三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略XXXX323(2).ppt

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1、三级综合医院等级复评审三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略标准解读及实施策略郭春蕊郭春蕊上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院20122012年年3 3月月2021/9/101报告提纲报告提纲一、三级综合医院评审标准解读一、三级综合医院评审标准解读二、三级综合医院评审方法解析二、三级综合医院评审方法解析三、三级综合医院评审中主要问题三、三级综合医院评审中主要问题四、迎接评审的应对策略四、迎接评审的应对策略2021/9/102一、三一、三级综合医院合医院评审标准解准解读1、评审标准准实施施细则基本基本结构构 共共共共设设置置置置7 7章章章章7373节节378378条条条条

2、标标准与准与准与准与监测监测指指指指标标第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648 第七章共第七章共第七章共第七章共

3、6 6节节节节3636条监测指标，用于对医院运条监测指标，用于对医院运条监测指标，用于对医院运条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价2021/9/1032、评审分类指标构成、评审分类指标构成第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置 规划的定位和要求规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗

4、机构对口协作等政府指令性任务三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理四、应急管理 五、临床医学教育五、临床医学教育 六、科研及其成果推广六、科研及其成果推广第二章第二章 医院服务医院服务 一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益六、患者的合法权益 七、投诉管理七、投诉管理 八、就诊环境管理八、就诊环境管理2021/9/104第三章第三章 患者安全患者安全 一、确立查

5、对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后 发生错误发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者

6、压疮发生八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全 2021/9/105 一、质量与安全管理组织一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理四、临床路径与单病种质量管理 与持续改进与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与

7、持续改进九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进十九、

8、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续

9、改进2021/9/106第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测第六章第六章 医院管理医院管理 一、依法执业一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人

10、力资源管理四、人力资源管理 五、信息与图书管理五、信息与图书管理 六、财务与价格管理六、财务与价格管理 七、医德医风管理七、医德医风管理 八、后勤保障管理八、后勤保障管理 九、医学装备管理九、医学装备管理 十、院务公开管理十、院务公开管理 十一、医院社会评价十一、医院社会评价2021/9/107第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 第一节第一节 医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标 第二节第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标 第三节第三节 单病种质量指标单病种质量指标 第四节第四节 重症医学（重症医学（ICUICU）质量监测指标）质量监测指标 第五节第

11、五节 合理用药监测指标合理用药监测指标 第六节第六节 医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标2021/9/1083、评审重点重点（1）急危重症患者就）急危重症患者就诊管理：管理：预检、分、分诊管理；救治管理；救治预案反案反应能力；重能力；重点病种点病种 流程流程规范；范；紧急急抢救及急会救及急会诊（2）费用控制管理：用控制管理：医保患者医保患者费用管理；用管理；药品占品占总收入比例收入比例（3）患方知情）患方知情权和和选择权：医患沟通制度；医患沟通制度；维护患者患者权益；各益；各项告知；告知；满意意 度度调查2021/9/109（4 4）投）投）投）投诉诉管理：管理：管理：管理：纠纷

12、处纠纷处置置置置预预案；案；案；案；专职专职接待部接待部接待部接待部门门及人及人及人及人员员；投；投；投；投诉处诉处理；理；理；理；第三方第三方第三方第三方调调解解解解（5 5）严严格格格格执执行行行行查对查对制度：制度：制度：制度：患者身份患者身份患者身份患者身份识别识别；标标本、本、本、本、给药给药、输输血血血血识别识别核核核核对对；术术前前前前 患者、部位及患者、部位及患者、部位及患者、部位及术术式核式核式核式核对对（6 6）关）关）关）关键键交接流程管理：交接流程管理：交接流程管理：交接流程管理：产产房、新生儿室、手房、新生儿室、手房、新生儿室、手房、新生儿室、手术术室、室、室、室、I

