量管管理理：通通过过专专门门的的组组织织制制定定质质量量计计划

25、划，在在系系统统内内开开展展连连续续的的医医疗疗服服务务改善活动，使服务的质量满足病人的期望。改善活动，使服务的质量满足病人的期望。全全面面质质量量管管理理的的思思想想强强调调质质量量第第一一、用用户户第第一一，一一切切以以预预防防为为主主，用用数数据据说说话话，按按PDCAPDCA循环办事。循环办事。PDCAPDCA循循环环指指计计划划、执执行行、检检查查和和总总结结循环上升的过程。循环上升的过程。体体现现了了质质量量管管理理的的基基本本思思路路，反反映映出出管理理论的精髓。管理理论的精髓。全面质量管理带来许多观念全面质量管理带来许多观念1.1.广义的顾客意识。广义的顾客意识。2.2.医疗服

26、务内涵的扩大。医疗服务内涵的扩大。3.3.质量中的成本意识。质量中的成本意识。4.4.重视病人的满意度。重视病人的满意度。5.5.无缺陷的观念。无缺陷的观念。6.6.质量保证和质量控制相辅相成。质量保证和质量控制相辅相成。医院质量管理的基本原则、任务和要求医院质量管理的基本原则、任务和要求基本原则：基本原则：根根据据全全面面质质量量管管理理的的理理论论，结结合合医医院院面面临临的的卫卫生生体体制制改改革革的的新新环环境境、新新要要求求，原原则则如下：如下：1.1.树立病人至上、质量第一；树立病人至上、质量第一；2.2.预防为主，不断提升；预防为主，不断提升；3.3.系系统统管管理理，强强调调全

27、全过过程程、全全部部门门和和全全员员的质量管理；的质量管理；4.4.标准化与数据化；标准化与数据化；5.5.科学性与实用性相统一。科学性与实用性相统一。医院质量管理的基本原则、任务和要求医院质量管理的基本原则、任务和要求任务：任务：1.1.开展质量培训教育。开展质量培训教育。2.2.健全质量管理规章制度。健全质量管理规章制度。3.3.建立质量标准化。建立质量标准化。4.4.建立质量信息系统。建立质量信息系统。5.5.建立质量保证体系。建立质量保证体系。从而实现全面质量管理。从而实现全面质量管理。医院质量管理的基本原则、任务和要求医院质量管理的基本原则、任务和要求要求：要求：1.1.建建立立树树

28、立立质质量量控控制制的的意意识识，增增强强全全体体人人员员质质量量意意识识，加加强强质质量量管管理理队队伍伍建建设设，明明确确管管理理职职责责，落落实实管理措施，健全检查办法。管理措施，健全检查办法。2.2.科科室室按按照照上上级级职职能能部部门门及及医医院院的的有有关关规规定定，强强化化质质量量意意识识与与服服务务意意识识，制制定定科科室室质质量量管管理理实实施施方方案案，做做到到具具体体分分工工，各各负负其其责责。制制定定完完善善的的检检查查制制度度，定定期期对对科科室室工工作作质质量量进进行行检检查查，发发现现问问题题，提提出出整整改措施。改措施。3.3.医医院院质质管管部部门门定定期期

29、或或不不定定期期对对科科室室的的工工作作进进行行终终末末质质量量检检查查，定定期期出出具具质质量量检检查查报报告告，发发放放至至有有关关科科室室，并并将将质质量量检检查查中中发发现现的的问问题题定定期期向向医医院院报报告告，以便做出整改及有关奖惩处理决定。以便做出整改及有关奖惩处理决定。医院质量管理方法医院质量管理方法（一）（一）PDCAPDCA循环的四个阶段循环的四个阶段 是是质质量量管管理理的的核核心心思思想想，分分为为计计划划、实实施施、检检查查和总结。和总结。（二）（二）PDCAPDCA循环的八个步骤循环的八个步骤1.1.分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题2.2.

