社会医疗保险支付培训.pptx

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1、社会医疗保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付陈鸣声陈鸣声 南京医科大学南京医科大学 医政学院医政学院社会医疗保险支付社会医疗保险支付内容内容 2 2第一节 社会医疗保险支付概述第二节 卫生服务供方支付方式第三节 卫生服务需方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付第一节第一节 社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付概述3社会医疗保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付概述4 4保险基金保险基金费用筹集费用筹集费用支付费用支付费用支付费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径是医疗保险职能最终实现的基本途径,是医疗保险改革中的是医疗保险改革中的重点重点和和难

2、点难点供方支付供方支付需方支付需方支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付概述定义定义医疗保险机构在被保险人生病或需要接受卫生服医疗保险机构在被保险人生病或需要接受卫生服务时，务时，按照事先规定的条件和待遇标准按照事先规定的条件和待遇标准，向被保，向被保险人险人提供医疗服务提供医疗服务或为其或为其报销医疗费用报销医疗费用的行为或的行为或过程。过程。5 5社会医疗保险支付社会医疗保险支付6医疗保险费用偿付的三角经济关系医疗保险费用偿付的三角经济关系 保险机构保险机构被保险者被保险者服务供方服务供方政府政府服务自付费用部分雇主保险费付费保险人代替被保险人向服务提供者

3、支付费用，保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，即第三方付费方式。即第三方付费方式。社会医疗保险系统中的三角四方关系社会医疗保险系统中的三角四方关系政府：组织政府：组织 管理管理 监督监督社会医疗保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付的作用社会医疗保险支付的作用1.经济补偿：经济补偿：抵御风险，风险分担抵御风险，风险分担2.费用控制：费用控制：产生不同激励机制产生不同激励机制3.影响资源配置：影响资源配置：调节资源流向和配置调节资源流向和配置7 7社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付的原则社会医疗保险支付的原则1.以收定支，收支平衡以收定

4、支，收支平衡2.权利与义务相统一权利与义务相统一3.合理偿付合理偿付4.合理分担合理分担8 8社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付范围社会医疗保险支付范围1.药品目录药品目录2.诊疗目录诊疗目录3.医疗服务设施标准医疗服务设施标准4.急诊、抢救的医疗费用急诊、抢救的医疗费用e.gppp9 9社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付社会医疗保险支付第二节第二节 卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式10社会医疗保险支付社会医疗保险支付卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付方式（供方）社会医疗保险支付方式（供方

5、）指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗费对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗费用），直接对医疗服务提供方进行补偿和支付的行为。用），直接对医疗服务提供方进行补偿和支付的行为。1111付费方式付费方式 服务供方服务供方被保险人被保险人保险人保险人保费保费服务费用服务费用赔偿、报销赔偿、报销费用补偿费用补偿服务提供服务提供社会医疗保险支付社会医疗保险支付供方支付方式供方支付方式p（一）按服务项目支付（一）按服务项目支付p（二）按人头付费制（二）按人头付费制p（三）总额预算

6、制（三）总额预算制p（四）按病种付费制（四）按病种付费制（DRGs）p（五）按服务单元付费（五）按服务单元付费1212卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付（一）按服务项目付费制（一）按服务项目付费制（fee-for-service,FFS）最传统、最广泛最传统、最广泛由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。（属后付制）支付医疗费用的一种付费方式。（属后付制）e.g.p公费医疗、劳保医疗的报销制度公费医疗、

7、劳保医疗的报销制度卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式1313社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p服务项目服务项目：劳务的计量尺度、医疗市场交换结算的依：劳务的计量尺度、医疗市场交换结算的依据、成本核算和调整收费标准的依据据、成本核算和调整收费标准的依据p保险机构根据患者在医院接受服务（如诊断、治疗、保险机构根据患者在医院接受服务（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）花费的费用，按收费单据报销化验、药品和护理等）花费的费用，按收费单据报销p偿付费用数额取决于各服务项目的价格和实际服务量偿付费用数额取决于各服务项目的价格和实际服务量p属于典型的后付制。属于典型的后付制。1414卫