13、CU ICU 等病人交接手等病人交接手等病人交接手等病人交接手续续（7 7）腕）腕）腕）腕带识别带识别管理：管理：管理：管理：制度及使用情况制度及使用情况制度及使用情况制度及使用情况2021/9/1010（8 8）急危重患者）急危重患者）急危重患者）急危重患者抢抢救：救：救：救：执执行医嘱；病史行医嘱；病史行医嘱；病史行医嘱；病史记录记录（9 9）手）手）手）手术术安全核安全核安全核安全核查查：术术前、前、前、前、术术中、中、中、中、术术后手后手后手后手术术医生、麻醉医生、麻醉医生、麻醉医生、麻醉师师、巡回、巡回、巡回、巡回护护士士士士 三方核三方核三方核三方核查记录查记录（1010）手）手）

14、手）手术术部位部位部位部位识别识别管理：管理：管理：管理：制度；制度；制度；制度；标识标识（1111）手）手）手）手卫卫生管理：生管理：生管理：生管理：监监管；流程；管；流程；管；流程；管；流程；记录记录（1212）毒、麻、精、放等特殊）毒、麻、精、放等特殊）毒、麻、精、放等特殊）毒、麻、精、放等特殊药药品管理：品管理：品管理：品管理：制度；制度；制度；制度；标识标识；规规范范范范2021/9/1011（1313）“危急危急危急危急值值”报报告管理：告管理：告管理：告管理：制度；流程；制度；流程；制度；流程；制度；流程；记录记录；评评估估估估（1414）预预防减少患者跌倒：防减少患者跌倒：防减

15、少患者跌倒：防减少患者跌倒：制度；制度；制度；制度；预预案；案；案；案；处处置；流程；警示置；流程；警示置；流程；警示置；流程；警示标标志；自志；自志；自志；自查记录查记录（1515）防范与减少患者）防范与减少患者）防范与减少患者）防范与减少患者压疮发压疮发生：生：生：生：制度；制度；制度；制度；预预案；案；案；案；处处理流程；自理流程；自理流程；自理流程；自查记录查记录（1616）主）主）主）主动报动报告医告医告医告医疗疗安全不良事件：安全不良事件：安全不良事件：安全不良事件：制度；流程；途径；制度；流程；途径；制度；流程；途径；制度；流程；途径；记录记录；评评估估估估（1717）协协助患方

16、正确理解、助患方正确理解、助患方正确理解、助患方正确理解、选择选择治治治治疗疗方案：方案：方案：方案：疾病防治、疾病防治、疾病防治、疾病防治、输输血等知血等知血等知血等知识识宣教宣教宣教宣教2021/9/1012（1818）建立医）建立医）建立医）建立医疗质疗质量管理量管理量管理量管理组织组织：质质量、量、量、量、伦伦理、理、理、理、药药事、院感、病案、事、院感、病案、事、院感、病案、事、院感、病案、输输血和血和血和血和护护理理理理质质 量管理委量管理委量管理委量管理委员员会；条例；会会；条例；会会；条例；会会；条例；会议记录议记录；会；会；会；会议频议频率（至率（至率（至率（至 少少少少2

17、2次次次次/年）年）年）年）（1919）建立医）建立医）建立医）建立医疗质疗质量管理体系：量管理体系：量管理体系：量管理体系：目目目目标标；方案；工作研究；工作措施；与科主任；方案；工作研究；工作措施；与科主任；方案；工作研究；工作措施；与科主任；方案；工作研究；工作措施；与科主任签签 订责订责任任任任书书（2020）临临床医技科室床医技科室床医技科室床医技科室质质量管理：量管理：量管理：量管理：科室科室科室科室质质量管理小量管理小量管理小量管理小组组；科室；科室；科室；科室质质量管理工作目量管理工作目量管理工作目量管理工作目标标和和和和计计 划；科室自划；科室自划；科室自划；科室自评评定向医