30、分析产生问题的原因和影响因素分析产生问题的原因和影响因素3.3.从原因中，找出主要因素从原因中，找出主要因素4.4.针对主要因素，制定质量改进计划针对主要因素，制定质量改进计划5.5.执行计划，按预定目标和措施分头贯彻执行执行计划，按预定目标和措施分头贯彻执行6.6.查查效效果果，把把实实际际工工作作结结果果和和预预期期目目标标对对比比，检检查查计计划执行情况划执行情况7.7.巩巩固固措措施施，把把执执行行的的效效果果进进行行标标准准化化，制制定定制制度度条条例，以便巩固例，以便巩固8.8.把遗留问题转入下一个管理循环。把遗留问题转入下一个管理循环。医院质量管理方法医院质量管理方法（三）医院标

31、准化管理（三）医院标准化管理1.1.概念：概念：标标准准是是对对重重复复性性事事物物和和概概念念所所做做的的统统一一规规定定。以以科科学学、技技术术和和实实践践经经验验的的综综合合结结果果为为基基础础，经经有有关关方方面面协协商商一一致致，由由主主管管机机构构批批准准，以以特定形式发布，作为共同遵守的准则和依据。特定形式发布，作为共同遵守的准则和依据。标标准准化化：在在经经济济、技技术术、科科学学和和管管理理的的社社会会实实践践中中，对对重重复复性性事事物物和和概概念念通通过过制制定定、发发布布和和实实施施标标准准达达到到统统一一，以以获获得得最最佳佳秩秩序序和和社会效益。社会效益。医院质量管

32、理方法医院质量管理方法2.2.医院标准化的原则医院标准化的原则(1)(1)以医疗工作为中心的原则。以医疗工作为中心的原则。(2)(2)标准化和非标准相互转换的原则。标准化和非标准相互转换的原则。(3)(3)优化和效益的原则。优化和效益的原则。(4)(4)协调的原则。协调的原则。(5)(5)采用简化和统一化的形式。采用简化和统一化的形式。医院质量管理方法医院质量管理方法3.3.标准化的意义和作用标准化的意义和作用（1 1）建立现代医学的最佳秩序。）建立现代医学的最佳秩序。（2 2）实现科学管理的基础。）实现科学管理的基础。（3 3）医院质量管理的核心。）医院质量管理的核心。（4 4）促进医院业务

33、技术水平的提高。）促进医院业务技术水平的提高。（5 5）减少浪费，节约人力物力的重要手段。）减少浪费，节约人力物力的重要手段。医院质量管理方法医院质量管理方法4.4.医院标准的分类医院标准的分类（1 1）医医疗疗技技术术标标准准：包包括括基基础础标标准准、原原则则标标准准、操操作作标标准准、质质量量标标准准、安安全全卫卫生生环环境标准。境标准。（2 2）医医疗疗管管理理标标准准：包包括括基基础础标标准准、工工人人标准、考评标准。标准、考评标准。（3 3）服务标准。）服务标准。思想体系“质量是医院的生命”。这是我院一贯坚持的原则。院领导班子高度重视质量及质量管理，采取了一系列措施:政治思想教育与

34、质量意识教育紧密结合：高年资住院医师轮质控制度；新上岗人员质控培训；进修实习医师质控培训；将经济收入与质量考核紧密结合；将医师晋级与质量业绩紧密结合。将个人的成长与综合考核紧密结合。医院质量管理组织体系医院质量管理组织体系质量与安全管理委员会下属的二级委员会，负责每月对各个系统各个环节进行全面质量管理控制工作检查，以提高各项工作质量的事前控制和事中控制的执行力。医院质量管理组织体系医院质量管理组织体系目目标标：实实现现系系统统的的功功能能和和作作用用，完完成成系系统统的的特特定定任务。任务。1.1.个个体体质质量量控控制制：自自我我管管理理和和相相互互监监督督相相结结合合。主主要要因因素素：个

