老年恶性室性心律失常的药物治疗精选文档.ppt
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1、老年恶性室性心律失老年恶性室性心律失常的药物治疗常的药物治疗本讲稿第一页,共三十三页恶性室性心律失常的界定恶性室性心律失常的界定n n室律 230bpmn nQRS形态 Mutiform n n稳定性 Acceleratedn n血流动力学状况 Unstable 无统一标准,目前根据经验从以下无统一标准,目前根据经验从以下无统一标准,目前根据经验从以下无统一标准,目前根据经验从以下4 4 4 4个方面判断:个方面判断:个方面判断:个方面判断:本讲稿第二页,共三十三页2常见病因常见病因n n冠心病,尤其合并有心肌梗死时发生率明 显上升。n n各种类型心肌病,尤其合并有心功能不全 时,目前在我国由
2、此引发的恶性心律失常超过了心肌梗死。n n电解质紊乱n n无器质性心脏病证据 ECG正常ECG异常 长QT综合征 Brugada综合症特发性室速本讲稿第三页,共三十三页3危险分层(一)危险分层(一)1.1.器质性心脏病伴左心功能不全,器质性心脏病伴左心功能不全,EF0.35EF0.352.MI2.MI、心室晚电位(),、心室晚电位(),HolterHolter提示持续性或非持提示持续性或非持续性续性VTVT3.3.电生理检查时早搏刺激很容易诱发持续性或非持电生理检查时早搏刺激很容易诱发持续性或非持续性续性VTVT,普鲁卡因胺无效。,普鲁卡因胺无效。4.4.无器质性心脏病,心电图正常,但可记录到
3、与昏无器质性心脏病,心电图正常,但可记录到与昏厥有关的厥有关的VT/VFVT/VF。5.LQT5.LQT或或BrugadaBrugada综合症者,只要有部分心电图上记录到综合症者,只要有部分心电图上记录到特征性的改变就有意义。特征性的改变就有意义。高危高危 目前认为昏厥患者伴有上述指标者,应该被视为目前认为昏厥患者伴有上述指标者,应该被视为VT/VFVT/VF的高危病例。的高危病例。的高危病例。的高危病例。本讲稿第四页,共三十三页4危险分层(二)危险分层(二)低危低危1.1.无器质性心脏病,左心无器质性心脏病,左心EFEF值正常。值正常。2.2.心电图正常。没有昏厥史。心电图正常。没有昏厥史。
4、3.3.电生理检查时早搏刺激可以诱发持电生理检查时早搏刺激可以诱发持 续性或非持续性续性或非持续性VTVT,普鲁卡因胺有,普鲁卡因胺有 效。效。4.4.发作时表现为持续性或非持续性发作时表现为持续性或非持续性VT,VT,不伴有流动力学障碍。不伴有流动力学障碍。血流动力学状态是否稳定是最为关键的指标血流动力学状态是否稳定是最为关键的指标本讲稿第五页,共三十三页5室速的临床类型(一)室速的临床类型(一)n n根据形态结合持续时间分为4 4类:类:单形持续性单形持续性 ,单形非持续性,单形非持续性,多形持续性多形持续性 ,多形非持续性,多形非持续性 。n n 根据机制结合病因分类:器质性心脏病室速,
5、多为折返所致器质性心脏病室速,多为折返所致,VT,VT 也多为单形性。多发生于:也多为单形性。多发生于:急性心肌缺血、药物、电解质紊乱、通道疾病等所引起的急性心肌缺血、药物、电解质紊乱、通道疾病等所引起的VTVT,机,机制较为复杂,有自律性增加、触发活动、制较为复杂,有自律性增加、触发活动、特殊折返等机制所致特殊折返等机制所致 ,VTVT多为多多为多 形性,形性,在临床上区分起来比较困难在临床上区分起来比较困难。本讲稿第六页,共三十三页6n n根据危险程度分类根据危险程度分类根据危险程度分类根据危险程度分类:良性良性VTVT,一部分没有器质性心脏病证据,表现为室早或非持续,一部分没有器质性心脏
