第五章原发性高血压精选文档.ppt

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1、第五章原发性高血压本讲稿第一页，共三十六页原发性高血压原发性高血压 高高血血压压是是指指以以动动脉脉收收缩缩压压和和/或或舒舒张张压压升升高高，常常伴伴有有心心、脑脑、肾肾和和视视网网膜膜等等器器官官功功能能性性或或器器质质性性改改变的全身性疾病。变的全身性疾病。本讲稿第二页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l原发性高血压分级原发性高血压分级 l SBP（mmHg）DBP(mmHg)l理想血压理想血压 120 80l正常血压正常血压 130 85l正常高值正常高值 130-139 85-89l1级高血压级高血压 140-159 90-99l2级高血压级高血压 160-179 1 00-109

2、l3级高血压级高血压 180 110l单纯收缩期单纯收缩期 140 130mmHg，并有头痛、视力模糊，眼底出，并有头痛、视力模糊，眼底出血、渗出伴视乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋血、渗出伴视乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿。进展迅速，如不及时治疗，白尿、血尿、管型尿。进展迅速，如不及时治疗，常死于肾功能衰竭、脑卒中、心力衰竭常死于肾功能衰竭、脑卒中、心力衰竭本讲稿第十一页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l临床特殊类型临床特殊类型l二、老年人高血压二、老年人高血压l60岁，半数为收缩期高血压，血压波动较大，容岁，半数为收缩期高血压，血压波动较大，容易出现靶器官损害和体位性低

3、血压。易出现靶器官损害和体位性低血压。本讲稿第十二页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l临床特殊类型临床特殊类型l三、高血压危象三、高血压危象-高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症l高血压急症血压严重升高（血压多在高血压急症血压严重升高（血压多在180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。表现。本讲稿第十三页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l临床特殊类型临床特殊类型l三、高血压危象三、高血压危象l高血压脑病血压急剧过度升高，超过脑血管高血压脑病血压急剧过度升高，超过脑血管自身调节能力，脑灌注过多，大量液体通过血自身调节能力，脑灌注过多，大量液体

4、通过血脑屏障漏出血管造成脑水肿和颅内压升高，引脑屏障漏出血管造成脑水肿和颅内压升高，引起烦躁、头痛、恶心、呕吐，重者可有神志改起烦躁、头痛、恶心、呕吐，重者可有神志改变，意识模糊甚至昏迷。变，意识模糊甚至昏迷。本讲稿第十四页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l实验室及其他检查实验室及其他检查l一、血、尿检查常规、肾功能、血尿酸一、血、尿检查常规、肾功能、血尿酸l二、心电图左室高电压，二、心电图左室高电压，P波增高波增高l三、三、X线检查主动脉升部，弓部，降部扩张迂线检查主动脉升部，弓部，降部扩张迂 l 曲，心脏向左下扩大曲，心脏向左下扩大l四、动态血压监测双峰一谷四、动态血压监测双峰一谷l即

5、夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高、在上午即夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高、在上午6一一10时时及下午及下午48时各有一高峰，继之缓慢下降时各有一高峰，继之缓慢下降l五、眼底检查五、眼底检查本讲稿第十五页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l诊断诊断l2次或次或2次以上非同日休息次以上非同日休息15分钟后测量血压三次，分钟后测量血压三次，均达到或超过成人高血压标准，并排除继发性高均达到或超过成人高血压标准，并排除继发性高血压可诊断。血压可诊断。本讲稿第十六页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l鉴别诊断继发性高血压鉴别诊断继发性高血压l一、肾性高血压一、肾性高血压1、肾实质性慢

6、性肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾实质性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎2、肾血管性肾动脉狭窄引起，进展迅速，查、肾血管性肾动脉狭窄引起，进展迅速，查 体在上腹部或背部闻及血管杂体在上腹部或背部闻及血管杂 音，动脉造影可明确音，动脉造影可明确本讲稿第十七页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l鉴别诊断继发性高血压鉴别诊断继发性高血压l二、内分泌代谢病高血压二、内分泌代谢病高血压l1、原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或腺瘤分肾上腺皮质增生或腺瘤分泌过多醛固酮所致，高血压伴低血钾为显著特点泌过多醛固酮所致，高血压伴低血钾为显著特点l2、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺髓质