18、院定向医院定向医院定向医院报报告告告告（2121）医）医）医）医疗质疗质量管理制度：量管理制度：量管理制度：量管理制度：制度更新完善；六本台制度更新完善；六本台制度更新完善；六本台制度更新完善；六本台账账（交接班、疑（交接班、疑（交接班、疑（交接班、疑难难、危重、危重、危重、危重、死亡、死亡、死亡、死亡、业务业务学学学学习习、差、差、差、差错错登登登登记记本）本）本）本）2021/9/1013（2222）医）医）医）医疗质疗质量管理与持量管理与持量管理与持量管理与持续续改改改改进进：建立建立建立建立监监控指控指控指控指标标；过过程管理；定期程管理；定期程管理；定期程管理；定期评评价；改价；改价

19、；改价；改进进措施；措施；措施；措施；科室沟通；医技科室征求科室沟通；医技科室征求科室沟通；医技科室征求科室沟通；医技科室征求临临床科室意床科室意床科室意床科室意见见；重点部；重点部；重点部；重点部 门门与与与与岗岗位工作人位工作人位工作人位工作人员职责员职责（2323）医）医）医）医疗风险疗风险管理：管理：管理：管理：制度；流程；培制度；流程；培制度；流程；培制度；流程；培训训；检查检查（2424）手）手）手）手术术分分分分级级管理：管理：管理：管理：分分分分级级授授授授权权制度；考制度；考制度；考制度；考评评与授与授与授与授权权；院内公示情况；院内公示情况；院内公示情况；院内公示情况（25

20、25）院感重点部）院感重点部）院感重点部）院感重点部门门管理：管理：管理：管理：手手手手术术室、室、室、室、ICUICU、产产房、供房、供房、供房、供应应室、内室、内室、内室、内镜镜室、血透室、室、血透室、室、血透室、室、血透室、导导管室等重点部管室等重点部管室等重点部管室等重点部门门分区布局合理；管理措施分区布局合理；管理措施分区布局合理；管理措施分区布局合理；管理措施 2021/9/1014（2626）医院感染）医院感染）医院感染）医院感染监测监测：制定制定制定制定预预防下呼吸道感染、手防下呼吸道感染、手防下呼吸道感染、手防下呼吸道感染、手术术部位感染、部位感染、部位感染、部位感染、导导尿

21、管尿管尿管尿管 感染等控制措施；院感感染等控制措施；院感感染等控制措施；院感感染等控制措施；院感报报告告告告预预案；院感案；院感案；院感案；院感监测设监测设施；施；施；施；院感院感院感院感现现患率不超患率不超患率不超患率不超过过10%10%；对对突出突出突出突出问题问题的控制措施的控制措施的控制措施的控制措施（2727）消毒隔离管理：）消毒隔离管理：）消毒隔离管理：）消毒隔离管理：符合符合符合符合规规范要求范要求范要求范要求（2828）门诊质门诊质量管理：量管理：量管理：量管理：制度、制度、制度、制度、岗岗位位位位职责齐职责齐全；首全；首全；首全；首诊负责诊负责制；医制；医制；医制；医疗疗文文

22、文文书书管理管理管理管理（2929）急）急）急）急诊诊人人人人员资质员资质与配置：与配置：与配置：与配置：急急急急诊诊医医医医务务人人人人员员培培培培训训、考核、考核、考核、考核记录记录；科主任副高以上；科主任副高以上；科主任副高以上；科主任副高以上职职 称；称；称；称；护护士士士士长长主管主管主管主管护护士以上士以上士以上士以上职职称；急称；急称；急称；急诊诊医生医生医生医生护护士符合士符合士符合士符合 资质资质要求；要求；要求；要求；抢抢救室医救室医救室医救室医护护人人人人员员熟熟熟熟练练掌握掌握掌握掌握抢抢救救救救设备设备2021/9/1015（3030）急）急）急）急诊诊科室科室科室科