8、生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付优点优点1.实际操作方便，适用范围实际操作方便，适用范围较广较广2.支付者支付者承担经济风险承担经济风险3.供方无风险选择行为供方无风险选择行为4.可调动供方积极性可调动供方积极性5.可充分满足需方要求可充分满足需方要求缺点缺点1.过度医疗，诱导需求过度医疗，诱导需求2.项目复杂，合理定价困难项目复杂，合理定价困难15卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付（二）按人头付费制（二）按人头付费制(capitation)(capitation)由医疗保险机构根据由医疗保险机构根据供方服务的被保险者

9、人数供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，超支不补，节余提供合同规定的一切医疗服务，超支不补，节余归已。归已。p医疗机构收入与服务人数成正比；医疗机构收入与服务人数成正比；p医疗机构收益与在每个被保险人身上提供的服务量成医疗机构收益与在每个被保险人身上提供的服务量成反比；反比；卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式1616社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p数据搜集：人数、年龄、性别、婚姻状况、社会经济数据搜集：人数、年龄、性别、婚姻状况、社会经济状况、城市化、死亡率和发病率、残疾

10、人数、没有康状况、城市化、死亡率和发病率、残疾人数、没有康复的人数、滥用药物的人数和流行病学等指标复的人数、滥用药物的人数和流行病学等指标p初始人头费：将初始人头费：将疾病或意外的发生率疾病或意外的发生率与对与对卫生服务的卫生服务的利用利用结合起来，以每千参保人口的期望频率形式表示，结合起来，以每千参保人口的期望频率形式表示，也就是所谓的也就是所谓的利用率利用率。1717卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p人头费更新人头费更新(Renewal Rate)p美国管理式医疗美国管理式医疗(Managed Care)：1.在人头费的测算上，以最近

11、三年的医疗费数据为在人头费的测算上，以最近三年的医疗费数据为基础，保证医疗费用相对的稳定性，基础，保证医疗费用相对的稳定性，2.在权重上偏向于最近在权重上偏向于最近12个月的医疗费数据，以相个月的医疗费数据，以相对客观地反映医疗费用的真实走向对客观地反映医疗费用的真实走向1818卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p人头费更新人头费更新(Renewal Rate)p上海普陀区公费医疗（门诊部分）：上海普陀区公费医疗（门诊部分）：1.依据前依据前3年公费医疗门诊项目实际人均费用水平确年公费医疗门诊项目实际人均费用水平确定该区人头费起始基数；定该

12、区人头费起始基数；2.然后按本年度区财政公费医疗经费的增长幅度核然后按本年度区财政公费医疗经费的增长幅度核定定当年人均付费标准当年人均付费标准；1919卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p人头费更新人头费更新(Renewal Rate)p普陀区公费医疗：普陀区公费医疗：3.医疗保险办公室按当年人均付费标准，依据各约医疗保险办公室按当年人均付费标准，依据各约定医院的定点服务人群数，核准经费定额下拨到医定医院的定点服务人群数，核准经费定额下拨到医院，由医院进行总量控制管理；院，由医院进行总量控制管理；4.年终决算，结余存留医院，超支由医院承担，

13、区年终决算，结余存留医院，超支由医院承担，区财政不再追补。财政不再追补。2020卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付优点优点1.预付制，控制费用效果较预付制，控制费用效果较好好2.服务提供者服务提供者承担经济风险，承担经济风险，高度控制医疗机构的服务高度控制医疗机构的服务和费用和费用3.有利于开展预防工作，降有利于开展预防工作，降低成本低成本缺点缺点1.可能出现降低医疗质量或可能出现降低医疗质量或减少服务提供的现象减少服务提供的现象2.医疗机构之间缺乏竞争，医疗机构之间缺乏竞争，医务人员没有提高医务技医务人员没有提高医务技能的积极性能的积极性3.供方有风险选

