医疗文书书写基本规范PPT课件.ppt

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1、关于医疗文书书写基本规范第一张，PPT共七十四页，创作于2022年6月 目录目录1门诊病历书写规范门诊病历书写规范2病案首页填写要求病案首页填写要求34住院病历书写规范住院病历书写规范1第二张，PPT共七十四页，创作于2022年6月*病历要求中贯穿着医疗行为规范和病历要求中贯穿着医疗行为规范和法律内涵法律内涵病历是临床工作过程的全面记录病历是临床工作过程的全面记录只有在完成行为规范的医疗过程后才能记录只有在完成行为规范的医疗过程后才能记录记录内容：病人的发病、演变、转归和诊疗及护理情况记录内容：病人的发病、演变、转归和诊疗及护理情况病历完成手段：问诊、体检、辅助检查、特检、归纳、病历完成手段：

2、问诊、体检、辅助检查、特检、归纳、分析等分析等意义：法律、医疗质量、科研、教学等意义：法律、医疗质量、科研、教学等第三张，PPT共七十四页，创作于2022年6月基本要求基本要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观、真实、准确、及时、完整、规范。墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。打印的病历应当符合病历保存的要求。打印的病历应当符合病历保存的要求。语言：中文、通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾语言：中文、通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病名称等可以使用外文。规范使用医学

3、术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。通顺，标点正确。实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。务人员审阅、修改并签名。时间：阿拉伯数字书写日期和时间（时间：阿拉伯数字书写日期和时间（2424小时制）。小时制）。第四张，PPT共七十四页，创作于2022年6月病历记录的文字规整要求病历记录的文字规整要求*从从“病历的法律效应病历的法律效应”来理解来理解*“纂改病历即为医疗事故纂改病历即为医疗事故”修修改改：双双线线划划（保保留留原

4、原记记录录清清楚楚、可可辨辨），修修改改时时间间，修修改改人人签签名名。上上级级医医务务人人员员有有责责任任审审查查修修改改下下级医务人员书写的病历。级医务人员书写的病历。*书写时错误的修改书写时错误的修改*事后发现错误的修改事后发现错误的修改*上级医师的修改上级医师的修改*重抄病历页的处理重抄病历页的处理第五张，PPT共七十四页，创作于2022年6月住院病历的内容住院病历的内容国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对20022002年下发的年下发的医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定进行了修订，形成了进行了修订，形成了医疗机构病医疗机构病历管理

5、规定（历管理规定（20132013年版）年版）。该规定自。该规定自20142014年年1 1月月1 1日起施行。日起施行。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术麻醉术前访视记录前访视记录、手术安全核查记录、手术、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、清点记录、麻醉记录、手术记录、手术记录、麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录、术后病程记录、术后病程记录、出院记录出院记录、死死亡记录亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书

6、、特殊检查、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。重（病危）患者护理记录。第六张，PPT共七十四页，创作于2022年6月出院记录与知情权及告知义务出院记录与知情权及告知义务1.1.一般项目一般项目;2.2.入院诊断入院诊断;3.3.入院时情况和诊疗经过：入院时情况和诊疗经过：前者前者前者前者包括主诉症状、体查情况和包括主诉症状、体查情况和重要辅检

7、结果（重要辅检结果（*三要素），三要素），后者后者后者后者包括诊断经过（如重要的包括诊断经过（如重要的操作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。操作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。4.4.目前情况：主诉症状、体查情况，对目前情况判断有重要意目前情况：主诉症状、体查情况，对目前情况判断有重要意义的辅检结果。义的辅检结果。5.5.出院诊断出院诊断;6.6.出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复查等出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复查等;7.7.签名（签名（*上级医师审核与冠签名）上级医师审核与冠签名）24h24h内完成（内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成）交病人的那份需

8、在病人离院前完成）第七张，PPT共七十四页，创作于2022年6月死亡记录死亡记录入院日期、死亡时间（具体到分钟）入院日期、死亡时间（具体到分钟）入院情况、入院诊断入院情况、入院诊断诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因死亡原因死亡诊断等。死亡诊断等。签名（签名（*上级医师审核与冠签名）上级医师审核与冠签名）第八张，PPT共七十四页，创作于2022年6月其它小结与行为要求其它小结与行为要求如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结（经治如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结（经治医师发生变更之际医师发生变更之际*7 7天）天）、病情介绍等、病情介绍等