23、室质质量管理：量管理：量管理：量管理：制度；制度；制度；制度；岗岗位位位位职责职责；规规范流程；范流程；范流程；范流程；质质量量量量讲评讲评（3131）急救）急救）急救）急救设设施和施和施和施和药药品管理：品管理：品管理：品管理：急救急救急救急救设备设备配置配置配置配置齐齐全且呈全且呈全且呈全且呈备备用状用状用状用状态态；设备调设备调配制度配制度配制度配制度 与程序；急与程序；急与程序；急与程序；急诊诊通通通通讯联络讯联络（3232）落）落）落）落实实三三三三级查级查房、房、房、房、规规范范范范诊疗诊疗行行行行为为：制度制度制度制度齐齐全；住院指征明确；合理使用全；住院指征明确；合理使用全；住

24、院指征明确；合理使用全；住院指征明确；合理使用药药品、血制品、血制品、血制品、血制 品、品、品、品、营营养品等；病史养品等；病史养品等；病史养品等；病史书书写写写写规规范；医患沟通范；医患沟通范；医患沟通范；医患沟通（3333）手）手）手）手术质术质量管理：量管理：量管理：量管理：制度；制度；制度；制度；岗岗位位位位职责职责；诊疗规诊疗规范；操作常范；操作常范；操作常范；操作常规规；重大手；重大手；重大手；重大手 术报术报告；定期告；定期告；定期告；定期评评价手价手价手价手术质术质量；量；量；量；职职能部能部能部能部门监门监管措施；管措施；管措施；管措施；主主主主动报动报告手告手告手告手术术医

25、医医医疗疗安全事件安全事件安全事件安全事件 2021/9/1016（3434）择择期手期手期手期手术术管理：管理：管理：管理：制度、流程；制度、流程；制度、流程；制度、流程；风险评风险评估；手估；手估；手估；手术术方案；方案；方案；方案；术术前前前前检查检查、讨论讨论、小、小、小、小结结、告知及、告知及、告知及、告知及记录记录；（3535）“非非非非计计划划划划”再次手再次手再次手再次手术术管理：管理：管理：管理：监监管、分析、反管、分析、反管、分析、反管、分析、反馈馈、制度、制度、制度、制度（3636）麻醉病情）麻醉病情）麻醉病情）麻醉病情评评估：估：估：估：麻醉前麻醉前麻醉前麻醉前评评估制

26、度、流程、估制度、流程、估制度、流程、估制度、流程、记录记录；术术前、前、前、前、术术后麻醉后麻醉后麻醉后麻醉 访视记录访视记录（3737）重症医学科人）重症医学科人）重症医学科人）重症医学科人员资质员资质管理：管理：管理：管理：医医医医护护人人人人员员配置；技配置；技配置；技配置；技术术能力；能力；能力；能力；仪仪器器器器设备设备使用熟使用熟使用熟使用熟练练（3838）重症医学科收住病种和管理：）重症医学科收住病种和管理：）重症医学科收住病种和管理：）重症医学科收住病种和管理：收治范收治范收治范收治范围围、标标准、准、准、准、转转出程序；出程序；出程序；出程序；“危重程度危重程度危重程度危重

27、程度评评分分分分”2021/9/1017（3939）处处方管理和用方管理和用方管理和用方管理和用药药安全：安全：安全：安全：处处方方方方项项目目目目齐齐全、全、全、全、规规范、范、范、范、签签名、名、名、名、审审核、咨核、咨核、咨核、咨询询、点、点、点、点评评（4040）输输血管理：血管理：血管理：血管理：制度、流程、制度、流程、制度、流程、制度、流程、监监控、控、控、控、贮贮存、存、存、存、输输血材料管理血材料管理血材料管理血材料管理（4141）病案）病案）病案）病案输输血血血血质质量管理：量管理：量管理：量管理：管理制度；入院管理制度；入院管理制度；入院管理制度；入院录录、首次病程、首次病

28、程、首次病程、首次病程录录、病程、病程、病程、病程录录及及及及时时、完整、准确，医完整、准确，医完整、准确，医完整、准确，医师签师签名及名及名及名及时间时间，符合病，符合病，符合病，符合病历书历书写写写写规规范范范范（4242）护护理人理人理人理人员员配置：配置：配置：配置：护护士占士占士占士占卫卫技人技人技人技人员员比例；一比例；一比例；一比例；一线护线护士占士占士占士占护护士比例；士比例；士比例；士比例；护护士士士士 与与与与实际实际开放床位比例；病房开放床位比例；病房开放床位比例；病房开放床位比例；病房护护士与士与士与士与实际实际开放比例；开放比例；开放比例；开放比例；ICU ICU护护