14、择行为（拒供方有风险选择行为（拒诊、转诊）诊、转诊）21卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付（三）总额预算制（三）总额预算制(global budget)(global budget)由保险机构根据与医院协商确定的由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总年度预算总额额进行支付。进行支付。医疗机构的收入只与预算总额相关，与服务量医疗机构的收入只与预算总额相关，与服务量无关。无关。亏损部分医院自付。亏损部分医院自付。卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式2222社会医疗保险支付社会医疗保险支付（三）总额预算制（三）总额预算制(global budget)预算总

15、额影响因素：预算总额影响因素：医院规模医院规模医院设备与设施情况医院设备与设施情况服务质量服务质量服务地区人口密度服务地区人口密度人群死亡率人群死亡率是否为教学医院是否为教学医院上年度预算执行情况（赤字上年度预算执行情况（赤字or结余）结余）通货膨胀率通货膨胀率卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式2323社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程：实施过程：总额预付的实施总额预付的实施（方法方法+过程过程）及）及总额总额预付相关配套措施预付相关配套措施的实施。的实施。p总额预付的实施方法：总额预付的实施方法：1.支出上限制；支出上限制；2.支出目标制支出目标制1.支出上限制（支出上限制（ex

16、penditure cap，浮动点值，硬性）：，浮动点值，硬性）：预先依据医疗预先依据医疗服务成本服务成本及其及其服务量服务量的增长，设定健康保险支出的增长，设定健康保险支出的年度预算总额；的年度预算总额；医疗服务是以医疗服务是以相对点数相对点数反映各项服务成本，惟每点支付金额是反映各项服务成本，惟每点支付金额是回顾性计价方式，由预算总额除以实际总服务量（点数）而得；回顾性计价方式，由预算总额除以实际总服务量（点数）而得；2424卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p总额预付的实施方法：总额预付的实施方法：1.支出上限制（支出上限制（expe

17、nditure cap，浮动点值，硬性）：，浮动点值，硬性）：当实际总服务量大于原先协议的总服务量时，每点支付金额将当实际总服务量大于原先协议的总服务量时，每点支付金额将降低，反之将增加。降低，反之将增加。由于由于固定年度预算总额固定年度预算总额而不固定每点支付金额，故可精确控制而不固定每点支付金额，故可精确控制年度医疗费用总额。年度医疗费用总额。2525卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p总额预付的实施方法：总额预付的实施方法：2.支出目标制（支出目标制（expenditure target，固定点值，软性）：，固定点值，软性）：预先设定

18、医疗服务支付价格及医疗服务利用量可容许的上涨率；预先设定医疗服务支付价格及医疗服务利用量可容许的上涨率；当实际医疗服务利用量低于预先设定的目标值时，年度预算将当实际医疗服务利用量低于预先设定的目标值时，年度预算将会有结余；会有结余；当实际医疗服务利用量超过目标值时，超出部分的费用将打折当实际医疗服务利用量超过目标值时，超出部分的费用将打折支付，以适度反映医疗服务变动成本；支付，以适度反映医疗服务变动成本；因此实际支出可能超出原先设定目标因此实际支出可能超出原先设定目标。2626卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p总额预付的实施过程总额预付的

19、实施过程1）技术分析技术分析2）总额协定总额协定3）制度调整制度调整2727卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p总额预付的实施过程总额预付的实施过程1.技术分析技术分析：先利用技术分析医疗费用成长的趋势，：先利用技术分析医疗费用成长的趋势，并考量影响医疗费用成长的相关因素，如：并考量影响医疗费用成长的相关因素，如：人口因素：包括人口成长与人口结构的改变；经济因素：包括经济成长、薪资所得、物价指数等；其他因素：包括医疗品质提升及科技发展等。2828卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p总额预

20、付的实施过程总额预付的实施过程2.总额协定总额协定：预算程序常常采取：预算程序常常采取协商协商的形式的形式协商在协商在筹资方筹资方和和接受预算的服务提供者接受预算的服务提供者间进行；间进行；协商内容：协商内容：共同协商医疗给付增减和品质提升的幅度；在医疗费用总额设定公式中，考量医疗科技及品质所需的经费需求。2929卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p总额预付的实施过程总额预付的实施过程3.制度调整制度调整：支付标准的修订、支付基准的改革、医：支付标准的修订、支付基准的改革、医疗机构服务成本与品质管理资讯的透明化等。疗机构服务成本与品质管理资