9、一般项目：时间（入、小或转或交或接或）、转出一般项目：时间（入、小或转或交或接或）、转出和转入科室，姓名、性别、年龄和转入科室，姓名、性别、年龄主诉、入院时情况和入院诊断主诉、入院时情况和入院诊断诊疗经过（诊疗经过（*含转归）含转归）目前情况、目前诊断目前情况、目前诊断诊疗计划（转科目的及注意事项诊疗计划（转科目的及注意事项oror交交或转入或转入oror接接诊疗计划）诊疗计划）签名签名第九张，PPT共七十四页，创作于2022年6月一般项目一般项目姓名、性别姓名、性别年龄（年龄（单位）单位）民族、婚姻状况、民族、婚姻状况、出生出生地地、职业、职业入院时间（入院时间（以体温单为以体温单为准）准）

10、记录时间、病史陈述者记录时间、病史陈述者第十张，PPT共七十四页，创作于2022年6月主诉主诉主要症状主要症状+时间时间有症状有症状无症状无症状导致第一诊断导致第一诊断第十一张，PPT共七十四页，创作于2022年6月现病史现病史要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序（按时间顺序（*注意计时方式统一）注意计时方式统一）内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及

11、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。第十二张，PPT共七十四页，创作于2022年6月发病情况发病情况现病史现病史发病的时间发病的时间地点地点起病缓急起病缓急前驱症状前驱症状可能的原因或诱因。可能的原因或诱因。第十三张，PPT共七十四页，创作于2022年6月主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况 现现病史病史按发生的先后顺序描述按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。以及演变发展情况。第十四张，PPT共七十四页，创作于2022年6月

12、伴随症状伴随症状现病史现病史记录伴随症状记录伴随症状描述伴随症状与主要症状之间的相互关系描述伴随症状与主要症状之间的相互关系第十五张，PPT共七十四页，创作于2022年6月发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果现病史现病史区间：发病后到入院前区间：发病后到入院前内容：在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者内容：在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。）以示区别。第十六张，PPT共七十四页，创作于2022年6月发病以来一般情况发病以来一般情况现病史现病史简要记录简要记录内容：患者发病后

13、的精神状态、睡眠、食欲、大小便、内容：患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。体重等情况。第十七张，PPT共七十四页，创作于2022年6月其他其他现病史现病史与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。在现病史后另起一段予以记录。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料*阴性症状阴性症状 *并发症症状并发症症状 *其它疾病的症状其它疾病的症状 第十八张，PPT共七十四页，创作于2022年6月既往史既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

14、内容内容既往一般健康状况既往一般健康状况疾病史疾病史传染病史传染病史预防接种史预防接种史手术外伤史手术外伤史输血史输血史食物食物或药物过敏史等或药物过敏史等第十九张，PPT共七十四页，创作于2022年6月个人史、婚育史、月经史、家族史个人史、婚育史、月经史、家族史个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。射性物质接触史，有无冶游史。婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶

15、健康状况、有无子女等。女等。月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。病，有无家族遗传倾向的疾病。第二十张，PPT共七十四页，创作于2022年6月体检体检体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺

16、部、浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠直肠肛门，外生殖器，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。脊柱，四肢，神经系统等。*心肺腹需有视、触、叩、听的内容；不能漏系统和器心肺腹需有视、触、叩、听的内容；不能漏系统和器官官*重要阳性和阴性体征重要阳性和阴性体征 第二十一张，PPT共七十四页，创作于2022年6月专科情况专科情况根据各专业需要记录专科特殊情况根据各专业需要记录专科特殊情况*几种写法几种写法专科体征专科体征三要素三要素第二十二张，PPT共七十四页，创作于2022年6月辅助检查辅助检查指入院前所作的与本

17、次疾病相关的主要检查及其结果。指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。分类、时间顺序、结果（分类、时间顺序、结果（*结论或主要项目）结论或主要项目）院外结果，应当写明该机构名称及检查号。院外结果，应当写明该机构名称及检查号。*医疗机构检查结果的互认问题医疗机构检查结果的互认问题第二十三张，PPT共七十四页，创作于2022年6月入院诊断（入院诊断（*初步诊断初步诊断)是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。例应列