35、个人人素素质质、职职业业责责任任感感、技技能能、经经验验和质量意识。和质量意识。关关键键：加加强强质质量量教教育育，明明确确工工作作职职责责，制制定定规规章章制制度度、工工作作程程序序、技技术术规规程程、落落实实各各级级人人员员的的质质量任务。量任务。2.2.科科室室质质量量控控制制：制制定定科科室室质质量量控控制制方方案案及及考考评评制度，对科室工作活动各个环节进行指导和监控。制度，对科室工作活动各个环节进行指导和监控。3.3.院院级级质质量量控控制制：成成立立由由院院长长直直接接领领导导的的“质质量量与安全管理委员会与安全管理委员会”，履行委员会职责。，履行委员会职责。医院质量管理组织体系

36、医院质量管理组织体系委员会下设质量与安全管理办公室。主要职责在委员会的指导下，对全院所有科室和部门进行目标管理，完善考核方法，充分发挥协调、反馈、控制、监督、推广作用，促进各项工作的落实和持续改进；对医院全面质量进行调查研究与分析；强化内部质量体系自检与监督。具体职责如下。委员会职责委员会职责1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量与安全管理工作的指导、检查、协调。2.在委员会主任的领导下，制定质量与安全管理工作目标、工作计划、考核方案和考核细则，监督并指导各委员会执行。3.确定医院年度质量与安全的优先级范围和项目，并监督实施。4.统一领导和协调下设各委员会和相

37、关部门的质量与安全规程和计划，做好有关质量的检查、考核工作，认真探讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。5.听取各委员会工作报告，审定医院年度质量与安全管理目标和工作计划，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。6.确定关键监测指标和监测范围。7.建立医院质量与安全信息沟通的机制和方法，保证信息的有效沟通。8.制定质量与安全的员工培训计划，并监督实施。9.每季度召开工作会议，对全院质量与安全工作及各下设委员会提交的议题进行分析评价、对改进方案审核并形成决议、监督计划执行的效果。会议议题议程由秘书汇总报副主任审核、

38、主任批准。下设各委员会每季度召开工作会议，主要检查工作计划与制度的落实情况，发现问题及时调整并作为议题提交医院质量与安全管理委员会审核通过。10.每月出一期质量通报及分析，主要内容为重点监测指标完成情况、各委员会需要通报的指标情况等。通报直接在OA质管办专栏挂出，由质管办通过OA检查各科室学习情况并通报。标准体系有了正确的思想导向和严密的组织后，如何制定行之有效、便于操作的考核标准并付诸实施显得尤为重要。因此医院的考核执行团体尤其要得到领导班子的重视和支持,否则会只是一句空话或假话。医疗质量考核标准（外科系统（外科系统350分）分）一、指标评价一、指标评价二、医疗质量二、医疗质量三、医疗制度三

39、、医疗制度一、指标评价一、指标评价(1)考核内容考核内容分值分值扣分原因扣分原因（一）病床使用率95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（见附表）3每增加1天扣1分（三）入出院诊断符合率95%3每下降1%扣1分（四）手术前后诊断符合率95%5每下降1%扣1分（五）急危重症抢救成功率80%4每下降1%扣1分（六）三日确诊率90%3每下降2%扣1分（七）类切口甲级愈合率97%5每下升1%扣1分（八）无菌切口感染率0.5%5每上升0.5%扣1分一、指标评价一、指标评价(2)考核内容考核内容分值分值扣分原因扣分原因（九）法定传染病报告率100%5漏报1例扣2分（十）医院感染率10%4每上升1%扣1分（