21、讯的透明化等。若年终预算超支：若年终预算超支：过去：通常由额外资金来弥补；现在：降低下一年预算的增长率,有时降到零增长或负增长3030卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付配套措施的实施配套措施的实施1.微观配套策略微观配套策略总额支付制度作为宏观调控手段，必须透过支付基总额支付制度作为宏观调控手段，必须透过支付基准等改革，例如实施准等改革，例如实施DRGs、Capitation等微观配套等微观配套策略，提升服务效率，有效减少浪费，达到改变医策略，提升服务效率，有效减少浪费，达到改变医师诊疗行为的目的。师诊疗行为的目的。3131卫生服务供方支付方式卫生服务供方

22、支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付配套措施的实施配套措施的实施2.建立医疗质量监控系统建立医疗质量监控系统为避免医疗机构减少必要服务以提高单位报酬，保为避免医疗机构减少必要服务以提高单位报酬，保险机构应建立医疗质量监控系统，确保医疗服务质险机构应建立医疗质量监控系统，确保医疗服务质量及民众就医可及性。量及民众就医可及性。全国性卫生政策对医院、医师人力、病床及高科技全国性卫生政策对医院、医师人力、病床及高科技等资源亦同步规划，使医疗资源合理分布与配置，等资源亦同步规划，使医疗资源合理分布与配置，避免资源浪费。避免资源浪费。3232卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会

23、医疗保险支付配套措施的实施配套措施的实施3.卫生服务提供者自律措施卫生服务提供者自律措施总额支付制度下，医疗专业团体须实施自律措施，总额支付制度下，医疗专业团体须实施自律措施，使审查及稽核作业更为制度化，透过档案分析资料使审查及稽核作业更为制度化，透过档案分析资料的反馈，发挥同侪制约精神，合理控制费用并提升的反馈，发挥同侪制约精神，合理控制费用并提升品质。品质。3333卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付配套措施的实施配套措施的实施4.合理调整费率合理调整费率总额支付制度虽可适度控制医疗费用成长，但目前总额支付制度虽可适度控制医疗费用成长，但目前医疗费用成长

24、远高于保险费收入。长期而言，仍会医疗费用成长远高于保险费收入。长期而言，仍会有财务缺口。有财务缺口。应落实财务责任制度，于符合保险费率调整要求时，应落实财务责任制度，于符合保险费率调整要求时，即进行费率调整，或采取其他财务配套措施，以维即进行费率调整，或采取其他财务配套措施，以维持财务收支平衡。持财务收支平衡。3434卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付优点优点1.控制费用效果较好控制费用效果较好2.费用结算简单，管理费用费用结算简单，管理费用低低3.服务提供者有控制费用的服务提供者有控制费用的动力动力缺点缺点1.合理确定预算比较困难合理确定预算比较困难2.

25、医疗服务技术更新受限医疗服务技术更新受限3.降低医院提供服务的积极降低医院提供服务的积极性与主动性（服务数量与性与主动性（服务数量与质量降低质量降低）35卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付（四）按病（四）按病种付费制种付费制(diagnosis related groups,DRGs)根据国际疾病分类法（根据国际疾病分类法（eg.ICD-10）将住院病人的）将住院病人的疾病疾病按诊断按诊断分为若干组，每组又根据疾病的分为若干组，每组又根据疾病的轻重程轻重程度度及及有无合并症有无合并症、并发症并发症分为若干组，分别对每一分为若干组，分别对每一组的不同级别定价

26、，按这种价格向医院一次性支付。组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。最早在最早在1983年，美国，年，美国，Medicare3636卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程pDRGs基础：基础：疾病诊断疾病诊断和和编码编码p亦为决定患者支付亦为决定患者支付DRGs组别的依据组别的依据p因此因此DRGs实施，必须依照实施，必须依照临床诊疗规范临床诊疗规范，制定，制定入、出入、出院标准院标准和和必做项目必做项目等诊疗标准，从而保证患者的权益等诊疗标准，从而保证患者的权益p医院要在医院要在DRGs预付制度下控制医疗成本，必须在临床预付制度下控制