18、出可能性较大的诊断。*确诊的不打问号确诊的不打问号*不能确诊的打问号不能确诊的打问号*所有依据应在病史、体检、辅检中充分反应。所有依据应在病史、体检、辅检中充分反应。*最后诊断、修正诊断、补充诊断最后诊断、修正诊断、补充诊断记录者签名记录者签名*上级医师上级医师4848小时查房的同时修改下级医师病历并签名。小时查房的同时修改下级医师病历并签名。第二十四张，PPT共七十四页，创作于2022年6月2424小时入出院记录小时入出院记录书写时机：入院不足书写时机：入院不足2424小时的患者，出院小时的患者，出院24h24h内完成（内完成（*交交病人者在其离院前完成）病人者在其离院前完成）作用：作用：*

19、替代入院记录、首记、病程记录、出院小结。替代入院记录、首记、病程记录、出院小结。其他病历要求内容不能少。其他病历要求内容不能少。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、出院情况、出院间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十五张，PPT共七十四页，创作于2022年6月病程记录内容病程记录内容病情变化情况病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见上

20、级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等向患者及其近亲属告知的重要事项等第二十六张，PPT共七十四页，创作于2022年6月首次病程记录首次病程记录*时间要具体、一般项目、因时间要具体、一般项目、因“主诉主诉”入院入院病例特点：对病例特点：对“三要素三要素”进行全面分析、归纳和整理的本病例特征进行全面分析、归纳和整理的本病例特征（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）诊断：根据病例特点，提出初步诊断（诊断：根据病例特点，提出初步

21、诊断（*入院诊断）入院诊断）诊断依据：按病例特点挖掘依据诊断依据：按病例特点挖掘依据*主要诊断和次要诊断的依据主要诊断和次要诊断的依据 *依据在符合各病的诊断标准依据在符合各病的诊断标准 *不能简化（如不能简化（如“病史、体征、辅检）病史、体征、辅检）鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。治措施进行分析。*鉴别疾病名称鉴别疾病名称*支持点支持点*不支持点不支持点*下一步诊治措施）下一步诊治措施）诊疗计划：具体的检查及治疗措施安排诊疗计划：具体的检查及治疗措施安排 第二十七张，PPT共七十四页，创作于2

22、022年6月日常病程记录日常病程记录 要求：记录时间，另起一行记录内容；病危每天至少要求：记录时间，另起一行记录内容；病危每天至少1 1次，次，病重至少病重至少2 2天一次，稳定至少天一次，稳定至少3 3天一次，前者时间到分钟。天一次，前者时间到分钟。*内容：内容：a a、病人主观感觉（症状）、病人主观感觉（症状）b b、体检情况、体检情况 c c、辅、辅助检查结果助检查结果 d d、综合分析、综合分析 e e、下一步诊疗措施、下一步诊疗措施第二十八张，PPT共七十四页，创作于2022年6月上级医师查房记录上级医师查房记录对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分对患者病情、诊断、鉴别诊

23、断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房：入院主治医师首次查房：入院48h48h内。姓名、专业技术职务、内。姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。诊疗计划等。主治医师日常查房：间隔时间视病情和诊疗情况确定。主治医师日常查房：间隔时间视病情和诊疗情况确定。姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（*注意减负）注意减负）科主任或副主任医师以上查房：医师的姓名、专业科主任或副主任医师以上查房：医师的姓名、专业技术

24、职务、对病情的分析和诊疗意见等。技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。第二十九张，PPT共七十四页，创作于2022年6月疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录由科主任或副主任医师以上主持，有关医务人员参加，对确诊由科主任或副主任医师以上主持，有关医务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人（内容包括讨论日期、主持人（*及其职称）、参加人员姓名及及其职称）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（专业技术职务、具体讨论意见（*包括病史报告简要）包括病史报告简要）及主及主持人小结意见持人小结意见等。等。第三十张，PPT共七十四页，创作于20

25、22年6月抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。即时完成是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。即时完成（特殊情况（特殊情况6h6h内补记并注明内补记并注明)。内容内容:病情变化情况、抢救时间及措施、病情变化情况、抢救时间及措施、(*(*转归和注意事项转归和注意事项)、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间应、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间应当具体到分钟。当具体到分钟。第三十一张，PPT共七十四页，创作于2022年6月有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录即时完成。即时完成。内容：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一内容：操作名称、操作时间、操