40、十一）医院感染漏报率10%4每上升1%扣1分（十二）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十三）成分输血比例85%3每下降1%扣1分（十四）择期手术患者术前平均住院日（外科候手术日）（见附表）5每超过1天扣1分（十五）药品费用占总费用比例（见附表）10每超过2%扣1分二、医疗质量二、医疗质量(1)考核内容考核内容分值扣分原因扣分原因（一）病例案医疗质量优良率90%30抽查终末病病立及在架病历30份，优良率下降1%扣1分，1份级病历扣0.2分，1分级病历扣2分，1份级病历扣5分（二）三级查房质量 实行三级医师负责制，主任教授每周查房，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视10

41、不定期抽查病历查房情况缺1次查房扣1分，上级医师查房无指导性意见扣0.2分，缺每周科室大查房不得分（三）会诊质量 邀诊及应诊科室必须按照卫生厅规定的时间及要求执行10查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会诊科室会诊不及时1例扣0.5分二、医疗质量二、医疗质量(2)考核内容考核内容分值分值扣分原因扣分原因（四）有创性诊疗操作质量 有创性诊疗操作必须严格按规定执行并详细填写记录单15发现操作者无湘雅医院相关技术准入许可证不得分。未按规范操作1例扣1分，未按规定填写操作记录单1例扣0.5分。并发症发生率2%，发生1例扣1分；超过2%，每上升1%扣1分（五）临床用药质量1.贯彻落实抗菌药物临床应用指导原

42、则，坚持抗菌药物分级使用，并在病历中有记录2.麻醉、精神药品按卫生厅规定使用15(10)(5)抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现1例不合格用药者扣0.2分，发现1例越级使用者扣0.2分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣0.2分。二、医疗质量二、医疗质量(3)考核内容考核内容分值扣分原因扣分原因（六）单病种质量 按卫生部病种质量控制标准实施管理30检查所有病种质量病例，按相关标准及指标规定考核扣分（七）临床路径质量30每月对所有已实施临床路径的病例

43、进行考核，发现未按路径表执行者1例扣0.2分，每个路径病种平均费用较上月上升者，每增加5%扣1分。（八）申请单质量 各类检查单必须认真填写出，不得缺项10检查发现1例不合格者扣1分二、医疗质量二、医疗质量(4)（九）手术质量1.术前各类告知书（手术同意书、输血同意书、麻醉访视等），认真填写并完善签名（各级医师、病人及家属）手术前讨论是保证手术质量的重要措施之一，必须按卫生厅的要求格式认真执行，在术前完成。30(10)告知书缺项或不完善，每例扣0.5分，缺各级签名每例扣0.5分，缺告知书一项不得分术前讨论流于形式或不完整，每例扣1分，缺术前讨论不得分2.术中术者资历必须符合卫生厅“手术分类”级别

44、。手术必须按既定方案实施，规范操作。术中发现意外难点或疑点时，必须立即报请上级医师3.术后24小时内由术者（或第一助手）书写手术记录严密观察病情变化，最大限度防止切口感染及并发症的发生(10)(10)跨越级手术者，每例扣1分因手术操作不当，造成不应有的组织损伤、异常失血、瘘管、窦道形成、切口破裂等不得分。未及时报请上级医师或上级医师未及时妥善处理者，不得分。未及时书写手术记录不得分，由第一助手书写，主刀未签名每次扣1分发现1例切口感染扣1分；发现非正常并发症的发生不得分二、医疗质量二、医疗质量(5)考核内容考核内容分值扣分原因扣分原因（十）预防投诉、纠纷发生 热情服务病人，增强责任心，使命感，

45、最大限度防止医疗投诉纠纷10发生1例投诉扣1分，1例纠纷视情节扣1-2分（十一）无差错事故发生20发生1例责任事故减20分，技术事故减15分，责任性大差错减10分，一般差错减5分。当事者按医疗事故条例处理。三、医疗制度三、医疗制度(1)（一）总住院实行24小负责制5发现总住院医师不在岗，每次扣1分（二）实行高年资医师（45岁以下）值班制度5发现高年资医师未按排班表值班每次扣1分（三）认真执行科内交接班制度（每天早晚二次）并记录，危重病人实行床旁交接班10每发现缺1次交接班扣1分，缺危重病人观察记录不得分。（四）严格执行院内传呼制度 总住院及二线班医师接到传呼3分钟内回话，10分钟内赶到现场5未