27、医疗成本，必须在临床诊疗规范的指南下确定本院的诊疗规范的指南下确定本院的临床路径临床路径管理管理3737卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程pDRGs关键环节：病种成本的核算关键环节：病种成本的核算p需建立科学的病种核算系统需建立科学的病种核算系统p案例：美国案例：美国3838卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式3939美国美国DRGsDRGs成本确定方法成本确定方法社会医疗保险支付社会医疗保险支付优点优点1.控制患者每次住院费用，控制患者每次住院费用，促使医院提高工作效率，促使医院提高工作效率，降低成本，缩短住院天数降低成本，缩短住院天

28、数2.提高医院的诊断治疗水平提高医院的诊断治疗水平3.有利于医院标准化管理有利于医院标准化管理4.不存在风险选择不存在风险选择缺点缺点1.“诊断升级诊断升级”，夸大病人，夸大病人病情病情2.“分解住院分解住院”，诱导病，诱导病人手术或住院人手术或住院 3.为降低成本，减少使用高为降低成本，减少使用高新技术和必要服务，降低新技术和必要服务，降低医疗质量医疗质量4.要求完善的疾病费用信息，要求完善的疾病费用信息，管理成本较高管理成本较高5.不愿接收重症患者不愿接收重症患者40卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付（五）按服务单元付费（五）按服务单元付费制制(fla

29、t rate)(flat rate)也称按定额付费制，是指按预先规定的也称按定额付费制，是指按预先规定的住院床日住院床日费用标准费用标准支付住院病人每日的费用；支付住院病人每日的费用；按预先规定的按预先规定的诊次费用标准诊次费用标准支付门诊病人费用；支付门诊病人费用；服务单元：服务单元：每住院床日每住院床日、每门诊人次每门诊人次；p在按服务单元支付方式下，同一医疗机构所有病人的在按服务单元支付方式下，同一医疗机构所有病人的每住院日费用或诊次费用相同，与治疗实际花费无关。每住院日费用或诊次费用相同，与治疗实际花费无关。卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式4141社会医疗保险支付社会医疗保险支

30、付实施过程实施过程p关键环节：制定服务单元的标准关键环节：制定服务单元的标准p案例：深圳案例：深圳4242卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p医疗机构分类标准医疗机构分类标准医院大小医院大小级别级别规模规模p分别计算各类、各家医院的平均服务单元付费标准分别计算各类、各家医院的平均服务单元付费标准4343卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程1.去除每一个服务单元中非医疗保险服务项目去除每一个服务单元中非医疗保险服务项目即医疗保险基本药品目录、诊疗项目目录及基本生活服务设施即医疗保险基本药品目

31、录、诊疗项目目录及基本生活服务设施项目目录之外的项目项目目录之外的项目2.将近三年的筛选后的社会人群的每一服务单元的费用将近三年的筛选后的社会人群的每一服务单元的费用相加得到相加得到P（不分病种和其他生物学特征，如年龄、性（不分病种和其他生物学特征，如年龄、性别）别）4444卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程3.将将P除以同期的服务数量除以同期的服务数量Q（即（即P/Q），即得到某一），即得到某一个定点医疗单位的平均服务单元费用标准；个定点医疗单位的平均服务单元费用标准；4.对平均服务单元费用标准每两年调整一次，调整主要对平均服务单元费用标

32、准每两年调整一次，调整主要依据依据4545卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程4.调整主要依据调整主要依据（1）医疗保险近两年的覆盖范围和参保率，缴费水平，医疗保）医疗保险近两年的覆盖范围和参保率，缴费水平，医疗保险的收支比例；险的收支比例；（2）社会经济发展的主要指标，如）社会经济发展的主要指标，如GDP的增长情况、上两年度的增长情况、上两年度城镇职工年平均工作增长情况、物价指数尤其是医疗卫生分类物城镇职工年平均工作增长情况、物价指数尤其是医疗卫生分类物价指数变动比例；价指数变动比例；4646卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗

33、保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程4.调整主要依据调整主要依据（3）各定点医疗单位提供医疗服务的情况，如标准的执行情况，）各定点医疗单位提供医疗服务的情况，如标准的执行情况，超标率，在执行标准过程中的医疗服务质量及考核计分情况，非超标率，在执行标准过程中的医疗服务质量及考核计分情况，非医疗保险病人（社会人群医疗保险病人（社会人群）的平均服务单元费用，各定点医院，）的平均服务单元费用，各定点医院，尤其是同级医院病例分型研究（病例分型指按病情轻重分为尤其是同级医院病例分型研究（病例分型指按病情轻重分为ABCD四型）；四型）；（4）人口学特征变化，如农村城市化后参保人群中中老年人群）人口学特征

34、变化，如农村城市化后参保人群中中老年人群的比例上升；的比例上升；（5）医疗保险自身政策的调整，如药品和诊疗项目目录的扩大）医疗保险自身政策的调整，如药品和诊疗项目目录的扩大（6）医疗机构的基本信息，如床位变化情况、设备情况等；）医疗机构的基本信息，如床位变化情况、设备情况等；4747卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付优点优点1.鼓励供方降低单位服务成鼓励供方降低单位服务成本，提高工作效率，控制本，提高工作效率，控制费用；费用；2.方便结算，易于操作，管方便结算，易于操作，管理成本相对较低；理成本相对较低；缺点缺点1.有诱导需求行为有诱导需求行为不利于缩短平

35、均住院日；不利于缩短平均住院日；增加患者就诊次数；增加患者就诊次数；2.有风险选择行为有风险选择行为拒收危重患者；拒收危重患者；降低服务水平；降低服务水平；48卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付医疗服务价格、总费用与支付方式医疗服务价格、总费用与支付方式4949$/服务服务 x 服务数量服务数量/就医者就医者 x 受益人数受益人数按服务项目按服务项目按病种按病种按人头按人头总额预算总额预算预定预定后定后定就医者就医者/病人病人 x 病人病人数数/受益者受益者 x人口规模人口规模健康风险的人口健康风险的人口服务的密度服务的密度医疗总费用医疗总费用医疗总费用医

36、疗总费用=社会医疗保险支付社会医疗保险支付第三节第三节 卫生服务需方支付方式卫生服务需方支付方式50社会医疗保险支付社会医疗保险支付卫生服务需方支付方式卫生服务需方支付方式社会医疗保险支付方式（需方）社会医疗保险支付方式（需方）医疗保险需方支付方式，指医疗保险需方支付方式，指医疗保险机构医疗保险机构作为付作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，对被保险人款人，在被保险人获得医疗服务后，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗费用），在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗费用），针对患者针对患者所进行补偿和支付的行为。所进行补偿和支付的行为。5151社会医疗保险支付社会医疗保险支付卫生服务

37、需方支付方式卫生服务需方支付方式社会医疗保险支付方式（需方）社会医疗保险支付方式（需方）方式方式:医疗保险费用支付的途径和方法医疗保险费用支付的途径和方法p扣除保险方式起付线扣除保险方式起付线p共付保险方式共付法共付保险方式共付法p限额保险方式封顶线限额保险方式封顶线p混合支付混合支付5252社会医疗保险支付社会医疗保险支付卫生服务需方支付方式卫生服务需方支付方式（一）扣除保险（一）扣除保险-起付线（起付线（deductibles）指被保险人在就医时指被保险人在就医时先自付一定额度的医疗费用先自付一定额度的医疗费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险其余费用全部或部分由保险机构支付。由