29、士与士与士与士与实际实际开放床位比例；手开放床位比例；手开放床位比例；手开放床位比例；手术术室室室室护护士与手士与手士与手士与手术术 台比例等台比例等台比例等台比例等2021/9/1018（4343）护护理重点部理重点部理重点部理重点部门门、重点、重点、重点、重点环节环节管理：管理：管理：管理：重点部重点部重点部重点部门门管理制度、管理流程；病人管理制度、管理流程；病人管理制度、管理流程；病人管理制度、管理流程；病人转转移移移移护护理交接理交接理交接理交接 记录记录；标标本采集与运本采集与运本采集与运本采集与运输规输规范；范；范；范；“危急危急危急危急值值”报报告和告和告和告和处处 理流程理流

30、程理流程理流程（4444）危重患者）危重患者）危重患者）危重患者护护理常理常理常理常规规：制制制制订订常常常常规规；护护理理理理记录记录；护护士及士及士及士及时时判断患者病情判断患者病情判断患者病情判断患者病情变变化化化化 并并并并报报告告告告（4545）护护理操作及常理操作及常理操作及常理操作及常见见病病病病发发症症症症预预防和防和防和防和处处理：理：理：理：熟熟熟熟练练掌握口腔掌握口腔掌握口腔掌握口腔护护理、静脉理、静脉理、静脉理、静脉输输液、各种注射、鼻液、各种注射、鼻液、各种注射、鼻液、各种注射、鼻饲饲等；等；等；等；病病病病发发症的症的症的症的预预防与防与防与防与处处理措施理措施理措

31、施理措施（4646）依法开展）依法开展）依法开展）依法开展诊疗诊疗活活活活动动：无无无无违违法、法、法、法、违规违规、违纪违纪事件；不擅自开展三事件；不擅自开展三事件；不擅自开展三事件；不擅自开展三类类医医医医疗疗技技技技 术术；有全院性法律法；有全院性法律法；有全院性法律法；有全院性法律法规规和和和和执执行行行行记录记录2021/9/1019（4747）院）院）院）院长长管理管理管理管理责责任制：任制：任制：任制：院院院院长长主要精力用于医院管理；主要精力用于医院管理；主要精力用于医院管理；主要精力用于医院管理；领导领导班子每年两次班子每年两次班子每年两次班子每年两次专专 题题研究医研究医研

32、究医研究医疗质疗质量与行政量与行政量与行政量与行政查查房制度；房制度；房制度；房制度；总值总值班制度；医班制度；医班制度；医班制度；医 院管理人院管理人院管理人院管理人员职业员职业化化化化（4848）院科两）院科两）院科两）院科两级负责级负责制：制：制：制：每年院科每年院科每年院科每年院科签订签订目目目目标责标责任管理文件，突出任管理文件，突出任管理文件，突出任管理文件，突出质质量和安全；量和安全；量和安全；量和安全；院院院院长长定期召开科主任例会或定期召开科主任例会或定期召开科主任例会或定期召开科主任例会或职职能部能部能部能部门联门联系会系会系会系会议议，协协 调调工作；工作；工作；工作；实

33、实行管理行管理行管理行管理问责问责制；制；制；制；临临床医技科室每月上床医技科室每月上床医技科室每月上床医技科室每月上报报 质质量自量自量自量自查查表表表表（4949）人力）人力）人力）人力资资源配源配源配源配备备：卫卫生技生技生技生技术术人人人人员员配置及配置及配置及配置及结结构；院外聘用人构；院外聘用人构；院外聘用人构；院外聘用人员员按按按按规规定注册定注册定注册定注册2021/9/1020（5050）卫卫技人技人技人技人员资质员资质管理：管理：管理：管理：建立建立建立建立执业执业医医医医师专业师专业技技技技术术档案，并有考档案，并有考档案，并有考档案，并有考评评；建立；建立；建立；建立护