46、及时回电话或及时赶到现场每次扣0.5分，不回电话或未到现场每次扣1分三、医疗制度三、医疗制度(2)（五）传染病疫情报告制度10医务办定期检查，发现迟报每例扣1分，漏报1例扣2分（六）院内感染报告制度 发现院内感染病例及时书面上报感染管理科5漏报1例扣1分（七）严格执行上级卫生行政管理部门规定的“手术分级管理制度”，重大手术审批制度5不定期抽查，发现未按规定级别实施手术者1例扣1分；重大手术无报告，审批不得分（八）危重、疑难病例、死亡病例、出院病例讨论制度10讨论记录过简，流于形式每次扣1分三、医疗制度三、医疗制度(3)（九）危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救记录10

47、抢救危重病人，必须有上级医师参加，反之每次扣1分；抢救无记录每次扣1分（十）病案管理借阅制度 本院医师借阅病案，必须办理借阅手续，按期归还。科室借阅病案讨论者，于规定时间归还，所借阅病案须妥善保管，不得损坏、遗失10凡借病案未按时归还，每推迟1天扣1分，遗失病案不得分（当事人按管理事故处理）说明：该考核系统，内科系统总分为300分，外科系统总分350分。实际考核时，按得分率计：实得分/应得分100%。全院药品比例、候手术日、平均住院日科室药品比例平均住院日候手术日病室药品比例平均住院日候手术日外一2882.5内一3710外二2593内二3710外三2892内三3711外四2983内四3711外

48、五2572.5内五3711妇科1883感染科429产科1862儿科385眼2552血透室20耳鼻喉2562ICU25麻醉科20附表国家质量考核标准讨论稿国家质量考核标准讨论稿（内科系统（内科系统300分）分）一、指标评价一、指标评价二、医疗质量二、医疗质量三、医疗制度三、医疗制度一、指标评价一、指标评价考核内容考核内容分值分值扣分原因扣分原因（一）病床使用率95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（见附表）3每增加1天扣1分（三）入出院诊断符合率95%3每下降1%扣1分（四）急危重症抢救成功率80%4每下降1%扣1分（五）三日确诊率98%3每下降2%扣1分（六）法定传染病报告率100%5漏报1

49、例扣2分（七）医院感染率10%4每上升1%扣1分（八）医院感染漏报率10%4每上升1%扣1分（九）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十）成分输血比例85%3每下降1%扣1分（十一）药口费用占总费用比例（见附表）10每超过2%扣1分二、医疗质量二、医疗质量(1)考核内容考核内容分值分值扣分原因扣分原因（一）病例案医疗质量优良率90%30抽查终末病分及在架病历30份，优良率下降1%扣1分，1份级病历扣0.2分，1分级病历扣2分，1份级病历扣5分（二）三级查房质量 实行三级医师负责制，主任教授每周查房，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视10不定期抽查病历，缺1次查房扣1分

50、，上级医师查房无指导性意见扣0.2分，缺每周科室大查房不得分（三）会诊质量 邀诊及应诊科室必须按照卫生厅规定的时间及要求执行10查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会诊科室会诊不及时1例扣0.5分（四）有创性诊疗操作质量 有创性诊疗操作必须严格按规定执行并详细填写记录单15发现操作者无湘雅医院相关技术准入许可证不得分。未按规范操作1例扣1分，未按规定填写操作记录单1例扣0.5分。并发症发生率2%，发生1例扣1分；超过2%，每上升1%扣1分二、医疗质量二、医疗质量(2)考核内容考核内容分值分值扣分原因扣分原因（五）临床用药质量1.贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，并在病历中有