38、被保险人自付的医疗费用额度，被称为人自付的医疗费用额度，被称为起付线起付线或或起保线起保线。5353社会医疗保险支付社会医疗保险支付扣除保险方式下医疗费用分布示意图扣除保险方式下医疗费用分布示意图医疗费用医疗费用0发生概率发生概率起付线起付线5454个人自付个人自付保险支付保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付优点：优点：管理成本较少管理成本较少增强被保险人费增强被保险人费用意识，减少浪用意识，减少浪费费有利于保大病有利于保大病55关键（难点）：关键（难点）：起付线的确定起付线的确定过低：费用约束力过低：费用约束力量弱量弱过高：抑制需求，过高：抑制需求，小病变大病小病变大病存在问题存在问题筹

39、资不公平筹资不公平道德损害：超过道德损害：超过起付线后，过量起付线后，过量服务利用。服务利用。卫生服务需方支付方式卫生服务需方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付（二）共付保险（二）共付保险（co-insurance）又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付共付率率；例如，共付率例如，共付率80，即个人支付，即个人支付80，保险机构，保险机构支付支付20。卫生服务需方支付方式卫生服务需方支付方式5656社会医疗保险支付社会医疗保险支付共付保险制度下医疗费用分布示意图共

40、付保险制度下医疗费用分布示意图医疗费用医疗费用0发生概率发生概率5757个人自付个人自付保险支付保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付优点：优点：促使被保险人寻促使被保险人寻求低价的医疗服求低价的医疗服务务58关键（难点）：关键（难点）：共付率的确定共付率的确定过高：抑制需求过高：抑制需求过低：不利于费用过低：不利于费用控制控制存在问题存在问题对不同人群制定对不同人群制定相同的共付率，相同的共付率，不符合垂直公平不符合垂直公平原则。原则。解决：解决：分级共付分级共付不同人群制定不同不同人群制定不同共付率共付率卫生服务需方支付方式卫生服务需方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付（三）限额保

41、险（三）限额保险-封顶线（封顶线（ceiling,maximums）保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额（限额（封顶线封顶线），），保险机构只支付限额内的医疗保险机构只支付限额内的医疗费用费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。与扣除保险相反的费用分担方式与扣除保险相反的费用分担方式卫生服务需方支付方式卫生服务需方支付方式5959社会医疗保险支付社会医疗保险支付限额保险制度下医疗费用分布示意图限额保险制度下医疗费用分布示意图医疗费用医疗费用0发生概率发生概率封顶线封顶线6060个人自付个人自付保险支

42、付保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付优点优点社会经济发展水平较低时，社会经济发展水平较低时，保证基本医疗服务保证基本医疗服务限制需方的过度利用和供限制需方的过度利用和供方的过度供给方的过度供给促进被保险人对疾病的早促进被保险人对疾病的早期防治，防止小病不治酿期防治，防止小病不治酿成大病成大病存在问题存在问题从保险本质来看，大病、重从保险本质来看，大病、重病的发生概率小，但经济风病的发生概率小，但经济风险高，是所有医疗服务中最险高，是所有医疗服务中最符合保险原理、最需要保险符合保险原理、最需要保险的部分，在保险方式单一的的部分，在保险方式单一的情况下，难以对大病、重病情况下，难以对大病、重

43、病医疗提供有效保障。医疗提供有效保障。61卫生服务需方支付方式卫生服务需方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付（四）混合保险（四）混合保险混合保险就是将上述混合保险就是将上述扣除保险扣除保险、共付保险共付保险和和限额限额保险保险的内容结合起来应用的费用分析方式。的内容结合起来应用的费用分析方式。对费用控制力度较强。对费用控制力度较强。卫生服务需方支付方式卫生服务需方支付方式6262社会医疗保险支付社会医疗保险支付混合保险制度下医疗费用分布示意图混合保险制度下医疗费用分布示意图医疗费用医疗费用0发生概率发生概率封顶线封顶线起付线起付线6363医疗费用最高限额以上起付标准以下起付标准以上最高限额以下当地职工年平均工资4倍左右当地职工年平均工资10%左右主要从统筹基金中支付（个人承担 一定比例）从个人账户中支付或由个人支付可以通过商业医疗保险等途径解决64社会医疗保险支付社会医疗保险支付6565谢谢 谢！谢！