34、护士士士士 专业专业技技技技术术档案；管理部档案；管理部档案；管理部档案；管理部门门存有医存有医存有医存有医师师和医技人和医技人和医技人和医技人员执业员执业 证证、注册、注册、注册、注册证证等；等；等；等；临临床医床医床医床医师结师结构合理，本科以上构合理，本科以上构合理，本科以上构合理，本科以上100%100%；护护士大士大士大士大专专以上以上以上以上70%70%（5151）应应急管理：急管理：急管理：急管理：建立建立建立建立应应急指急指急指急指挥挥系系系系统统；有工作；有工作；有工作；有工作计计划和划和划和划和规规划；划；划；划；报报告制度告制度告制度告制度（5252）突）突）突）突发发事

35、件事件事件事件应应急急急急预预案：案：案：案：制定制定制定制定预预案，及案，及案，及案，及时处时处理各种事件理各种事件理各种事件理各种事件（5353）经济经济活活活活动动决策机制和程序：决策机制和程序：决策机制和程序：决策机制和程序：制定集体决策制度；重大制定集体决策制度；重大制定集体决策制度；重大制定集体决策制度；重大经济经济事件事件事件事件过过程程程程监监控；重大控；重大控；重大控；重大 经济经济事件分事件分事件分事件分级负责级负责、跟踪、跟踪、跟踪、跟踪记录记录和效益分析和效益分析和效益分析和效益分析2021/9/1021（5454）后勤保障管理：）后勤保障管理：）后勤保障管理：）后勤保

36、障管理：水、水、水、水、电电、气和物、气和物、气和物、气和物资资供供供供应满应满足医院运行需要；相关足医院运行需要；相关足医院运行需要；相关足医院运行需要；相关设设 施施施施设备设备台台台台帐帐清晰；有清晰；有清晰；有清晰；有节节能降耗方案和指能降耗方案和指能降耗方案和指能降耗方案和指标标；关；关；关；关键键部部部部 位和机房有警示位和机房有警示位和机房有警示位和机房有警示标标志；各志；各志；各志；各类类作作作作业业符合消防安全符合消防安全符合消防安全符合消防安全规规范；范；范；范；物物物物资资采采采采购购招投招投招投招投标进标进行；行；行；行；仓库仓库管理和物管理和物管理和物管理和物资领资领

37、用管理用管理用管理用管理（5555）医）医）医）医疗废疗废弃物管理：弃物管理：弃物管理：弃物管理：有制度、有制度、有制度、有制度、规规范、范、范、范、监监管并有管并有管并有管并有记录记录（5656）设备设备保养、保养、保养、保养、维维修：修：修：修：有制度，并能更新；有制度，并能更新；有制度，并能更新；有制度，并能更新；抢抢救用救用救用救用设备设备完好率完好率完好率完好率100%100%；有有有有应应急替代制度急替代制度急替代制度急替代制度 2021/9/1022二、三二、三级综合医院合医院评审方法解析方法解析1、院长总体汇报、院长总体汇报 评审专家、医院中层以上干部全部到场评审专家、医院中层

38、以上干部全部到场 汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况 评审分组情况，组长介绍评审分组情况，组长介绍 院方对接待人员分别引领院方对接待人员分别引领2021/9/10232、各类资料检查、各类资料检查 医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册 全院职工花名册、人员分类、技术职称全院职工花名册、人员分类、技术职称 科室设置、中层以上干部聘任文件科室设置、中层以上干部聘任文件 党政班子会议记录党政班子会议记录 医院建设五年规划、三年工作计划、总结医院建设五年规划、三年工作计划、总结 大型仪器设备清单、配置分布大型仪器设备清单、配置分