26、作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。事项及是否向患者说明，操作医师签名。第三十二张，PPT共七十四页，创作于2022年6月会诊记录会诊记录会诊记录应另页书写。会诊记录应另页书写。申请会诊记录：简要病情及诊疗情况、申请会诊理由和目申请会诊记录：简要病情及诊疗情况、申请会诊理由和目的。（的。（*三要素三要素+诊疗情况诊疗情况+理由理由+目的）目的）会诊意见记录：常规会诊会诊意见记录：常规会诊24h24h内完成，急会诊内完成，急会诊10m10m内到内到场。包括会诊意见场。包括会诊意见(

27、*(*三要素三要素+分析分析+诊断诊断+处理处理)、会诊、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。执行情况。第三十三张，PPT共七十四页，创作于2022年6月术前小结术前小结经治医师完成经治医师完成内容内容简要病情简要病情(*(*三要素）：入院时情况及治疗经过等三要素）：入院时情况及治疗经过等术前诊断术前诊断手术指征手术指征拟施手术名称和方式拟施手术名称和方式拟施麻醉方式拟施麻醉方式注意事项注意事项手术者术前查看患者相关情况等手术

28、者术前查看患者相关情况等第三十四张，PPT共七十四页，创作于2022年6月术前讨论记录术前讨论记录病情较重或手术难度较大，上级医师主持，对拟实施手术病情较重或手术难度较大，上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。第

29、三十五张，PPT共七十四页，创作于2022年6月麻醉同意书的内容麻醉同意书的内容患者姓名、性别、年龄、病案号、科别患者姓名、性别、年龄、病案号、科别术前诊断、拟行手术方式术前诊断、拟行手术方式拟行麻醉方式拟行麻醉方式基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况情况患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期第三十六张，PPT共七十四页，创作于2022年6月麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录对拟施麻醉

30、进行风险评估。对拟施麻醉进行风险评估。内容内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史简要病史(*(*症状症状+体征体征)、与麻醉相关的辅助检查结果、拟、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。第三十七张，PPT共七十四页，创作于2022年6月麻醉记录麻醉记录麻醉经过及处理措施的记录。另页。麻醉经过及处理措施的记录。另页。内容：一般情况、术前特殊情况、麻醉

31、前用药、术前诊断、内容：一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。师签名等。第三十八张，PPT共七十四页，创作于2022年6月麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录对术后麻醉恢复情况进行访视。对术后麻醉恢复情况进行访视。内容内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、姓名、性别、年龄

32、、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱(*(*麻醉相关医嘱麻醉相关医嘱)、是否、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。签字并填写日期。第三十九张，PPT共七十四页，创作于2022年6月手术记录手术记录反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊记录。(24h(24h内、另页内、另页)书写者：术者书写者：术者oror一助一助(术者签名）术者签名）内容内容一般项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、

33、住院一般项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）病历号或病案号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法及助手姓名、麻醉方法手术经过手术经过术中出现的情况及处理等术中出现的情况及处理等(*(*含送检标本、出血量估计、含送检标本、出血量估计、并发症等并发症等)第四十张，PPT共七十四页，创作于2022年6月手术安全核查记录手术安全核查记录实施者：手术医师、麻醉医师和巡回护士共同实施实施者：手术医师、麻醉医师和巡回护士共同实施时机：麻醉实施前、手术开始前和病人离室前时机：麻醉实施前、手术开始前和病人离室前内容

34、：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等等，输血的病人的血型、用血量进行核手术使用物品清点等等，输血的病人的血型、用血量进行核对。三方核对、确认并签字。对。三方核对、确认并签字。第四十一张，PPT共七十四页，创作于2022年6月手术清点记录手术清点记录完成者：巡回护士。即时完成。另页。完成者：巡回护士。即时完成。另页。清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械

35、和敷料数量的清点核对、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。巡回护士和手术器械护士签名等。第四十二张，PPT共七十四页，创作于2022年6月术后首次病程记录术后首次病程记录完成者：参加手术的医师。即时。完成者：参加手术的医师。即时。内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。第四十三张，PPT共七十四页，创作于2022年6月死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录主持：科主任或副主任医师以上。主持：科