6、病证据,表现为室早或非持续性性VTVT,没有预后意义,另一部分有器质性心脏病,有独立的预后,没有预后意义,另一部分有器质性心脏病,有独立的预后意义,多见于冠心病和心肌病。意义,多见于冠心病和心肌病。恶性恶性VTVT,能引起血流动力学障碍或晕厥,多有器质性心脏能引起血流动力学障碍或晕厥,多有器质性心脏病,可以是单形性也可以是多形性的,不稳定,频率逐渐加速恶病,可以是单形性也可以是多形性的,不稳定,频率逐渐加速恶化为室性扑动或颤动。化为室性扑动或颤动。室速的临床类型(二)室速的临床类型(二)本讲稿第七页,共三十三页7药物的分类和作用机制(一)药物的分类和作用机制(一)n nI 类类类类 直接的膜作
7、用,阻止内向快钠内流(直接的膜作用,阻止内向快钠内流(I INaNa),根据其与同道蛋),根据其与同道蛋白结合、解离的动力学分不同为:白结合、解离的动力学分不同为:IA A 类类类类 抑制动作电位抑制动作电位0 0相上升速率(相上升速率(V Vmaxmax),延缓传导和),延缓传导和 复极。包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺。复极。包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺。I I I IB B B B 类类类类 对正常组织的对正常组织的V Vmaxmax无影响,但可抑制异常纤维无影响,但可抑制异常纤维 V Vmaxmax缩短复极时间。包括利多卡因、美西律、苯妥英钠。缩短复极时间。包括利多卡因、美西律、苯
8、妥英钠。I IC C C C 类类类类 显著抑制显著抑制V Vmaxmax,显著减缓传导,对复极影响小。,显著减缓传导,对复极影响小。包括心律平、氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪。包括心律平、氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪。本讲稿第八页,共三十三页8n nII 类类 受体阻滞剂。阻断交感神经的受体阻滞剂。阻断交感神经的 受体,如美托洛尔等。受体,如美托洛尔等。n nIII 类类 钾通道阻滞剂。延长动作电位时程,延长复极和不应期。钾通道阻滞剂。延长动作电位时程,延长复极和不应期。胺碘酮、索他洛尔、依波利特、多非利特、胺碘酮、索他洛尔、依波利特、多非利特、AzimilideAzimilide等。等。n n 类类
9、 钙通道阻滞剂。维拉帕米、地尔硫卓等。钙通道阻滞剂。维拉帕米、地尔硫卓等。药物的分类和作用机制(二)药物的分类和作用机制(二)本讲稿第九页,共三十三页9药物治疗策略药物治疗策略1.根据非侵入性方法选择个体化的AAD治疗。主要是抑制动态心电图中PVC。2.根据侵入性方法选择个体化的AAD治疗。主要抑制程控电刺激诱发的VT。3.经验性应用 受体阻滞剂。4.经验性应用胺碘酮。本讲稿第十页,共三十三页10稳定稳定VT的治疗原则(一)的治疗原则(一)单形性单形性 VT心功能正常心功能正常心功能减退心功能减退(EF)选择其中一种普鲁卡因胺索它洛尔胺碘酮利多卡因静脉给药 胺碘酮150mg/10min利多卡因
10、0.50.75mg/kg同步直流电复律失败本讲稿第十一页,共三十三页11稳定稳定VT的治疗原则(二)的治疗原则(二)多形性多形性 VTQT间期 正常QT间期 延长(TdP)改善缺血纠正电解质紊乱受体阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺索它洛尔给药超速抑制先天性者镁剂异丙肾利多卡因苯妥英钠同步直流电复律失败纠正电解质紊乱受体阻滞剂受体阻滞剂失败,且心功能受损本讲稿第十二页,共三十三页12血流动力学稳定血流动力学稳定VTVT的治疗的治疗-药物选择药物选择原则上药物和电复律均可选择原则上药物和电复律均可选择 利多卡因:主要适应于缺血相关的利多卡因:主要适应于缺血相关的VTVT,1.01.01.5 1.5