39、布 三年财务报表、职工工资奖金分配三年财务报表、职工工资奖金分配 各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责2021/9/10243、现场实地查看、现场实地查看 科室设置、业务开展、技术准入、工作流程科室设置、业务开展、技术准入、工作流程 床位设置、人员配备、人员资质、医护排班床位设置、人员配备、人员资质、医护排班 设备完好、使用记录、安全防护、维护保养设备完好、使用记录、安全防护、维护保养 制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录4、人员座谈、访谈、人员座谈、访谈 对医院建设规划、计划知晓度对医院建设规划、计划知晓度

40、对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度 全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况 职工对职工对“三重一大三重一大”信息知晓情况信息知晓情况2021/9/10255、理论技术考试、理论技术考试 理论考：临床医疗、护理理论考：临床医疗、护理 技能考：各类操作要求与掌握技能考：各类操作要求与掌握 设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等 急救考：心肺复苏、插管、静脉开放急救考：心肺复苏、插管、静脉开放 管理考：核心制度、岗位职责、法律法规管理考：核心制度、岗位职责、法律法规6、医疗文书检查、医疗

41、文书检查 病案质量：住院运行、终末，门急诊病案质量：住院运行、终末，门急诊 各类告知：知情同意、授权委托各类告知：知情同意、授权委托 “六本台账六本台账”：交班本、疑难病例讨论本、危重病：交班本、疑难病例讨论本、危重病 例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、差错登记本差错登记本 各类检查检验报告规范、人员资质、签名各类检查检验报告规范、人员资质、签名2021/9/10267、追踪方法检查、追踪方法检查l 跨越多个服务项目患者跨越多个服务项目患者l 当日手术、有创操作或特殊检查者当日手术、有创操作或特殊检查者l 当日或第二天即将出院患者当日或

42、第二天即将出院患者l 急诊救治患者急诊救治患者 患者追踪法患者追踪法 工作环节追踪法工作环节追踪法l 跨越多部门的医疗行为跨越多部门的医疗行为l 各类信息传递、交接、记录各类信息传递、交接、记录l 应急预案流程启动应急预案流程启动2021/9/10278、日常统计学评价、日常统计学评价包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果工作效益、患者负担、资产运营、科研成果 医院运行基本监测指标（七方面）医院运行基本监测指标（七方面）住院患者医疗质量与安全监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标l 住院重点疾病住院重点疾病1818类总例数

43、、死亡例数、再入院数、类总例数、死亡例数、再入院数、平均住院日及平均住院费用平均住院日及平均住院费用l 住院重点手术住院重点手术1818类总例数、死亡例数、再次手术数、类总例数、死亡例数、再次手术数、平均住院日与平均住院费用平均住院日与平均住院费用l 麻醉指标（麻醉指标（6 6项）项）l 手术并发症与患者安全指标（手术并发症与患者安全指标（8 8项）项）2021/9/1028 单病种质量指标（单病种质量指标（8 8个）个）重症医学（重症医学（ICUICU）质量监测指标（）质量监测指标（8 8项）项）合理用药监测指标（合理用药监测指标（5 5项）项）医院感染控制质量监测指标（医院感染控制质量监测

44、指标（4 4项）项）2021/9/1029三、三三、三级综合医院合医院评审中主要中主要问题1、规章制度不健全、规章制度不健全 各条线规章制度缺失各条线规章制度缺失 规章制度未有修订、更新规章制度未有修订、更新 科室、部门未有相应规章制度科室、部门未有相应规章制度 规章制度没有相关工作流程规章制度没有相关工作流程2021/9/10302、职工应知应会缺陷、职工应知应会缺陷 对医院建设发展目标、工作不明了对医院建设发展目标、工作不明了 对法律法规不能掌握对法律法规不能掌握 对岗位职责不能熟记对岗位职责不能熟记 对重要规章制度不能通晓对重要规章制度不能通晓2021/9/10313、医护人员、医护人员

45、“三基三基”知识掌握不够知识掌握不够 理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范 被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多 情景考无法正确应对情景考无法正确应对 对本专业知识熟悉，超出专业茫然对本专业知识熟悉，超出专业茫然2021/9/10324、各项工作开展原始记录不全、各项工作开展原始记录不全 无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅 记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事 项、缺内容项、缺内容 记录不符合要求，该记的未记，不是重点却记录不符合要求，该