7、肿瘤，释放大量儿茶酚肾上腺髓质肿瘤，释放大量儿茶酚胺，表现为阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗胺，表现为阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等等 3、皮质醇增多症皮质醇增多症肾上腺皮质增生，糖皮质激素肾上腺皮质增生，糖皮质激素分分 泌增多，水钠贮留泌增多，水钠贮留本讲稿第十八页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l鉴别诊断继发性高血压鉴别诊断继发性高血压l主动脉缩窄主动脉缩窄 l多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起，特点为上肢血压增高，下肢血压不高或降低，引起，特点为上肢血压增高，下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象呈上肢血压高

8、于下肢的反常现象l主动脉造影可确定诊断。主动脉造影可确定诊断。本讲稿第十九页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l原发性高血压分级原发性高血压分级 l SBP（mmHg）DBP(mmHg)l理想血压理想血压 120 80l正常血压正常血压 130 85l正常高值正常高值 130-139 85-89l1级高血压级高血压 140-159 90-99l2级高血压级高血压 160-179 1 00-109l3级高血压级高血压 180 110l单纯收缩期单纯收缩期 140 60岁，心血管病家族史岁，心血管病家族史l靶器官损害：小动脉病变，心、脑、肾为主靶器官损害：小动脉病变，心、脑、肾为主低危低危 中危

9、中危 高危高危 极高危极高危高血压水平高血压水平 1级级 1-2级级 1-2 3,1-2危险因素危险因素 无无 1-2 3-3靶器官损害靶器官损害 无无 无无 有或无有或无 阳性阳性处理处理 非药物非药物,再药物再药物 非药物非药物+药物药物本讲稿第二十一页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l治疗治疗l治疗目的：将血压降到正常或接近正常，防止心、治疗目的：将血压降到正常或接近正常，防止心、脑、肾并发症，减少病残和病死，提高生活质量，脑、肾并发症，减少病残和病死，提高生活质量，延长寿命。延长寿命。本讲稿第二十二页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l治疗治疗l一、一般治疗一、一般治疗l1、适当

10、运动、适当运动l2、控制体重、控制体重l3、限制烟酒，合理饮食、限制烟酒，合理饮食本讲稿第二十三页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l治疗治疗l二、药物治疗二、药物治疗l降压对象：降压对象：l高血压高血压2级或以上者级或以上者l高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症者高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症者l血压持续升高血压持续升高6个月以上改善生活行为血压仍未个月以上改善生活行为血压仍未获得有效控制者。获得有效控制者。本讲稿第二十四页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l治疗治疗l二、药物治疗二、药物治疗l降压目标：降压目标：l无并发症者无并发症者140/90mmHg以下以下l老年高血

11、压缓慢降至老年高血压缓慢降至150/90mmHgl伴有糖尿病或肾病者伴有糖尿病或肾病者 130/80mmHg以下以下本讲稿第二十五页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l治疗治疗l二、药物治疗五大降压药二、药物治疗五大降压药l1、利尿剂、利尿剂 l2、受体阻滞剂受体阻滞剂l3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂l4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂l5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂本讲稿第二十六页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l利尿剂利尿剂l机理机理利钠使血容量减少利钠使血容量减少l分类分类排钾类和保钾类排钾类和保钾类l1、速尿速尿：排钾类，快速、强效，静脉、口服，用

12、于急性和重度：排钾类，快速、强效，静脉、口服，用于急性和重度心功能不全，低钾、低血压心功能不全，低钾、低血压l2、DHCT：排钾类，口服，缓较和，低钾、尿酸增高、高血糖、：排钾类，口服，缓较和，低钾、尿酸增高、高血糖、血脂异常血脂异常l3、安体舒通安体舒通：保钾类，口服，更缓慢，高钾：保钾类，口服，更缓慢，高钾l应用：排钾类和保钾类或应用：排钾类和保钾类或ACEI联用，小剂量联用，小剂量l特点特点：作用较温和，强化其它降压药物的作用：作用较温和，强化其它降压药物的作用本讲稿第二十七页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l-受体阻滞剂受体阻滞剂l机制机制：抑制：抑制RAAS及血流动力学自动调节及