36、主任或副主任医师以上。1W1W内。内。内容：内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务具体讨论意见具体讨论意见(*(*含病史报告含病史报告)主持人小结意见主持人小结意见记录者签名等。记录者签名等。第四十四张，PPT共七十四页，创作于2022年6月病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。根据相应专科的护理特点书写。的客观记录。根据相应专科的护理特点书写。内容：姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、内容：姓名、科别、住院

37、病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。钟。其他护理记录要求。其他护理记录要求。第四十五张，PPT共七十四页，创作于2022年6月知情同意书的签署知情同意书的签署患者本人签名患者本人签名患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字(*(*授权

38、书授权书)为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第四十

39、六张，PPT共七十四页，创作于2022年6月手术同意书手术同意书完成者：经治医师完成者：经治医师(*(*经验不足者与上级共同经验不足者与上级共同)内容内容术前诊断、手术名称术前诊断、手术名称术中或术后可能出现的并发症、手术风险术中或术后可能出现的并发症、手术风险患者签署意见患者签署意见并签名并签名经治医师和术者经治医师和术者签名等。签名等。第四十七张，PPT共七十四页，创作于2022年6月输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书完成者：经治医师完成者：经治医师内容内容姓名、性别、年龄、科别、病案号姓名、性别、年龄、科别、病案号诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果诊断、输血指征、拟输血成份

40、、输血前有关检查结果输血风险及可能产生的不良后果输血风险及可能产生的不良后果患者签署意见并签名、医师签名并填写日期患者签署意见并签名、医师签名并填写日期第四十八张，PPT共七十四页，创作于2022年6月特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书签署范围签署范围有一定危险，可能产生不良后果的有一定危险，可能产生不良后果的由于患者体质特殊或者病情较重，可能产生不良后果由于患者体质特殊或者病情较重，可能产生不良后果临床试验性检查和治疗临床试验性检查和治疗对患者可能造成较大经济负担的对患者可能造成较大经济负担的完成者：经治医师完成者：经治医师内容内容特殊检查、特殊治疗项目名称、目的特殊检查、特殊

41、治疗项目名称、目的可能出现的并发症及风险可能出现的并发症及风险*要有“患方对以上内容明白和理解”字眼患者签名患者签名(*(*含同意的意见、其他签字情况含同意的意见、其他签字情况)、医师签名等。、医师签名等。第四十九张，PPT共七十四页，创作于2022年6月病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容：患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情内容：患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。

42、危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式三份，一份交患方保存，一份交医务科，另一份归病一式三份，一份交患方保存，一份交医务科，另一份归病历中保存。历中保存。第五十张，PPT共七十四页，创作于2022年6月*会诊讨论制度的执行与记录会诊讨论制度的执行与记录术前讨论术前讨论三级及以上手术手术三级及以上手术手术指征不十分明确指征不十分明确患有非本专业夹杂病患有非本专业夹杂病探查手术探查手术疑难病例疑难病例重危病例重危病例特殊病例特殊病例第五十一张，PPT共七十四页，创作于2022年6月医嘱单医嘱单姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码长期医嘱：起始日期和

43、时间、医嘱内容、停止日期和时间、长期医嘱：起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名医师签名、执行时间、执行护士签名临时医嘱：医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士临时医嘱：医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等签名等要求要求医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，时间具医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分钟体到分钟医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消取消”字样并字样并签名。签名。口头医嘱：一般情况无。因抢救急危患者需要下达口头医嘱口头

44、医嘱：一般情况无。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。记医嘱。第五十二张，PPT共七十四页，创作于2022年6月*医嘱单的其他问题医嘱单的其他问题按示范医嘱书写按示范医嘱书写贵重自费药品和卫生材料需患方同意并签名贵重自费药品和卫生材料需患方同意并签名医嘱与收费的一致性问题医嘱与收费的一致性问题第五十三张，PPT共七十四页，创作于2022年6月辅助检查报告单辅助检查报告单患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）检查项目检查项目检查结果检查结果报