11、mg/kg iv mg/kg iv,终止后,终止后1 14 mg/min4 mg/min维持。维持。药物药物 普鲁卡因酰胺:适应于非缺血性普鲁卡因酰胺:适应于非缺血性VTVT,或利多卡因无,或利多卡因无 效者,效者,15mg/kg15mg/kg,按,按20 20 30mg/min30mg/min静注。静注。胺碘酮:适应于心功能不全、室内传导阻滞者胺碘酮:适应于心功能不全、室内传导阻滞者 150mg/10min150mg/10min静注,静注,1mg/min6h1mg/min6h,0.5mg/min 0.5mg/min 18h 18h,必要时可追加,必要时可追加150mg iv150mg iv。
12、普罗帕酮:适应于非器质性心脏病普罗帕酮:适应于非器质性心脏病VTVT。受体阻滞剂:适应于先天性长受体阻滞剂:适应于先天性长QTQT间期综合征间期综合征 。本讲稿第十三页,共三十三页13血流动力学不稳定血流动力学不稳定VT/VF治疗治疗治疗原则治疗原则n n 立即电击终止,VT 同步直流电复律 VF 非同步除颤n n无脉搏VT或心脏骤停VF 连续电击3次 360W 300W200W出现电击抵抗:出现电击抵抗:胺碘酮胺碘酮150150300300mg ivmg iv后,后,360W360W电击。电击。本讲稿第十四页,共三十三页14恶性室性心律失常的治疗(一)恶性室性心律失常的治疗(一)1.1.近年
13、来大规模的临床试验(近年来大规模的临床试验(AVIDAVID、CIDSCIDS、CASHCASH、MADITMADIT、MUSTTMUSTT)证)证实实ICDICD可以显著降低总死亡率可以显著降低总死亡率,治疗恶性心律失常,预防心源性猝,治疗恶性心律失常,预防心源性猝死的效果明显优于抗心律失常药物,死的效果明显优于抗心律失常药物,是恶性心律失常患者的首选是恶性心律失常患者的首选治疗方法。治疗方法。药物治疗用于没有经济条件或不接受药物治疗用于没有经济条件或不接受ICDICD治疗的患者,治疗的患者,或与或与ICDICD合用减少发作次数或是发作的频率减慢而利于抗心动过速起合用减少发作次数或是发作的频
14、率减慢而利于抗心动过速起搏终止搏终止 。最常用的药物是胺碘酮和索它洛尔。最常用的药物是胺碘酮和索它洛尔。2.2.药物治疗首选胺碘酮药物治疗首选胺碘酮,负荷量一般为,负荷量一般为7 7克,维持量克,维持量200-300mg/d200-300mg/d,体重较大者须根据疗效适当增加负荷量或维持量,减量不宜,体重较大者须根据疗效适当增加负荷量或维持量,减量不宜过早或过快,否则容易复发,服药半年后开始减量比较合适,过早或过快,否则容易复发,服药半年后开始减量比较合适,每每2-32-3个月减一次。个月减一次。本讲稿第十五页,共三十三页15恶性室性心律失常的治疗(二)恶性室性心律失常的治疗(二)3.3.毒副
15、作用毒副作用 肺和甲状腺定期检查,胸片和甲功检查至少肺和甲状腺定期检查,胸片和甲功检查至少1 1次次/半半年。年。T3T3改变或肺间质病变是立即停药指征。改变或肺间质病变是立即停药指征。单纯单纯T4T4或或TSHTSH改变改变不一定需马上停药,严密观察。不一定需马上停药,严密观察。4.4.次选药物:索他洛尔。次选药物:索他洛尔。心功能正常患者可选心功能正常患者可选,一般用量,一般用量160-160-320mg/d320mg/d,分两次。,分两次。QTQT间期超过间期超过0.5S0.5S或用药前的或用药前的25%25%时是停药指时是停药指征,否则易引起征,否则易引起TdPTdP。注:注:注:注:
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