46、记的未记，不是重点却 很详细很详细 记录差错，与实际情况不符合记录差错，与实际情况不符合2021/9/10335、规章制度、工作流程贯彻落实不够、规章制度、工作流程贯彻落实不够 规章制度未执行，甚至不知晓规章制度未执行，甚至不知晓 规章制度执行不力，未严格执行规章制度执行不力，未严格执行 规章制度执行偏差，理解问题规章制度执行偏差，理解问题 规章制度执行违规，明知故犯规章制度执行违规，明知故犯2021/9/10346、资料整理、归类、提供、共享不周、资料整理、归类、提供、共享不周 资料未按评审要求收集整理资料未按评审要求收集整理 资料未集中和分门别类资料未集中和分门别类 临时查找，提供有遗漏临

47、时查找，提供有遗漏 各部门资料交叉重叠，但未充分使用各部门资料交叉重叠，但未充分使用2021/9/10357、病历书写，内涵质量问题较多、病历书写，内涵质量问题较多 病历首页填写缺项，或与内在不同病历首页填写缺项，或与内在不同 三级查房雷同，主任查房无分析，无主导意见三级查房雷同，主任查房无分析，无主导意见 上级医师对下级医师病历书写无修改、无订正上级医师对下级医师病历书写无修改、无订正 病程记录、重大诊疗事项无记录、病情无分析病程记录、重大诊疗事项无记录、病情无分析 无医师签名、或代签名、冒签名无医师签名、或代签名、冒签名2021/9/10368、基础护理不到位，护士对危重病人病、基础护理不

48、到位，护士对危重病人病 情不掌握情不掌握 责任护理形式化、内涵不到位责任护理形式化、内涵不到位 分级护理没有按要求、标准落实分级护理没有按要求、标准落实 护理对临床医疗配合紧密性不够护理对临床医疗配合紧密性不够 二年以下新进护士操作技能不熟练二年以下新进护士操作技能不熟练 （5050项操作技术）项操作技术）2021/9/10379、药物合理使用存在缺陷、药物合理使用存在缺陷 门诊处方诊断与用药不符门诊处方诊断与用药不符 术前、术中和术后预防性使用抗菌素不规范术前、术中和术后预防性使用抗菌素不规范 病原体送检率不高，不按药效选择用抗菌素病原体送检率不高，不按药效选择用抗菌素 无依据随意更换抗菌药

49、物无依据随意更换抗菌药物 药品分级管理、分级使用未充分显现药品分级管理、分级使用未充分显现2021/9/103810、实现改革亮点不够、实现改革亮点不够 便民服务，方便就医便民服务，方便就医 降低费用，减轻负担降低费用，减轻负担 临床路径，规范医疗临床路径，规范医疗 提高质量，保证安全提高质量，保证安全2021/9/1039四、迎接四、迎接评审的的应对策略策略1、建立迎评组织体系、建立迎评组织体系 领导小组、工作小组、工作网路领导小组、工作小组、工作网路 层层动员、通报进程、强化要求层层动员、通报进程、强化要求 建立工作小组例会制度，推进迎评工作建立工作小组例会制度，推进迎评工作 院科二级管理

50、，实行责任制院科二级管理，实行责任制2021/9/10402、制订迎评工作目标、制订迎评工作目标 制订工作计划，明确时间结点制订工作计划，明确时间结点 分解工作任务，明确责任部门、责任人分解工作任务，明确责任部门、责任人 逐条对照，自查整改，不留盲点逐条对照，自查整改，不留盲点 组织自我评审（试评审），促进迎评工作组织自我评审（试评审），促进迎评工作2021/9/10413、加强各类培训，提高知晓度、加强各类培训，提高知晓度 将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片，将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片，人手一份人手一份 加强加强“三基三基”培训，明确重点人员、重点科培训，明确重点人员、重点科 室