13、血流动力学自动调节l特点特点：起效迅速，特别适合于心率较快的中青：起效迅速，特别适合于心率较快的中青年、年、冠心病冠心病l注意事项注意事项：心动过缓、低血压、心功能恶化、：心动过缓、低血压、心功能恶化、血脂升高、末梢循环障碍、支气管痉挛加重、血脂升高、末梢循环障碍、支气管痉挛加重、乏力；停药缓慢。乏力；停药缓慢。l常用药：心得安（非选择性）、倍它乐克常用药：心得安（非选择性）、倍它乐克本讲稿第二十八页，共三十六页原发性高血压原发性高血压lCCBl机理机理：抑制心肌钙离子及血管平滑肌：抑制心肌钙离子及血管平滑肌l特点特点：作用较强、迅速、稳定；引起心率加快、：作用较强、迅速、稳定；引起心率加快、

14、潮红、头痛、下肢水肿。潮红、头痛、下肢水肿。l类型：二氢吡啶类和非二氢吡啶类类型：二氢吡啶类和非二氢吡啶类l剂型剂型：短效、长效（缓解、控释），短效已基：短效、长效（缓解、控释），短效已基本不用，常规用长效本不用，常规用长效l常用药物常用药物：硝苯地平、维拉帕米、合心爽：硝苯地平、维拉帕米、合心爽本讲稿第二十九页，共三十六页原发性高血压原发性高血压lACEIl作用机制作用机制：l1、扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷、扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷l2、预防和逆转心血管重构、预防和逆转心血管重构l注意事项注意事项：l1、心功能不全、心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病肾病合、心功能不全、心室肥

15、厚、心肌梗死后、糖尿病肾病合并蛋白尿者首选。并蛋白尿者首选。l2、CRF、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄慎用、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄慎用l3、一般不与保钾利尿剂和钾盐合用、一般不与保钾利尿剂和钾盐合用l常见副作用常见副作用：咳嗽、高钾、肾功能恶化：咳嗽、高钾、肾功能恶化 本讲稿第三十页，共三十六页原发性高血压原发性高血压lARBl机理机理：类似于：类似于ACEI，作用于，作用于AT-1受体受体l特点：特点：作用较作用较ACEI更强，平稳，无干咳副作更强，平稳，无干咳副作用，可与其它降压药物合用，但一般不与用，可与其它降压药物合用，但一般不与ACEI联用。联用。l代表药代表药：氯沙坦、缬沙坦：氯

16、沙坦、缬沙坦本讲稿第三十一页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l-受体阻滞剂受体阻滞剂l类型：类型：l1、非选择性：酚妥拉明（静脉）、非选择性：酚妥拉明（静脉）l2、选择性、选择性1：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服）：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服）l特点特点：特别适合合并有前列腺肥大者；对血糖、：特别适合合并有前列腺肥大者；对血糖、血脂代谢无影响；可能出现体位性低血压。血脂代谢无影响；可能出现体位性低血压。本讲稿第三十二页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l降压治疗方案：降压治疗方案：l1、小剂量开始，逐步递增剂量、小剂量开始，逐步递增剂量 2、2级高血压即可采用两种药物联用级高血压即可采用两种药物联用

17、l3、利尿、利尿+-受体阻滞剂；利尿受体阻滞剂；利尿+ACEI,ARB CCB+ACEI,ARB；CCB+-受体阻滞剂受体阻滞剂l4、三药联用包含利尿、三药联用包含利尿l5、不要随意停药及频繁改变治疗方案、不要随意停药及频繁改变治疗方案本讲稿第三十三页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l顽固性高血压顽固性高血压l使用了包含利尿剂在内的三种以上合适剂量降使用了包含利尿剂在内的三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平。压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平。l原因：原因：l血压测量错误、治疗方案不合理、药物干扰、血压测量错误、治疗方案不合理、药物干扰、l容量超负荷、胰岛素抵抗、继发性

18、高血压容量超负荷、胰岛素抵抗、继发性高血压本讲稿第三十四页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l高血压急症的处理高血压急症的处理l原则原则短时间内将血压降至安全水平短时间内将血压降至安全水平l药物：首选静脉用药，也可含服心痛定药物：首选静脉用药，也可含服心痛定l1、硝普钠、硝普钠l2、酚妥拉明、酚妥拉明l3、硝酸甘油、硝酸甘油本讲稿第三十五页，共三十六页原发性高血压原发性高血压l原发性高血压原发性高血压总结总结l血压是否升高（是否有高血压）血压是否升高（是否有高血压）l是原发性还是继发性（什么原因引起的高血压）是原发性还是继发性（什么原因引起的高血压）l严重程度（危险分层）严重程度（危险分层）l如何治疗如何治疗本讲稿第三十六页，共三十六页