45、告日期、报告日期、(*(*检查或检验时间检查或检验时间)报告人员签名或者印章等。报告人员签名或者印章等。第五十四张，PPT共七十四页，创作于2022年6月*辅助检查辅助检查结果结果住院住院4848小时有血尿常规小时有血尿常规有医嘱必有报告单有医嘱必有报告单重要辅助检查报告必备重要辅助检查报告必备输血前查乙肝两对半、丙肝抗体、转氨酶、梅毒抗体、输血前查乙肝两对半、丙肝抗体、转氨酶、梅毒抗体、HIVHIV抗抗体（急输血和患者拒绝且签名者例外）体（急输血和患者拒绝且签名者例外）粘贴整齐粘贴整齐医疗机构间重要检查结果互认问题医疗机构间重要检查结果互认问题第五十五张，PPT共七十四页，创作于2022年6

46、月*检查申请单的填写检查申请单的填写主诉症状主诉症状 体征体征 辅检辅检目的目的第五十六张，PPT共七十四页，创作于2022年6月打印病历内容及要求打印病历内容及要求按照本规定的内容录入并按照本规定的内容录入并及时打印及时打印，由相应医务人员手写签，由相应医务人员手写签名。名。统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。打印并签名的病历不得修改

47、。第五十七张，PPT共七十四页，创作于2022年6月立即完成立即完成立即完成立即完成麻醉麻醉麻醉麻醉记录记录记录记录术术术术后病程后病程后病程后病程记录记录记录记录和医嘱和医嘱和医嘱和医嘱抢抢抢抢救救救救记录记录记录记录（特殊情况（特殊情况（特殊情况（特殊情况6 6小小小小时时时时内内内内补记补记补记补记）危、急、重病例的各危、急、重病例的各危、急、重病例的各危、急、重病例的各项项项项医医医医疗疗疗疗活活活活动记录动记录动记录动记录（含会（含会（含会（含会诊记录诊记录诊记录诊记录）转转转转出出出出记录记录记录记录（紧紧紧紧急情况除外）急情况除外）急情况除外）急情况除外）手手手手术术术术安全核安

48、全核安全核安全核查记录查记录查记录查记录手手手手术术术术清点清点清点清点记录记录记录记录术术术术后首次病程后首次病程后首次病程后首次病程记录记录记录记录交班交班交班交班记录记录记录记录2h2h普通病人的普通病人的普通病人的普通病人的处处处处置置置置8h8h普通病人的首普通病人的首普通病人的首普通病人的首记记记记术术术术前前前前术术术术前上前上前上前上级级级级医医医医师查师查师查师查房房房房记录记录记录记录术术术术前小前小前小前小结结结结大型手大型手大型手大型手术术术术术术术术前前前前讨论记录讨论记录讨论记录讨论记录麻醉麻醉麻醉麻醉术术术术前前前前访视记录访视记录访视记录访视记录术术术术后后后后

49、连续连续连续连续三天病程三天病程三天病程三天病程记录记录记录记录麻醉麻醉麻醉麻醉术术术术后后后后访视记录访视记录访视记录访视记录病病历历完完成成的的时时限限a第五十八张，PPT共七十四页，创作于2022年6月病病历历完完成成的的时时限限b24h24h更改治更改治更改治更改治疗疗疗疗方案及重要医嘱方案及重要医嘱方案及重要医嘱方案及重要医嘱记录记录记录记录诊疗诊疗诊疗诊疗操作操作操作操作记录记录记录记录病情病情病情病情变变变变化化化化记录记录记录记录普通病人的入院普通病人的入院普通病人的入院普通病人的入院记录记录记录记录手手手手术记录术记录术记录术记录病例病例病例病例讨论记录讨论记录讨论记录讨论记

50、录接班接班接班接班记录记录记录记录各各各各项项项项特特特特检检检检和和和和检验结检验结检验结检验结果分析果分析果分析果分析记录记录记录记录死亡死亡死亡死亡记录记录记录记录或出院或出院或出院或出院记录记录记录记录转转转转入入入入记录记录记录记录、阶阶阶阶段小段小段小段小结结结结48h48h普通病人的会普通病人的会普通病人的会普通病人的会诊记录诊记录诊记录诊记录上上上上级级级级医医医医师查师查师查师查房房房房72h72h上上上上级级级级医医医医师查师查师查师查房房房房入院入院入院入院连续连续连续连续三天病程三天病程三天病程三天病程记录记录记录记录1 1周周周周三三三三级级级级医医医医师查师查师查师